食管癌是消化科常见的恶性肿瘤，病死率仅低于胃癌，我国是高发地区，男性多于女性，近年发病率逐渐增加。食管癌是发生在食管上皮组织的一种恶性肿瘤，根据其解剖位置可以分为上段、中段及下段。食管癌的治疗方法有化疗、放疗、手术切除等，其中根治性手术是标准的治疗方案，对于气管分叉以上的胸上段癌使用右胸三切口手术切除效果较好，但是对于气管分叉以下的胸中下段癌，采取左胸或者右胸手术均有争议。近年来随着微创手术的发展，微创McKeown手术应用逐渐增多，其是一种新型的经右胸-上腹-左颈入路的三切口手术方式，在胸腹腔镜指导下进行[1-5]。本研究旨在观察Mckeown手术与传统开胸手术治疗食管癌的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年1月—2018年12月我院收治的食管中上段癌患者90例，按随机数字表法分为观察组和对照组各45例。观察组男性28例，女性17例；年龄43～69岁，平均(56.4±7.2)岁；分化程度：低分化9例，中分化21例，高分化15例；TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期14例，Ⅲ期6例；肿瘤部位：上段有10例，中段有35例。对照组男性26例，女性19例；年龄45～71岁，平均(56.9±7.6)岁；分化程度：低分化11例，中分化22例，高分化12例；TNM分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期16例，Ⅲ期5例；肿瘤部位：上段12例，中段33例。2组性别、年龄、分化程度、TNM分期、肿瘤部位差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究经医院伦理委员会批准；患者均签署知情同意书。
1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①均行胃镜、组织活检确诊为食管癌；②辅助检查表明无肿瘤的明显外侵、无远处转移灶；③无严重的胸膜、肺部疾病；④患者均可耐受手术，无气管插管禁忌证。排除标准：①严重心肝肾等脏器功能障碍者；②其他部位恶性肿瘤者；③近期急性、慢性感染性疾病者；④凝血功能障碍者；⑤既往曾行手术治疗者；⑥其他手术禁忌证者。
1.3 手术方法 2组均完善术前检查，行全身麻醉。对照组采用开式经右胸三切口食管癌切除术，患者取左侧卧位，右第五肋间行一15～20 cm的切口，切断奇静脉弓，暴露上、中纵隔，清扫气管右侧的淋巴结和右侧喉返神经链的淋巴结，操作过程中避免损伤甲状腺下动脉分支，将食管游离主动脉弓到隆凸的水平，然后解剖左侧的喉返神经，清除其周围淋巴结和中纵隔的淋巴结，切除食管周围的脂肪组织，切断迷走神经的食管支，保留肺支及左侧的支气管动脉支，根据具体的情况结扎胸导管，胸腔内完全游离食管，于贲门的水平将食管离断，用纱带将食管暂时连接，操作完成后关闭胸部；患者改平卧位，上腹正中行一15 cm切口，游离胃部，清除贲门周围的淋巴结，将胃制成直径约4 cm管状之后在左颈部的胸锁乳突肌前缘行一5 cm的斜切口，游离颈段食管至颈吻合处，通过膈食管裂孔将胃提到颈部进行颈部食管胃器械吻合。观察组采用微创Mckeown手术。首先，在胸腔镜下清扫淋巴结并进行胸腔段的食管游离，患者取左侧卧位，腹侧倾斜度为30 °左右；在胸部行3个切口，确保肿瘤可以全部被切除，在食管的健侧处使用纵向切开法，切开游离后纵隔的胸膜，然后切除食管床的脂肪组织和食管旁淋巴结、肿瘤及隆凸下的淋巴结等，并且清扫喉返神经旁、肺门旁等部位的淋巴结。其次，游离颈部的食管，患者取仰卧位，在颈部的胸锁乳突肌前缘行一斜行切口，游离颈部食管，然后将胸部的食管拉出，离断食管和颈部的粘连组织，系牵引延长线。再次进行腹腔手术：取仰卧位，使用腹腔镜5孔法游离胃，游离并结扎胃左动脉，清扫胃部周围、贲门旁、胃左血管旁的淋巴结；牵拉出胸腔段的食管之后，制作管状胃和次全切除食管，进行缝线和牵引后扩大膈肌食管裂孔。最后进行颈部食管胃器械吻合。观察组与对照组吻合方法一致。
1.4 观察指标
1.4.1 手术指标比较 比较2组手术时间、总淋巴结清扫数目、术中出血量、24 h引流量、引流时间及住院时间。
1.4.2 术后疼痛情况比较 术后6 h、24 h、48 h、72 h使用视觉模拟评分表(Visual Analogue Scale，VAS)评价2组术后疼痛程度，分数越高表示疼痛越严重。
1.4.3 术后并发症比较 观察2组肺炎、肺不张、吻合口瘘、胸腔积液、喉返神经损伤、切口感染、乳糜胸等并发症的发生情况。
1.4.4 生活质量比较 随访观察6个月，比较复发率。使用食管癌量表QLICP-ES评价2组术后3个月和6个月的生命质量情况。量表中有60个项目，包括躯体功能、共性症状、社会功能、心理功能及不良反应等，分数越高说明生命质量越高。
1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较分别采用两独立样本的t检验和重复测量的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组手术情况比较 观察组手术时间、术中出血量、24 h引流量、引流时间、住院时间均短于或少于对照组，清扫淋巴结数目多于对照组(P<0.05)，见表1。
表1 2组手术情况比较
Table 1 Comparisons of surgical conditions between two groups
组别手术时间(min)术中出血量(mL)总淋巴结清扫数目(枚)24 h引流量(mL)引流时间(d)住院时间(d)观察组165.36±37.9590.36±5.2324.31±4.67342.41±28.5811.01±3.1613.21±3.26对照组186.74±45.38303.51±56.0515.64±3.62504.69±56.7314.76±5.6416.74±5.79t值2.42425.4009.84317.1373.8913.564P值0.0170.0000.0000.0000.0000.001
2.2 2组术后疼痛情况比较 随着术后时间的延长，患者疼痛评分逐渐下降，观察组术后6 h、24 h、36 h、72 h的VAS评分均显著低于对照组，其组间、时点间以及组间与时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.3 2组术后并发症比较 观察组肺炎、肺不张、胸腔积液等并发症发生率显著低于对照组，但胃排空障碍发生率高于对照组(P<0.05)，见表3。
表2 2组术后VAS评分比较
Table 2 Comparison of VAS scores between two groups 
分)
组别 术后6 h术后24 h术后36 h术后72 h观察组 3.15±0.442.16±0.221.44±0.331.05±0.24对照组 5.26±1.254.01±0.753.41±0.292.28±0.38组间 F=644.715 P=0.027时点间 F=319.336 P=0.005组间·时点间F=97.165 P=0.001
表3 2组术后并发症比较
Table 3 Comparisons of postoperative complications between two groups (n=45，例数,%)
组别肺炎肺不张吻合口瘘胸腔积液切口感染喉返神经损伤乳糜胸脓胸胃排空障碍心律失常观察组1(2.22)1(2.22)2(4.44)1(2.22)0(0.00)2(4.44)1(2.22)0(0.00)4(8.89)3(6.67)对照组6(13.33)6(13.33)2(4.44)6(13.33)2(4.44)3(6.67)2(4.44)1(2.22)0(0.00)2(4.44)χ2值3.8703.8700.0003.8702.0500.2100.3401.0104.1900.210P值0.0490.0491.0000.0490.1530.6460.5570.3150.0410.646
2.4 2组生命质量比较 观察组术后3个月、术后6个月QLICP-ES评分均显著高于对照组(P<0.05)，见表4。
随访6个月，未发生缺失患者，观察组无复发患者，对照组复发1例。
表4 2组QLICP-ES评分比较
Table 4 Comparison of QLICP-ES scores between two groups 分)
组别QLICP-ES评分术后3个月术后6个月观察组41.49±3.5253.95±3.48对照组34.28±3.4644.06±4.05t值9.79912.425P值0.0000.000
3 讨 论
手术治疗是食管癌患者的首选治疗方法，但是食管跨越颈、胸、腹部3个区域，与较多重要的器官毗邻，手术较复杂，根据食管癌的部位选择手术方式极为重要。胸中下段食管癌的手术方式目前争议较多，不仅要考虑安全方面，还要考虑将肿瘤完全切除并降低并发症发生率[6-8]。因此，本研究探讨Mckeown手术与传统开胸手术治疗食管癌的效果。
传统的颈胸腹三切口手术对机体创伤较大，患者术后并发症多，生活质量差。而且有研究表明其清扫淋巴结的数目有限，术后有复发的可能性[9-10]。微创McKeown术是一种微创手术，其在胸腔镜下进行操作，对淋巴结清扫更加彻底,对胸、胃的压力较小，并发症发生较少[11-12]。靳智勇等[13]研究表明，微创McKeown术对胸中下段癌的治疗效果较好，术中出血量较少，术后并发症较少。本研究观察组手术时间、术中出血量、24 h引流量、引流时间、住院时间均短于或少于对照组，清扫淋巴结数目多于对照组(P<0.05)。说明微创Mckeown术符合微创原则且安全有效，主要是因为微创McKeown术可避免传统手术切口大、撑开肋骨对胸腹壁的损伤较严重等缺点，因而术中出血量少，手术时间短，并且在胸腹腔镜下淋巴结清扫更加干净[14-16]。本研究观察组肺炎、肺不张、胸腔积液等并发症发生率显著低于对照组，但胃排空障碍发生率高于对照组(P<0.05)。说明微创McKeown术术后并发症少，可能是因为微创McKeown术创伤小，对组织损伤少，对呼吸系统创伤小，从而使并发症减少，与相关研究结果一致[17-18]。微创McKeown术引起胃排空障碍较多是因为在手术过程中右侧的纵隔胸膜被打开，胸腔需保持负压，胃部交感神经受相应刺激后活动性增强，平滑肌上的α、β受体与经胃壁释放的去甲肾上腺素及其他有抑制作用的物质相结合，副交感神经受抑制，乙酰胆碱释放功能下降，胃部肌电活动减少，故胃排空功能下降；同时胃部与食管的重建使其机械活动协调功能改变，管状胃结构导致胃蠕动功能障碍，胃动力下降，最终出现胃排空障碍[19-22]。
本研究观察组术后6 h、24 h、36 h、72 h的VAS评分均显著低于对照组(P<0.05)。说明微创Mckeown术对机体创伤小，患者耐受性好，术后的疼痛程度较低。本研究随访6个月，未发生缺失患者，观察组无复发患者，对照组复发1例。表明微创Mckeown术对淋巴结的清扫更彻底，有利于长期预后。观察组术后3个月、术后6个月QLICP-ES评分均显著高于对照组(P<0.05)。说明微创Mckeown术可有效改善患者的生命质量，与相关研究结果一致[20-21]。
综上所述，微创McKeown术相比于开式三切口手术对食管癌的治疗效果好，手术时间短，术中出血量少，清扫淋巴结数量多，术后并发症少，且术后疼痛轻，患者生命质量高，故在临床上可广泛使用。
[1] 傅剑华,谭子辉.食管癌外科治疗的现状与未来展望[J].中国肿瘤临床,2016,43(12):507-510.
[2] 左婷婷,郑荣寿,赫捷,等.中国食管癌发病状况与趋势分析[J].中华肿瘤杂志,2016,38(9):703-706.
[3] Mohos E,Nagy A,Szabados G,et al. Minimal invasive esophageal resection with anastomosis on the neck[McKeown]. Our experiences after 20 cases[J]. Magy Seb,2016,69(4):165-170.
[4] Ju WM,Shu GG,Xue Q,et al. Comparison of short-term outcomes and three yearsurvival between total minimally invasive McKeown and dual-incision esophagectomy[J]. Thoracic Cancer,2017,8(2):80-87.
[5] 李威,郑中锋,庄淮千.微创McKeown术治疗食管癌的临床效果、并发症观察及对其生命质量的影响[J].湖南师范大学学报：医学版,2017,14(6)：82-85.
[6] 刘宝兴,李印,秦建军,等.微创McKeown术与左胸径路食管切除术治疗胸中下段食管癌的比较[J].中华胸心血管外科杂志,2013,29(6)：342-345.
[7] 陈伟钢,王化勇,陈强.三切口食管癌根治术治疗中上段食道癌的效果分析[J].中华肿瘤防治杂志,2016,7(S2):119-120.
[8] 何丹,刘翼,吴振华,等.胸腹腔镜与传统开放手术治疗食管癌的围手术期疗效对比[J].中国癌症杂志,2016，26(11)：932-938.
[9] Nakanishi K,Daiko H,Kato F,et al. Efficacy of preserving the residual stomach in esophageal cancer patients with previous gastrectomy[J]. Gen Thorac Cardiovasc Surg,2019,67(5):470-478.
[10] Yang YS,Shang QX,Yuan Y,et al. Comparison of long-term quality of life in patients with esophageal cancer after Ivor-Lewis,Mckeown,Or Sweet Esophagectomy[J]. J Gastrointest Surg,2019,23(2):225-231.
[11] Mu JW,Gao SG,Xue Q,et al. Updated experiences with minimally invasive McKeown esophagectomy for esophageal cancer[J]. World J Gastroenterol,2015,21(45):12873-12881.
[12] Huang HT,Wang F,Shen L,et al. Comparison of thoracolaparoscopic esophagectomy with cervical anastomosis with McKeown esophagectomy for middle esophageal cancer[J]. World J Surg Oncol,2015,13(1):1-12.
[13] 靳智勇,马英,张满,等.胸中下段食管癌行微创McKeown术与左胸径路食管切除术的疗效对照[J/CD].世界最新医学信息文摘：电子版,2016,16(61):4-5.
[14] 丁清清,薛磊,周文颖,等.老年食管癌患者不同术式的选择和术后并发症比较[J].中华老年医学杂志,2019,38(3):292-295.
[15] Brown AM,Pucci MJ,Berger AC,et al. A standardized comparison of peri-operative complications after minimally invasive esophagectomy:Ivor-Lewis versus McKeown[J]. Surg Endosc,2017,32(1):204-211.
[16] Deng J,Su Q,Ren Z,et al. Comparison of short-term outcomes between minimally invasive McKeown esophagectomy and Ivor-Lewis esophagectomy for esophageal cancer[J]. Onco Targets Ther,2018,11:6057-6069.
[17] 梅闪闪,刘继先,吴昊,等.微创荷包钳法Ivor-Lewis术与McKeown术治疗中下段食管癌的近期疗效分析[J].重庆医科大学学报,2016,8(1):89-93.
[18] 李宗荣,李柏钧,卢昌超,等.单操作孔胸腔镜联合腹腔镜在McKeown食管癌根治术中的应用评估[J].第三军医大学学报,2017,39(18):1854-1858.
[19] 马荣,弓磊,尚晓滨,等.腔镜食管癌根治术与开放三切口食管癌根治术的疗效分析[J].中华消化外科杂志,2018,17(8):804-809.
[20] Sümpelmann AE,Sümpelmann R,Lorenz M,et al. Ultrasound assessment of gastric emptying after breakfast in healthy preschool children[J]. Pediatr Anesth,2017,27(8):816-820.
[21] Vijayvargiya P,Chedid V,Erwin P,et al. Efficacy of promotility agents in improving gastric emptying and upper gastrointestinal symptoms:a systematic review and meta-analysis:1188[J]. Am J Gastroenterol,2018,113(4):677-678.
[22] Nobel TB,Molena D. From standardization to personalized medicine: moving beyond cookie-cutter treatment of esophageal cancer[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2018,156(4):1736-1738.