膀胱破裂是泌尿系统损伤中较为常见的一种类型，最常见原因是在膀胱充盈状态下受到外力冲击[1]。以往膀胱破裂手术治疗以开放手术为主，尤其是腹膜内型的膀胱破裂，需要探查腹腔内脏器是否同时损伤。随着微创手术理念发展以及腹腔镜技术不断提高，腹腔镜手术越来越多地应用在器官损伤修补中，国内外诸多学者也尝试并报道了腹腔镜下膀胱破裂修补，取得了良好的效果[2-3]。但腹腔镜手术也有一定缺陷，单一腹腔镜下，经腹腔入路进行手术，只能观察膀胱前侧面，无法全方位检查膀胱，存在一定盲区，有术中遗漏破裂口的风险，造成一定的医疗安全隐患。所以，尝试在腹腔镜基础上，术中加入经尿道膀胱镜辅助，以全方位观察膀胱内情况。本研究探讨膀胱镜与腹腔镜联合用于膀胱破裂修补的效果，旨在为该类损伤处理提供一种更加安全可靠的治疗方式。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年8月—2019年4月在我院泌尿外科行手术治疗的膀胱破裂患者19例，男性17例，女性2例；年龄24～63岁，平均(47.0±11.6)岁；体重指数18～31.8，平均23.2±3.1；膀胱充盈下跌倒15例，撞击伤4例；腹膜内型破裂17例，腹膜外型破裂1例，混合型破裂1例。
1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：①经膀胱造影证实为膀胱破裂；②自愿接受腹腔镜手术患者。排除标准：①严重心肺疾病不适合行腹腔镜手术患者；②严重盆腔损伤或下肢损伤等不能采取截石位患者；③其他脏器损伤不适宜行腹腔镜手术患者。
1.3 手术方法 患者均采用全身麻醉，头低脚高截石位，经脐穿刺制备气腹腔，于脐下方3 cm两侧腹直肌外侧缘分别穿刺置入10 mm套管，置入目镜观察腹腔内情况，明确腹腔内脏器是否有损伤，是否有不凝血等。同时经尿道置入膀胱镜，直视观察膀胱内情况，找到破裂口，观察破裂口大小、位置、数目，通过膀胱镜光源给腹腔镜起到指示作用。腹腔镜下打开盆底腹膜，在膀胱镜光源指示下，找到破裂口，充分游离盆底腹膜，游离破口周围膀胱壁，使用2-0可吸收线连续缝合关闭破裂口。膀胱镜全程监测修补情况，并确认有无遗漏破口。缝合完毕通过膀胱镜进行注水试验，检查无误，撤出所有器械，缝合穿刺口，留置三腔尿管，手术结束。
1.4 术后处理 术后进行心电监测、记录出入量。6 h后进水，12 h后进流食，保持尿管通畅，术后7 d拔除尿管。
1.5 观察指标 记录手术时间、手术出血量、术后是否出现漏尿、术后疼痛评分、住院时间。
2 结 果
患者均顺利完成手术。手术时间47～134 min，平均(71.6±19.0) min；出血量10～150 mL，平均(38.9±22.6) mL；术后7 d拔除尿管，患者均恢复良好，均未出现漏尿；术后4 h疼痛评分2～4分，平均(2.6±0.5)分；住院时间3～5 d，平均(3.9±0.8) d。
术后3个月随访，患者均切口愈合良好，无排尿困难，复查CT提示膀胱形态良好，无尿外渗、尿瘘形成，未见膀胱内结石形成。
3 讨 论
膀胱为腹膜外空腔脏器，膀胱壁为平滑肌组织及移行细胞组成的黏膜，故膀胱壁延展性及伸缩性较大，空虚时位于盆底深处，受骨盆及周围肌肉组织保护，出现损伤概率较小[4]，当膀胱充盈后体积增大，由盆腔内突入腹前壁下，同时膀胱壁拉伸变薄，张力增高，一旦受到外力作用容易出现破裂。膀胱破裂分为腹膜内型、腹膜外型及混合型，以腹膜内型最为常见[5]。目前，通过膀胱内注入造影剂后CT检查是诊断膀胱破裂最常用及有效的方法[6]。通常情况下，膀胱破裂患者均以急诊形式收入院，并接受急诊手术治疗，目的为止住出血、缝合破裂口。膀胱破裂常见的形成因素，如醉酒后跌到、车祸伤、医源性损伤、刀刺伤等，均有可能同时损伤腹腔内脏器，同时膀胱破裂瞬间的冲击力也有可能对毗邻脏器造成损伤，故术中要求探查腹部脏器是否同时损伤。膀胱破裂早期均以开放手术为主[7]，虽然能够有效达到治疗目的，但术中往往需要自脐下至耻骨上切口，个别患者甚至需要从剑突下至耻骨上切口，切口15～40 cm，患者损伤极大，手术时间长，腹腔在空气中暴露时间长，易导致术后感染，术后切口疼痛等原因导致患者术后恢复慢，形成腹壁疝等并发症发生率较高[8]。随着腹腔镜技术的飞速发展及各级医疗中心腹腔镜手术保障措施的完善，腹腔镜逐渐应用于膀胱破裂修补。国内外诸多学者对此进行了一些研究，基本集中在腹膜内型膀胱破裂，因为腹膜内型膀胱破裂90%以上为膀胱底处破裂，破裂口正对腹腔镜入路，无论发现破裂口还是缝合，均较为容易。研究表明，腹腔镜膀胱破裂修补取得了良好的治疗效果，安全性好，创伤小，恢复快[2，9]。单孔腹腔镜的开展为膀胱破裂修补提供了更加微创的手术方案，经脐3 cm左右的单个套管装置即可以完成手术，进一步减轻了患者的体表损伤。
腹腔镜膀胱破裂修补也存在一些缺陷，如混合型膀胱破裂，术中极可能出现只发现修补了腹膜内型破裂口，而遗漏了腹膜外型破裂口，从而影响治疗效果，甚至造成医疗安全不良事件。对于单纯腹膜外型膀胱破裂，从腹腔入路观察难以发现破裂口位置、数目等，反而增加了手术难度[10]。基于上述存在的问题，设想经尿道置入膀胱镜辅助观察，依靠膀胱镜几乎无观察死角的特点，可以从膀胱内精确发现、定位所有破裂口。膀胱镜的光源也可以作为指示光，为腹腔镜指示破裂口位置，从而解决了腹膜外型膀胱破裂腹腔镜无法精确定位破裂口的问题。对于医源性膀胱破裂，除膀胱外，还应注意输尿管是否损伤[11-12]，较为简单实用的方法为观察输尿管开口蠕动及喷尿是否正常。而膀胱镜辅助观察则可以很好地完成这个任务。如同时需要行输尿管置管，通过膀胱镜可以顺利完成操作，有效节约手术时间。术中患者体位采用头低脚高截石位，因为腹腔镜穿刺套管位置在脐附近，位置较高，故该体位可以兼顾腹腔镜及膀胱镜的体位要求，两者不冲突。随着腹腔镜技术高速发展，腹腔镜下缝合技术已经较为成熟，可以完成绝大部分缝合任务[13]，而且利用腹腔镜下放大作用，缝合精细度可以得到进一步提高，缝合效果确切。应用2-0带倒刺线缝合膀胱，避免了缝线松弛的问题，缝合更加严密，缝合效果更好。国外有学者利用腹腔镜完成罕见的胎儿特发性膀胱破裂的修补手术[14]，取得了满意的治疗效果。
本研究也存在一些不足。膀胱破裂后，经尿道膀胱镜检查时灌注的冲洗液会溢出膀胱，流向腹腔内或膀胱周围间隙，造成组织水肿，电刀或超声刀切割效率变差，组织层次不清晰，导致手术操作困难。实际操作中，首先应用腹腔镜尽可能游离盆底腹膜后，再行膀胱镜检查，以尽可能减轻组织水肿，避免造成操作困难。在手术适应证上，对于骨盆骨折或下肢损伤的患者，选择要慎重，因为患者摆截石位时如处理不当，会造成二次损伤，骨盆骨折造成的严重失血是致命的[15]。下肢损伤如胫骨骨折、股骨骨折等也是截石位的禁忌，故在术前充分评估是完全必要的。本研究有2例伴随骨盆骨折患者，经过充分术前评估，患者盆腔无血肿、无严重骨盆错位等，故将其纳入了研究对象，但术中尽量注意避免过大幅度地移动下肢，1例患者采取了轻微低截石位，1例患者未采取截石位，而采取双下肢分开、双膝弯曲的“蛙式位”，同样达到了体位要求，顺利完成了手术，术后并未出现骨盆损伤相关并发症。
综上所述，经尿道膀胱镜辅助腹腔镜膀胱破裂修补术临床治疗效果肯定，通过腹腔镜、膀胱镜双镜联合的方式，在保证微创前提下进一步提升了治疗的可靠性及安全性，提高了膀胱破裂微创手术治疗的水平，值得临床推广。
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