随着介入治疗技术的发展，下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)的介入治疗也得到长足发展[1-3]。无论是单纯的导管接触溶栓(catheter-directed thrombosis，CDT)，还是血栓抽吸术后残留血栓再经CDT治疗，已成为介入治疗下肢DVT的主要治疗手段之一[4-7]。随之而来的是下肢DVT行CDT治疗过程中出现的一系列问题给临床治疗带来程度不等的影响，本研究回顾性总结我院276例下肢DVT患者的临床资料，并对其CDT治疗中的问题进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析我院血管外科2014年12—2018年12月下肢DVT行CDT治疗的患者276例，男性172例，女性104例，年龄16～71岁，平均(42.7±8.8)岁。下肢骨折术后患者196例，其他术后患者56例，无外伤、无手术患者24例。小腿深静脉血栓+腘静脉血栓+股浅静脉血栓患者164例，小腿深静脉血栓+腘静脉血栓+股浅静脉血栓+髂静脉血栓112例。总结2014年12月—2016年12月124例患者(A组)在治疗操作过程出现的问题，制定标准化操作。2017年1月—2018年12月152例患者(B组)实施标准化操作。
1.2 方法 介入室常规准备，腹股沟区消毒铺单，股静脉穿刺成功后置入下腔静脉滤器(预防CDT中或血栓抽吸术中血栓脱落发生致死性肺栓塞)，超声引导腘静脉穿刺或胫后静脉切开置入溶栓导管，术中应用尿激酶20万U，10 min推注，术毕包扎固定血管鞘及溶栓导管，肝素盐水封管，返回病房。患者返回病房后，主管护士根据医生医嘱配制微泵溶栓药与血管鞘抗凝药(预防溶栓导管与血管鞘间隙血栓形成)，常用溶栓剂量尿激酶40万U～120万U/d，10万U尿激酶溶入0.9%氯化钠50 mL，8～24 mL/h，微泵连接溶栓导管注入；血管鞘抗凝剂量肝素钠3 125 U溶入0.9%氯化钠50 mL，2～6 mL/h，微泵连接血管鞘三通注入，每4～8 h复查血凝分析，根据凝血指标及时调整微泵溶栓药与血管鞘抗凝药用量。溶栓治疗3～5 d，低分子肝素钠4 250 U 皮下注射每12 h 1次抗凝治疗。总结治疗过程出现的问题，针对每类问题进行具体分析。根据问题的发生率，找出最常见的问题；根据并发症问题的严重程度，找出最严重的并发症问题；根据错误操作问题导致治疗后果的程度，找出最严重的错误操作问题；根据不同问题发生的原因，制定标准化操作。比较2组出现操作问题及治疗过程中并发症的发生率。
1.3 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 CDT常见的问题 表现为溶栓导管移位，A组124例中有21例(16.94%)，B组152例中有3例(3.29%)。
2.2 CDT较重的并发症问题 表现为A组1例未及时发现头痛头晕等脑出血早期征象。
2.3 CDT较重的错误操作问题 表现为A组1例溶栓导管、抗凝微泵、血管鞘三通、尿激酶微泵错误连接，直接导致血栓沿导管生长，延长溶栓时间，见图1A～C。
2.4 2组CDT出现操作问题总发生率比较 A组操作问题发生率32.26%(40/124)显著高于B组问题发生率5.26%(8/152)，差异有统计学意义(χ2=23.970，P<0.05)，其中溶栓导管移位A组21例(16.94%)、B组5例(3.29%)，血管鞘尾端渗液A组18例(14.52%)、B组3例(1.97%)，溶栓装置错误连接A组1例(0.81%)。B组未发生明显的出血并发症，其并发症发生率0.00%(0/152)显著低于A组并发症发生率8.06%(10/124)，差异有统计学意义(χ2=12.721，P<0.05)，A组出现的并发症有皮肤出血点3例(2.42%)，牙龈出血、肉眼血尿、黑便及鲜血便各2例(1.61%)，头痛头晕等脑出血早期表现1例(0.81%)。
图1 错误连接对CDT的影响
A.CDT前造影,左股静脉内充盈缺损(血栓)，造影剂呈“细线”状迂曲通过；B.CDT后48 h造影，发现尿激酶管、肝素钠管与溶栓导管的错误连接，造影显示血栓延溶栓导管蔓延，造影剂大部分通过大隐静脉回流；C.CDT后120 h造影，恢复正确连接后继续治疗，120 h后静脉数字造影再次复查显示左股静脉血流通畅，血栓大部分溶解
Figure 1 The impact of the wrong connection on the CDT
3 讨 论
血管外科在我国各大三甲医院建立的历史并不长，但其发展迅猛之势鲜有其他外科能及，我院的血管外科就是在这种大背景下组建的，由于是新兴学科，各方面的建设相对不足，许多细节正在完善中[8-11]。CDT是治疗下肢DVT治疗最常用的方法，CDT出现的问题也代表了血管外科发展与完善的细节问题，原因也是多方面的，有属于护理人员方面的，有属于主管医生方面的，有属于护理人员与主管医生方面均存在问题的，也有属于伴随整个学科发展需要从职能管理与制度的构建等方面存在问题的。属于护理人员方面存在问题的：新组建的护理人员对血管外科疾病诊断治疗过程不了解，不熟悉，尤其对CDT患者的护理甚至是一个空白，本研究A组1例将溶栓导管、抗凝微泵、血管鞘三通、尿激酶微泵错误连接就属于此类情况，虽然属于少数，发生率很低，但后果很严重，使治疗存在巨大隐患与风险。属于主管医生方面存在问题的：首先，血管鞘是置入溶栓导管的必经装置，在下肢DVT行CDT治疗前，为了有效降低血栓负荷，有的需要用大腔导管先行血栓抽吸，再行CDT治疗，大腔导管反复通过相应的血管鞘尾端造成的摩擦损伤，不同程度地破坏了血管鞘尾端防出血装置，故不同程度地降低了血管鞘防出血的功能。能通过大腔导管的血管鞘通常选用直径为10 F的，当大导管抽吸血栓后，剩余或残留血栓需要再行CDT治疗，而溶栓导管的直径通常是4～5 F的，远小于血管鞘10 F，故增加了直径小的溶栓导管通过已经降低了防出血功能的、直径大的血管鞘会出现“血管鞘渗液”的概率；其次，血管鞘三通管连接的是抗凝微泵，缓慢泵点抗凝液，由于血管鞘尾端防出血功能已经降低，故也可通过血管鞘尾端有部分抗凝液渗漏，这也是血管鞘渗液为颜色较浅的血水原因；再次，溶栓导管中间是金属丝内芯，强度大，在与血管鞘及腹股沟区黏贴固定中存在一定角度，降低了顺应性，可能导致血管鞘尾端渗液；最后，溶栓导管体外部分的固定需要袢成若干圈再固定，袢圈的直径越小，泵入的溶栓药阻力越大，这可能也是影响血管鞘尾端渗液的原因之一。属于护理人员与主管医生方面均存在问题的：对于“溶栓导管位置移位”这种问题，从表象看是由于护士在辅助患者翻身护理过程中造成的，但实际是由于主管医生溶栓导管的固定方法存在缺陷占主要因素造成的。属于伴随整个学科发展需要从职能管理与制度的构建等方面存在问题的：血栓溶栓的治疗伴随着最大的并发症就是引起的出血，虽然常规在溶栓治疗过程中对凝血指标进行监测，但总有少部分患者，在凝血指标均在有效范围监控内发生比较轻微的出血，包括牙龈出血、全身皮肤出现出血点或淤斑、肉眼血尿、黑便及鲜血便等出血征象，比较严重的如头痛头晕等脑出血早期征象。这就要求主管医师及护士勤查房、多观察，及时发现问题，需要从学科职能管理与制度的构建等方面解决此类问题。
根据以上对置管后溶栓术中出现问题的原因分析，笔者实施了相应改进措施。对于溶栓导管移位的问题：首先，从技术层面将血管鞘尾端缝合固定于附近皮肤，保证血管鞘不会出现移位或脱出；其次，改进溶栓导管与肢体皮肤固定的黏贴方式，换用宽幅、黏力强的自粘绷带，将溶栓导管外露部分距血管鞘尾端约10 cm处与皮肤黏贴固定，形成拉拽缓冲区，再将剩余溶栓导管袢成大直径的多圈袢，上覆盖无菌纱布，继续用自黏绷带固定，这样就降低了护理人员为患者翻身所带来的溶栓导管移位的发生。对于血管鞘尾端渗液的改进措施：首先，在行大腔导管血栓抽吸术后，在溶栓导管置入前更换新的血管鞘；其次，在溶栓导管与血管鞘尾端下垫少量无菌纱布，使溶栓导管与血管鞘尾端接触部分尽量成一直线，增加溶栓导管顺应性；再次，通过增加溶栓导管体外部分固定成袢的直径，降低了溶栓药通过溶栓导管的阻力。对于降低溶栓引起出血等问题的发生，采取了以下措施：从制度上构建了医护互补的规章制度，明确了主管医生与主管护士均为第一责任人，加强对全科护理人员在病房的血管外科护理知识的培训及普及，同时分次、分批选派护理人员到血管外科的介入室及杂交手术室轮岗、轮转，对血管外科的治疗手段、治疗方法进行实地体验。此外，更重要的是血管外科医师应向培训的护士详细讲述抗凝、溶栓最大的并发症就是出血，掌握皮肤黏膜出血、消化道出血、脑出血等出血的早期临床症状与临床表现。经过以上这些改进举措，CDT出现的问题明显下降。每年均有新的临床医师及新的护士不断补充到我科，但由于各种原因没有及时培训，故仍存在少量问题的发生，故这也是B组152例仍然出现5例溶栓导管移位、3例血管鞘尾端渗液的原因。
总之，以血管外科医生为主导的下肢DVT行CDT治疗出现问题的解决，离不开护理人员密切的配合，需要互相了解、互相信任并构建合理的规章与制度进行标准化操作，这是临床疗效最有力的保障[12-15]。在血管外科以后的发展中，肯定还会出现新的问题，但无论是医生还是护士，均会面临这些问题，解决这些问题，从而提高临床治疗效果。
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