脊柱后凸会随着年龄的增长而逐渐加重，并增加椎间盘的负荷，加速椎间盘的退化[1]。复发性腰椎间盘突出症是目前临床治疗中的难题之一[2]。临床统计手术后的患者腰椎间盘复发率超过10%，且随年龄的增长呈现增加趋势[3]。引起该病症复发的危险因素有很多，如性别、年龄、体重、生活习惯和职业等。目前治疗复发性腰椎间盘突出症的主要手术方法有传统椎板开窗术、椎间孔腰椎间融合术、经皮椎间孔镜椎间盘切除术等，但哪种是对该病症的最佳治疗方案，一直争议不休[4]。但是使用经皮椎间孔镜椎间盘切除术治疗可以最大程度地提高治疗效果，且不破坏脊柱稳定性，故笔者就此手术的治疗效果和不良反应情况进行分析，旨在为临床治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年5月—2018年3月我院骨科收治的复发性腰椎间盘突出症合并腰椎后凸畸形患者64例，随机分为2组。对照组男性19例，女性13例；年龄25～67岁，平均(45.6±3.2)岁；发病时间3个月～6年3个月，平均(2.5±0.3)年。研究组男性20例，女性12例；年龄23～65岁，平均(45.3±2.3)岁；发病时间4个月～6年5个月，平均(2.6±0.2)年。2组年龄、性别、病程差异均无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。
本研究经医院伦理委员会批准；患者均签署知情同意书。
1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①满足复发性腰椎间盘突出症合并腰椎后凸畸形的临床诊断，初次手术为后路椎板间开窗髓核摘除术；②在入组前曾接受过至少3个月的保守治疗无效；③体检定位与影像学相符；④无常规手术禁忌证；⑤资料完整。
排除标准：①存在症状性腰椎滑脱，椎间不稳；②先天腰椎管狭窄症；③腰椎间盘突出多于2个节段；④责任椎间盘不明确，症状与影像学表现不符；⑤有腰椎骨折、腰椎结核、腰椎肿瘤史；⑥腰椎后纵韧带巨大骨化；⑦患有马尾综合征；⑧腰椎椎体后缘离断。
1.3 手术方法
1.3.1 对照组 采取传统椎板开窗术，实施腰硬联合麻醉，取俯卧位，将腹部垫高，缓慢架起腰桥，增大受损椎间隙。在受损腰椎棘突处正中切开作为手术操作口，在患侧行纵向切口，切口连接上一级棘突和下方棘突。拨开皮肤表层、皮下组织层及腰背筋膜，直至椎间盘突出位置水平显露。透视下验证受损椎间隙，开窗后咬除椎板上方边缘，增大显露面积，直至看到硬膜囊，显露神经根并分离神经根，使突出部位完全显露，摘除椎间盘中髓核，并逐步切除椎体内松质骨，在将截骨闭合之前完成脊髓前方椎体后壁切除，完成矫正，将神经根周围的致压组织切除，对硬膜囊松紧情况及神经根情况进行探查[4]。清洗手术切口，确认无误后置入引流装置，缝合切口，手术结束。
1.3.2 研究组 采取经皮椎间孔镜椎间盘切除术，进行局部麻醉，取俯卧位，将腹部垫高，缓慢架起腰桥，增大受损椎间隙，使用帕瑞昔布进行术前麻醉，静脉注射40 mg。通过透视下验证受损椎间隙，作标记。在椎间盘水平线上2～3 cm和脊柱后侧中线旁10～12 cm处进针，在进针点用1%的利多卡因行局部浸润麻醉，穿刺位置与躯体矢状面的角度保持在15 °左右，在切口侧后肌群逐渐刺进受损椎间隙纤维环，在透视中确定穿刺针位置，使其正好处于椎间隙同侧关节突关节外缘突出处，此处为18号穿刺针。往椎间盘中心处注入亚甲蓝造影剂和碘海醇混合剂1～2 mL，此处为22号穿刺针，后对椎间盘进行造影。进行疼痛测试，引发腰痛、腿部疼痛、放射痛，以便于在术中进一步诊断[5]。将表皮切开8 mm左右的切口，将导丝插入到穿刺针中，按照从细到粗的顺序插入套管，将套管插入到纤维环2～3 mm处，放入椎间孔镜，用生理盐水冲洗。观察椎间盘染色情况，髓核组织退变部位染为蓝色，而正常部位不会着色。将病变髓核摘除，缓慢置入环钻，磨除关节突尖部位及腹侧部位的骨松质，完成矫正，检查神经根，将神经根周围被染色组织完整切除[6]。冲洗剩余髓核，止血，将纤维环封闭后取出，置入套管，包扎，手术结束。
1.4 观察指标 于术后1周评估治疗效果：治愈为腰椎功能恢复正常，显效为腰椎功能得到明显改善，有效为腰椎功能有所改善，无效为腰椎功能无改善，治疗有效为治愈、显效、有效的总和。记录手术情况：手术时间，术中出血量，术后卧床时间。通过视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)判断疼痛情况和Oswestry功能指数(Oswestry Dability Index，ODI)判断功能障碍情况[7]。记录术后并发症情况。用免疫透射比测定术前1 d及术后1周血清超敏C反应蛋白(high sensitive C-reactive protein,hs-CRP)含量，用酶联免疫吸附法测定肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)和白细胞介素6(interleukin-6,IL-6)因子。
1.5 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用两独立样本的t检验、配对t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组治疗效果比较 研究组治疗效果和总有效率均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2 2组手术情况比较 研究组手术时间明显长于对照组，术中出血量明显小于对照组，术后卧床时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表1 2组治疗效果比较
Table 1 Comparison of therapeutic effects
between two groups (n=32，例数)
组别治愈显效有效无效总有效(例数,%)对照组6135824(75.0)研究组11164131(96.9)U/χ2值2.3514.655P值0.0190.031
表2 2组手术情况比较
Table 2 Comparisons of surgical conditions
between two groups
组别手术时间(min)术中出血量(mL)卧床时间(d)对照组53.32±4.53116.31±2.538.32±1.25研究组87.54±12.2136.24±2.512.62±0.41t值14.863127.09024.510P值0.0000.0000.000
2.3 2组治疗前后VAS评分和ODI评分比较 治疗前2组VAS评分和ODI评分差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组VAS评分和ODI评分均较治疗前明显降低，研究组VAS评分和ODI评分均较对照组更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组治疗前后VAS评分和ODI评分比较
Table 3 Comparisons of VAS and ODI scores before
and after treatment between two groups 
分)
组别VAS评分治疗前治疗后ODI评分治疗前治疗后对照组8.41±1.625.14±2.17∗80.12±17.1445.62±11.15∗研究组8.33±1.563.15±1.12∗81.33±17.3529.35±5.26∗t值0.2014.6090.2807.465P值0.7780.0000.7810.000
*P值<0.05与治疗前比较(配对t检验)
2.4 2组并发症发生率比较 研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 2组并发症发生率比较
Table 4 Comparisons of complications between two groups (n=32，例数，%)
组别感染椎间血管从损伤硬膜囊撕裂日光烧灼综合征椎间盘突出症残存减压不完全合计对照组2(6.2)1(3.1)1(3.1)6(18.8)3(9.4)13(40.6)研究组0(0.0)1(3.1)1(3.1)1(3.1) 0(0.0)3(9.4)χ2值8.333P值0.004
2.5 2组治疗前后hs-CRP、TNF-α与IL-6水平比较 治疗前2组hs-CRP、TNF-α和IL-6水平差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组hs-CRP、TNF-α和IL-6水平均较治疗前降低，研究组hs-CRP、TNF-α和IL-6水平均较对照组更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。
表5 2组治疗前后hs-CRP、TNF-α和IL-6水平比较
Table 5 Comparisons of hs-CRP,TNF-α and IL-6 levels before and after treatment between two groups
组别hs-CRP(mg/L)治疗前治疗后TNF-α(μg/L)治疗前治疗后IL-6(ng/L)治疗前治疗后对照组13.22±2.838.56±2.13∗23.12±5.7414.32±3.25∗22.45±5.4312.52±3.43∗研究组13.45±2.635.13±1.42∗22.94±5.5210.25±2.63∗22.54±5.2510.24±3.26∗t值0.2967.6210.1435.6250.0762.726P值0.7680.0000.8870.0000.9400.008
*P值<0.05与治疗前比较(配对t检验)
3 讨 论
高龄腰椎间盘突出合并脊柱后凸畸形在临床上常见，年龄越大，其发生率越高[5]，其特点是伴随椎间盘突出的症状出现持续性腰痛不能缓解；引起原因是腰椎骨关节或腰椎间盘的退变[6]。如果椎间盘退变造成髓核突出，突出较大或位置特殊，则会导致神经受压[7]，表现出其支配区域的下肢放射疼痛等症状[8]。
经皮椎间孔镜在局部麻醉下手术，降低了硬膜囊和神经根损伤的概率[9]，且对腰椎的稳定性无明显影响[10]。术中无须分离牵拉神经根和硬膜囊，对椎管内的神经组织无明显干扰，脊柱内无明显出血和粘连[11]，具有创伤小、术后卧床时间短、手术费用低等优点，出院后可尽快返回工作岗位，确保高质量的生活[12]。按照阶梯治疗的原则，治疗腰椎间盘突出症，如果治疗效果不理想，亦可选择开放手术[13]。
与传统开窗手术比较，经皮椎间孔镜对合并后凸畸形的复发腰椎间盘突出症患者具有更加重要的意义[14]，其脊柱后柱的弓弦样作用减弱，而传统开放手术需要切开椎旁肌、椎板间开窗，进一步破坏了脊柱后柱的弓弦样结构，导致腰椎后凸畸形加重，残留腰疼发生。应用经皮椎间孔镜技术则能避免这种情况发生[15]。经皮椎间孔镜手术治疗创伤小，患者恢复快，尤其对于复发性椎间盘突出患者来说，经后路椎板间开窗必然要经过初次手术瘢痕，面对瘢痕出血及神经根粘连的问题，可由周围正常未粘连组织进入，但这种处理方式使复发性椎间盘突出的后路手术存在更大的创伤，更容易留下腰椎不稳的隐患。
本研究研究组术中出血量和术后卧床时间明显小于或短于对照组，但手术时间明显长于对照组，VAS评分和ODI评分均明显低于对照组，椎间盘突出症残存减压不完全、感染及日光烧灼综合征发生明显低于对照组，治疗后研究组体内hs-CRP、TNF-α与IL-6水平均明显低于对照组(P<0.05)。说明经皮椎间孔镜手术创伤小，感染发生率低，可有效改善机体炎症，降低炎性因子水平，且可最大程度减少术后粘连情况的发生，降低对神经的损伤程度。
综上所述，在针对复发性腰椎间盘突出症合并腰椎后凸畸形的治疗过程中，经皮椎间孔镜椎间盘切除术治疗效果理想，损伤小，可有效改善炎症因子水平，促进患者快速康复，值得在临床上进一步推广应用。
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