剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是一种罕见的妊娠囊种植在剖宫产切口瘢痕的异位妊娠[1]。据文献报道CSP发病率为所有剖宫产分娩的1/1 008～1/2 500之间，有72%发生在2次以上剖宫产分娩的女性[2]。随着近年来剖宫产率的不断增加， CSP发生率也呈现上升趋势[3]。CSP早期诊断困难，初诊误诊率高，处理不及时或不恰当中止妊娠时极易出现子宫破裂、难以控制的大出血和子宫穿孔，甚至危及孕者生命，成为困扰临床妇产科医生的难题[4]。目前已有许多种类方法和技术应用于临床CSP的治疗，包括刮宫术、甲氨喋呤药物、子宫动脉栓塞(uterineartery embolization，UAE)、高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)、宫腹腔镜手术等，但其治疗效果和安全性尚存在差别，缺少公认的标准化的CSP治疗指南[2]。因此，妇产科医生迫切需要寻求更好的治疗方法和策略。近年来，HIFU(一种非侵入性技术)在医学领域的应用日渐成熟，已广泛用于妇产科治疗子宫腺肌症、子宫肌瘤、瘢痕妊娠及胎盘植入等，并获得了较为满意的治疗效果[5-6]。本研究选择CSP Ⅱ型者作为研究对象，采用HIFU预处理再行宫腹腔镜切除妊娠病灶，评估其疗效及安全性，旨在为CSP Ⅱ型者提供理想的治疗方法和策略。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月—2018年6月在河北省保定市妇幼保健院诊治142例的CSP Ⅱ型者的临床资料，其中剖宫产1次109例， 2次30例， 3次3例。均由超声或磁共振成像确诊。年龄21～46岁，平均(28.1±6.0)岁；停经时间(38.1±14.8) d；孕囊大小(29.7±12.5) mm；瘢痕肌层厚度(4.9±3.7) mm；血人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin,β-HCG)(1 077～154 167 U/L)。依据术前处理方式不同分为HIFU组(n=96例)和UAE组(n=46例)，预处理后均行宫腹腔镜切除妊娠病灶手术。2组年龄、孕龄、既往剖宫产次数、妊娠囊大小、血β-HCG水平等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①子宫下段剖宫产史；②停经史(10周内)、血β-HCG阳性；③超声和(或)磁共振成像确诊为CSPⅡ型，妊娠囊直径5.0 cm以下；④自愿选择HIFU或UAE治疗。排除标准：①CSPⅢ型者；②阴道炎或活动性出血者；②严重凝血功能障碍、内外科疾病等、麻醉禁忌无法施术者；③声通道不畅者；④六氟化硫或相关药物过敏以及哺乳期者；⑤不配合者。
1.3 治疗方法
1.3.1 HIFU治疗方法 ①治疗前2 d无渣流食，术前8 h禁食水，留置尿管，常规处理腹部会阴部皮肤，脱脂脱气；采用JC 200D型高强度聚集超声治疗系统(重庆海扶医疗科技股份有限公司产品)，安放适型隔离膜封水装置、体位护垫罩，俯卧位，充盈膀胱(无尿时或注入约300 mL生理盐水)，下腹浸于脱气水中，治疗区于安全声通道，六氟化硫微泡(59 mg+5 mL生理盐水)1 mL静脉注射，造影10 min后开始治疗，功率300～400 W，声窗定位球避开肠管及膀胱，准确定位后以孕囊种植处为中心分为6个治疗层面，层间距 3～5 mm。每层面按点-线-面照射，以监控仪上照射区域灰度增加为标准。治疗结束后4 ℃冰盐水冲洗膀胱2～3次。
1.3.2 UAE治疗方法 建立静脉液路，右侧腹股沟区消毒、局部麻醉、穿刺，X线造影，5 F动脉导管置入股动脉至髂内动脉、子宫动脉，注入栓塞剂(520～700 μm的明胶海绵颗粒)，至子宫动脉不显影。
CSPⅡ型者分别经历上述2种不同方法预处理后24～48 h，行腹腔镜监测下宫腔镜切除妊娠病灶，如出血多给予宫缩剂、电凝、缝合创面止血。
1.4 治疗标准 出血量少于400 mL(测量法)，无中转开腹，术后血β-HCG如期下降，超声宫腔无妊娠物残留为有效，反之为无效。
1.5 观察指标 术中出血量、治疗有效率、住院时间及费用、术后血β-HCG下降率和远近期并发症等。
1.6 复查随访 术后每周检测血β-HCG，2周复查超声。
1.7 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件处理数据。计量资料比较采用两独立样本的t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组临床观察指标比较 2组术中出血量、血β-HCG 恢复至正常水平时间、治疗有效率差异均无统计学意义(P>0.05)；而HIFU组住院时间和费用均低于UAE组(P<0.05)。见表1。
治疗无效15例(HIFU 8例，UAE 7例)，其中出血9例，血β-HCG未如期恢复正常4例，宫腔残留2例。2组均无子宫切除者。
表1 2组临床观察指标比较
Table 1 Comparison of the evaluated clinical indexes between two groups
组别例数术中出血量(mL)血β-HCG恢复正常时间(d)住院时间(d)治疗费用(元)治疗有效(例数,%)HIF组9684.8±16.128.5±7.17.2±2.59 012.8±215.688(88.5)UAE组4679.2±15.930.6±6.48.7±3.112 648.4±757.339(84.8)t/χ2值1.9471.7013.09043.6350.916P值0.0540.0910.0020.0000.338
2.2 2组近期并发症及随访比较 近期并发症：HIFU组发热2例，腹部皮下硬结1例，下腹声通道皮肤窦道1例；UAE组发热1例，穿刺侧下肢肌间血栓1例，肺栓塞1例。2组近期并发症差异无统计学意义(P>0.05)。术后随访：HIFU组5周月经恢复率高于UAE组(P<0.05)，术后4周血β-HCG恢复率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
治疗后3个月月经未恢复患者中宫腔粘连1例，早发卵巢功能不良2例。
表2 2组近期并发症及随访比较
Table 2 The comparison of recent complications
and follow-up between two groups (n=142，例数，%)
组别例数近期并发症发生术后5周月经恢复正常术后4周血β-HCG恢复正常HIFU组964(4.2)95(98.9)93(96.8)UAE组463(6.5)42(91.3)40(86.9)χ2值0.037 5.1933.618P值0.8470.0230.057
3 讨 论
随着剖宫产率的上升和瘢痕妊娠早期诊出率提高，CSP治疗方式的探讨也成为临床研究热点之一。2016年中华医学会妇产科学分会依据《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》将CSP分为Ⅰ～Ⅲ型，临床上根据不同类型CSP，选择药物、介入、宫腹腔镜及开腹手术等治疗方式[7]。以往研究报道HIFU治疗CSP结局差别较大，与其分型缺失统一标准有关[8]。本研究选择CSPⅡ型者作为研究对象，即妊娠囊部分附着于子宫瘢痕处，部分于宫腔内，妊娠囊与膀胱之间肌层厚度≤3 mm,其诊断标准依据阴道彩色超声或磁共振成像作出，严格按照分型标分别准纳入2组。
目前，UAE和HIFU被认为是治疗CSP较好的2种预处理方法。因UAE可以快速、有效阻断子宫动脉的血流，最初多用于产后出血、宫颈妊娠，后来用于治疗CSP，可以最大限度降低治疗过程中大出血的风险[9-10]。但不容忽视其严重的并发症，如卵巢功能受损、宫腔粘连、不可逆闭经、栓塞性疾病等[11]。HIFU是一种非侵入性、新兴的无创技术，在医学领域的应用日渐成熟，目前广泛用于治疗子宫腺肌症、子宫肌瘤、瘢痕妊娠及胎盘植入等[12-14]。HIFU利用体外低能量超声波聚焦于靶区组织并达到65～100 ℃的高温，阻断直径小于200 μm血管的血流，使靶组织瞬间凝固性坏死而达到治疗目的[15]，且靶区外组织无明显损伤。HIFU治疗CSP能有效地降低治疗过程中大出血风险[16]。然而，UAE和HIFU 2种方法的治疗效果和安全性存均在着差别。本研究对比了HIFU和UAE 2种方法治疗CSPⅡ型者的效果及安全性，结果显示接受HIFU治疗者临床费用低、住院时间短、床位周转率增加、经济负担减轻，明显优于接受UAE治疗者；HIFU治疗者术后月经恢复率明显高于UAE治疗者；2种治疗方法术中出血量、治疗有效率、血β-HCG恢复率和近期并发症差异均无统计学意义。相对于阻断全子宫血运的UAE技术，HIFU能在有效治疗的同时避免对内膜或卵巢产生不良影响[10]。有研究表明，选择HIFU预处理后再施手术可取得良好的效果，明显降低术中大出血、转开腹及切子宫的发生[17]。有关CSP治疗结局的影响因素分析，熊洁[18]报道HIFU治疗CSP妊娠囊大者，宫腔镜清宫术出血风险大，宫腔残留高，可能需要二次清宫。本研究妊娠囊直径<2.5 cm、肌层厚度>2.5 cm者58例，术中出血量均<60 mL。这些结果均提示，对CSPⅡ型者的治疗，尤其对于有再生育要求的妇女，应用HIFU术预处理方式是较为理想的治疗方法和策略，有助于为临床妇产科医生选择对CSPⅡ型者治疗方法和技术提供有实用价值的参考资料。
本研究HIFU组8例治疗失败分析：妊娠囊直径>3.0 cm者2例，瘢痕肌层<1.5 mm者2例，CSP包块型4例。表明妊娠病灶大、周边血流丰富、瘢痕肌层薄均影响HIFU能量沉积，需较高剂量才可达到预期目的。提示术前正确的分型是合理选择治疗的前提，临床医师不仅要依据超声检查结果进行决策，更应注意结合病史、临床表现，值得重视的是对于多次剖宫产史者，磁共振成像不失为重要参考[19]。临床上应依据具体情况选择个体化治疗，增加治疗安全性，减少近远期并发症。
本研究2组均出现发热、腹痛、下肢痛等近期并发症，均为非特异性表现，考虑为盆腔神经受刺激引起，无需特殊干预或对症治疗后多可自行好转。UAE后血栓性疾病、卵巢功能不良发生已越来越被重视。王利琼[20]研究表明UAE后CSP者黄体侧卵巢血流在短时间内(24 h内)减少,持续时间约2周，且UAE后的宫腔操作可能增加粘连机会。Keung等[21]研究也表明UAE后再次妊娠时早产、流产等发生率增加。因此，不推荐CSP作为有生育需求者一线治疗选择。
本研究HIFU组98.9%者术后5周内月经恢复正常。这表明HIFU在无创、有效治疗CSP的前提下减少UAE相关风险。本研究中3例闭经者年龄均在40岁以上，故术前预处理方式需慎重选择并充分告知。另外，UAE 对于设备、费用和操作医生的技术要求均较高，故UAE 在临床治疗的普及应用受到一定限制。由此可见，HIFU有望成为一种可供选择的CSPⅡ型术前预处理方式，但目前相关的研究仍需要大样本总结。
综上所述，HIFU和UAE预处理CSPⅡ型能达到相同的疗效，但HIFU住院费用和相关并发症少，可作为安全、有效、无创、可重复的治疗方法。随着研究的不断进展，准确CSP分型，筛选HIFU适应证，可为CSP治疗提供更多的机会。笔者认为CSP术前预处理方式的安全性选择需更加重视，不仅为了减少出血风险、保留子宫，更重要的是要将维持生殖功能和预防严重并发症也作为CSP治疗和管理的主要原则和目的。
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