卡压性周围神经病是指周围神经受到各种因素的压迫或牵拉而产生的急慢性神经损害[1]。最常见的上肢症状为腕部正中神经受到卡压所致的腕管综合征和肘部尺神经受到卡压所致的肘管综合征，多出现前臂、手部麻木无力等症状，严重者可进展至手部肌肉萎缩，生活不能自理。本研究旨在探讨应用高频超声诊断卡压性周围神经病的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年1月—2019年2月我院骨科收治的经临床查体和电生理检查诊断为上肢卡压性神经病的患者64例，分为患腕管综合征的正中神经组32例，男性8例，女性24例，年龄29～60岁，平均(44.31±7.93)岁；患肘管综合征的尺神经组32例，男性23例，女性9例，年龄25～58岁，平均(41.12±10.23)岁。另选取同期健康志愿者32例为对照组,男性16例，女性16例，年龄27～64岁，平均(42.53±9.14)岁。3组年龄差异无统计学意义。
1.2 研究方法 应用PHILIPS IU22超声诊断仪，选择5～12 MHz线阵探头，开启肌骨模式，调整增益至最佳。患者平卧位，充分暴露上肢，手指自然放松，探头沿神经走行由腕部至腋窝连续扫查。检查正中神经时，重点观察神经在腕部腕管处豌豆骨水平的回声变化；检查尺神经时，重点观察神经在肘部尺神经沟内的回声变化。长轴扫查观察神经走行的连续性、是否有粗细变化及卡压部位；短轴扫查观察神经横截面，注意其形态变化，并测量最粗处横截面的左右径线及横截面积(cross-sectional area，CSA)。
1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件分析数据。计量资料比较采用两独立样本的t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 3组声像图表现 对照组声像图表现：沿神经长轴扫查可见神经干粗细均匀，最外侧有呈高回声的神经外膜，其内神经束呈线性平行的低回声，之间为高回声的神经束膜，束状结构清晰；沿神经短轴扫查可见神经干横截面呈圆形或椭圆形，周围有高回声的神经外膜包绕，其内为神经束点状低回声，束间由高回声的束膜分隔，呈筛网样结构；腕管处豌豆骨水平横切面可见正中神经呈中低回声，扁椭圆形筛网状，其上方被高回声的腕横韧带覆盖，其下方为屈肌肌腱，外侧缘为桡侧腕屈肌肌腱及手舟骨，内侧缘为豌豆骨；肘管处横切面可见内侧为肱骨内上髁，外侧为尺骨鹰嘴，尺神经位于骨性结构之间，为椭圆性筛网样回声。
正中神经组声像图表现：长轴可见神经回声减低，束状结构模糊不清，卡压处可有压迹；短轴神经左右径线增大，横截面积增大，筛网状结构模糊。
尺神经组声像图表现：长轴可见神经总体肿胀增粗或粗细不均，回声减低，受卡压处存在明显压迹；短轴可见神经横截面明显增粗、左右径线增大，神经内部结构紊乱，筛网状回声模糊消失；部分病变处可见到囊肿、假性神经瘤等异常回声。
2.2 3组测量指标比较 与对照组相比，正中神经组腕管处正中神经左右径、横截面积均显著增大(P<0.05)，见表1。
与对照组相比，尺神经组肘管处尺神经左右径及横截面积均显著增大(P<0.05)，见表2。
表1 对照组与正中神经组超声测量指标比较
Table 1 Comparison of ultrasonic measurement indexes
between control group and median nerve group
组别正中神经左右径(mm)横截面积(mm2)对照组 4.28±0.297.13±1.60正中神经组5.73±0.7113.25±3.02t值10.73810.146P值0.0000.000
表2 对照组与尺神经组超声测量指标比较
Table 2 Comparison of ultrasonic measurement indexes
between control group and ulnar nerve group
组别尺神经左右径(mm)横截面积(mm2)对照组 2.88±0.654.33±0.87尺神经组4.75±1.1411.09±4.85t值8.0937.762P值0.0000.000
3 讨 论
上肢卡压性周围神经病变包括腕管综合征、肘管综合征、旋前圆肌综合征、腕尺管综合征、桡神经卡压和四边孔综合征等。其中腕管综合征和肘管综合征的发病率名列前2位，其病因多为劳损、创伤、囊肿、异常增生组织、医源性内固定物等因素导致神经受压而出现临床症状。腕管综合征临床表现为桡侧3个半手指麻木、疼痛，夜间加重，伴或不伴大鱼际肌萎缩。肘管综合征临床表现为尺侧1个半手指麻木、疼痛，可有肘外翻畸形，严重者手内肌萎缩，出现爪形手。病理生理变化为周围神经干血供受阻，神经细胞肿胀，缺血缺氧，神经轴突的轴浆回流和循环障碍，神经外膜、神经束膜通透性下降，施万细胞变性、坏死，脱髓鞘性改变明显，严重者可累及神经轴索。目前，神经电生理是经典评估周围神经损伤的主要检查方法，在神经干卡压节段可出现神经运动传导速度节段性减慢、波幅减低，感觉传导速度减慢、波幅减低，受累肌肉的肌电图出现自发电位和运动单位电位时限增宽、主动募集减弱等神经源性改变。但电生理检查有局限性，如大部分神经损伤需要在21 d后才能检测到异常信号，而且电生理检查本身有创，部分患者不能耐受。影像学诊断方面，磁共振成像的分辨率高，图像清晰，可显示神经及其周围结构，最为常用，但目前多在臂丛、腰丛等较粗大的神经检查上有所应用，且费用昂贵[1]。而超声操作灵活，对软组织分别率高，可沿着神经走行动态观察其细微的结构变化及周围组织结构，在神经领域的应用越来越广泛。
本研究中，首先应用高频超声扫查正常神经，其超声图像特征为：沿长轴扫查可见条状高回声神经外膜，内有多条平行的均匀的高低回声信号，为神经束；短轴扫查可见神经横切面边缘呈圆形、椭圆形高回声，为神经外膜，内有散在点状低回声的神经束，呈筛网状或蜂巢状。扫查时需要注意鉴别与周围神经伴行的肌肉、肌腱和血管等结构。一般情况下，肌膜回声略高于神经回声。 在检查过程中，令患者行肌肉的收缩和舒张动作, 可见肌肉为主动收缩, 而神经为被动收缩。肌腱回声较神经组织更高，沿肌腱动态扫查可见其与肌腹相连。肌肉筋膜的回声与神经回声大致相等, 但其纵切面无线性回声结构, 横切面无点状回声结构。启用彩色多普勒血流显像时，其内有血流信号则可鉴别与神经伴行的血管[2-5]。操作时应注意，探头沿神经横切面较纵切面扫查更有意义，推荐在神经短轴横切面连续扫查追踪神经，特别是细小的神经，其筛网状结构更容易与周围组织鉴别。而当周围神经干受到卡压时，超声图像也随之产生变化。本研究正中神经组声像图表现为长轴可见神经回声减低，束状结构模糊不清，卡压处可有压迹；短轴神经左右径线增大，横截面积增大，筛网状结构模糊。尺神经组声像图表现为长轴可见神经总体肿胀增粗或粗细不均，回声减低，受卡压处存在明显压迹；短轴可见神经横截面明显增粗、左右径线增大，神经内部结构紊乱，筛网状回声模糊消失；部分病变处可见到囊肿、假性神经瘤等异常回声。
本研究结果显示，与对照组测量数据相比，正中神经组腕部受卡压最粗处左右径及横截面积均大于对照组(P<0.05)，尺神经组肘部受卡压最粗处左右径及横截面积均大于对照组(P<0.05)。与相关研究一致。超声测量与电生理检查具有良好的相关性。其中横截面积为最敏感指标，与电生理检查的相关性最大，即卡压处横截面积越大，神经传导速度越慢，神经损伤越重[6]。以手术结果为金标准，比较2种检查方法，神经电生理检查诊断轻度的神经卡压更加敏感，当神经形态尚未出现明显变化时，功能指标可提供有效诊断信息[7]。高频超声可提示卡压原因，为临床确定手术切口定位，有利于对患者进行术前及术后的动态随访[8]。
在临床实际工作中，对于拟诊断为卡压性单神经病进行扫查时，首先应结合临床，判断受累神经及其走行过程中可能受累的部位；之后对受累神经沿神经走行从远端至近端对神经全长进行扫描，获得卡压神经的综合形态学信息。重点对卡压部位进行检测，建议于病变局部在彩色多普勒模式下观察血流信号的变化。必要时沿神经长轴进行全景成像。扫描过程中应注意神经周围或内部有无占位性病变或异常解剖结构，并检测同侧邻近神经和(或)对侧相应神经，对比进行鉴别诊断[9]。
尽管不同的神经因其解剖结构和生理特点不同，其卡压位置有所变化，受压原因及临床症状存在差异，但其超声表现和测量指标的变化趋势是相同的，此特点使得超声检查可以广泛应用于周围神经领域。在上肢近端神经如臂丛神经损伤、下肢神经损伤如腓总神经卡压及其他周围神经病如糖尿病性周围神经病的研究中，均可利用超声诊断。另外，新兴的弹性成像技术也已应用到周围神经领域。因此，神经超声的临床应用前景广阔，值得进一步推广运用。
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