跟骨骨折是下肢常见骨折，占全身骨折的2%[1]，移位的骨块如不能得到满意复位，常遗留严重的后遗症。为了取得更好的远期疗效，手术应尽量恢复跟骨外形和后距下关节面解剖对位。但由于跟骨周围软组织的解剖和血运特点，手术治疗尤其是切开复位内固定切口感染及皮缘坏死率较高，而一旦发生切口相关并发症，常给患者造成严重的困扰，对于临床医生也是一个挑战[2-3]。针对高切口相关并发症特点，微创已经成为跟骨手术治疗发展的趋势[4-9]。跟骨闭合撬拨技术对于舌形或关节面轻度塌陷的骨折既可提高复位质量，又可有效避免并发症的发生，配合微创置入内固定物，能取得良好的临床效果[10]。但对于严重塌陷的Essex-Lopresti Ⅱ型骨折，后关节面部分被挤压进入跟骨体，单纯撬拨无法有效复位，微创治疗无法实现。针对这种复杂的高能量跟骨损伤，我院尝试应用隧道撬顶技术，使微创手术治疗关节面严重塌陷的跟骨骨折成为可能。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者，男性，30岁，高处坠落致右跟骨粉碎骨折，Essex-Lopresti Ⅱ型Ⅲ度，Sanders Ⅳ型(图1)。患者8年前曾因外伤致右双踝骨折，7年前骨折愈合后手术取出内固定物。患者入院后给予抬高患肢，抗凝，消肿治疗。患肢肿胀较明显，皮纹试验阴性。待患者入院12 d后，局部肿胀减轻，皮纹试验阳性，遂行手术治疗。
1.2 手术技术 患者取硬膜外阻滞麻醉，麻醉成功后取侧卧位患侧向上置于手术台上，使用碘酒、酒精常规消毒铺单准备。首先垂直于跟骨外侧壁，在跟骨前部跟骰关节附近及跟骨结节骨质完整处各打入1枚3.0 mm直径克氏针，使用撑开器撑开2枚克氏针间隙，恢复跟骨的长度(图2A)。在跟腱外侧纵行切开长约3 cm手术切口，剥离显露骨面。自跟骨结节后方沿跟骨长轴指向塌陷关节面下方打入1枚导针(图2B)，透视侧位轴位确认导针位置好，使用阶梯钻开口打开骨通道，使用带弧度撬拨杆插入通道到达塌陷关节面下方(图2C)，撬拨抬起关节面，同时恢复跟骨角度。透视见关节面复位满意(图2D)，B角恢复可，使用2枚2.5 mm直径克氏针穿过距下关节固定维持位置。使用同种异体髂骨块修剪成合适直径骨条，沿骨通道打入植骨支撑关节面。使用骨膜剥离器沿跟骨外壁剥离通道，插入钢板，经皮打入数枚螺钉及加压骨栓固定，术中透视可见复位良好(图3)。
图1 患者术前影像资料
A.可见跟骨后距下关节面严重塌陷，压入跟骨体;B.可见关节面粉碎移位明显
图2 微创手术复位技术示意图
A.经骨折远近端各打入1枚3.0 mm直径克氏针，使用撑开器撑开复位跟骨长度;B.使用1枚定位导针打入，正侧位位于塌陷骨块下方；C.使用阶梯钻沿导针打开骨通道，使用带弧度撬拨杆打入关节面下方；D.使用撬拨杆撬拨复位，顶起关节面同时恢复跟骨高度
图3 患者术后X线图
A.跟骨宽度、关节面得到有效恢复；B.跟骨角度、长度恢复良好，无内外翻畸形
2 讨 论
跟骨骨折的高并发症发生率一直是困扰骨科医生的问题，微创治疗无疑是解决这一问题最行之有效的方法[11-12]。如何在微创的前提下得到满意的复位质量是微创治疗能否成功实施的关键。
再过去的10余年中，相关学者尝试使用各种方法微创复位固定跟骨骨折，以达到减少并发症改善预后的目的[13-15]。目前比较认可也是使用最广泛的微创复位技术就是经皮克氏针撬拨技术。经皮克氏针撬拨技术对于部分舌形骨折非常适用，可以有效地恢复后距下关节面的对位，甚至对轻微关节塌陷的跟骨骨折，如果术中定位准确，撬拨技术恰当，也可以取得较为满意的复位。但对于严重塌陷的跟骨关节内骨折，如果单纯使用撬拨技术，由于通道狭窄，克氏针强度有限，很难达到满意的复位。因此，造成部分微创治疗的跟骨关节内骨折复位质量不能尽如人意。即使应用克氏针撬拨幸运取得了较为满意的复位，后期由于跟骨体中心塌陷，关节面缺少支撑，微创固定后也往往不能有效维持后关节面的复位，造成远期的复位丢失。所以，亟待设计一种针对严重关节面压缩型跟骨骨折的微创复位方法，以整体改善微创复位固定跟骨骨折的疗效。
我院使用的这项技术通过微创纵行切口既可以撬拨恢复关节面、植骨，同时又能够经过同一微创切口置入钢板固定跟骨骨折，在有限切口下完成所有操作，避免了对软组织的损伤，降低了手术相关切口并发症的风险，是微创复位固定的跟骨骨折的一种理想选择。
[1] 张英泽,吴文娟,吴昊天.临床创伤骨科流行病学[M]. 北京：人民卫生出版社,2009:455-460.
[2] 连晓东,王海立,李升,等.外侧纵行小切口联合跗骨窦切口治疗跟骨骨折[J].河北医科大学学报,2016,37(5):600-602.
[3] Lim EV,Leung JP. Complications of intraarticular calcaneal fractures[J]. Clin Orthop Relat Res,2011，(391)：7-16.
[4] 李嗣生,孙军,潘承波.改良扩大跟外侧L形人路治疗跟骨关节内骨折[J].中华创伤骨科杂志,2009,11(11):1016-1019.
[5] Carr JB. Surgical treatment of intra-articular calcaneal fractures: a review of small incision approaches[J]. J Orthop Trauma,2005,19(2): 109-117.
[6] 张英泽,宋朝晖,韩久卉,等.智能机器人辅助治疗复杂性跟骨骨折[J].河北医科大学学报,2005，26(2):134-135，162.
[7] 杨朝旭,李升,张奇,等.跟骨解剖接骨板加压螺栓与AO接骨板固定跟骨骨折的生物力学比较[J].河北医科大学学报,2012,33(3):346-347.
[8] Schepers T,Kieboom BC,Bessems GH,et al. Subtalar versus triple arthrodesis after intra-articular calcaneal fractures[J]. Strategies Trauma Limb Reconstr,2010,5:97-103.
[9] Schepers T. The sinus tarsi approach in displaced intra-articular calcaneal fractures: a systematic review[J]. Int Orthop,2011,35(5):697-703.
[10] Essex-Lopresti P. The mechanism,reduction technique,and results in fractures of the os calcis[J]. Br J Surg，1952，39(157):395-419.
[11] Levine DS,Helfet DL. An introduction to the minimally invasive osteosynthesis of intra-articular calcaneal fractures[J]. Injury，2001，32(Suppl 1):SA51-54.
[12] Stein H,Rosen N,Lerner A,et al. Minimally invasive surgical techniques for the reconstruction of calcaneal fractures[J]. Orthopedics，2003，26(10):1053-1056.
[13] 张学斌,张英泽.Ⅰ期经皮克氏针撬拨复位内固定治疗开放性跟骨骨折[J].河北医科大学学报,2013,34(12):1585-1586.
[14] 张学斌,赵吉堂,张英泽.闭合撬拨复位空心螺钉固定治疗SandersⅡ型和SandersⅢ型跟骨骨折[J].河北医科大学学报,2015,36(1):85-86.
[15] Wang Q,Chen W,Su Y,et al. Minimally invasive treatment of calcaneal fracture by percutaneous leverage,anatomical plate,and compression bolts--the clinical evaluation of cohort of 156 patients[J]. J Trauma，2010，69(6):1515-1522.