儿科学是重要的临床医学二级学科之一，儿科相关的临床技能是临床技能课程的重要组成部分，是临床医学专业的学生必须要掌握的基本内容。我校在学生进入实习阶段前统一开展临床技能培训，如何采取科学合理的教学方法在有限的时间内提高学生的临床技能水平对于保证培训质量、提高培训效果至关重要。传统的儿科临床技能教学方式以老师讲授和老师评价为主、以老师为主体，不利于学生主观能动性的调动和发挥。翻转课堂是以学生课前进行知识预习梳理为前提，授课过程中以学生讲授为主、老师调控为辅的一种教学模式，能够充分地利用学习时间，调动学生学习主动性和积极性[1-3]。学生互评是指学生对于各自完成学习任务的效果进行相互评价，是一种学生为主的评价方式，可以充分调动学生的积极性，有利于学生对知识的梳理和巩固[4-5]。本研究首次将翻转课堂和学生互评相结合的教学模式应用于儿科临床技能培训中，旨在积极调动学生的学习自主性和充分发挥学生的主观能动性，报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选取在河北医科大学第二医院学习的147名2015级临床专业学生为研究对象，采用随机数字表法随机分组。试验组78人，男性35人，女性43人，年龄20～26岁，平均(21.77±0.99)岁；对照组69人，男性29人，女性40人，年龄21～24岁，平均(21.75±0.79)岁。2组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 培训模式 儿科临床技能课包括小儿肺部查体、小儿心脏查体、小儿腹部查体，生长发育测量、小儿腰穿和小儿骨穿。为10个课时，采用小班教学。试验组采用翻转课堂联合学生自评的方式进行教学；培训开始前1周统一参加临床技能培训介绍，了解临床技能培训的课程内容和学习目标；学生针对学习内容进行课前学习；78名学生随机分成8组，每组8～10人，每组由1名有临床教学经验的老师带教；课堂中，每组以随机抽签的方式选定学生进行临床技能操作的展示和讲解，学习过程中通过学生和老师的讨论进一步加深对相关知识的理解；学生练习后进行学生互评，以随机抽签的方式进行分组，每组2人，进行临床技能操作相互评价。对照组采用传统的老师讲授联合老师评价的方式进行教学；培训开始前1周统一参加临床技能培训介绍，了解临床技能培训的课程内容和学习目标；69名学生随机分为7组，每组9～10人，每组由1名有临床教学经验的老师带教；上课过程中，由带教老师针对技能操作的内容进行展示和讲解，学习过程中，通过学生提问老师答疑的方式加强相关知识的扩展；学生练习后进行老师评价，老师针对于学生的技能操作情况进行评价。
1.3 评价方法 学生评价和老师评价采用统一技能操作评分标准，每项操作满分为100分。评价过程中，评价者根据学生的表现情况给予相应分数。
试验组和对照组学生课程结束后参加问卷调查，具体内容包括满意程度、基础知识提高程度、临床思维提高程度、文献检索能力提高程度、医患沟通能力提高程度、自主决策能力提高程度、团队合作能力提高程度。
试验组和对照组同时参加国家执业医师第一阶段考试。
1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件处理数据。计量资料比较采用两独立样本的t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 问卷调查结果 与对照组相比，试验组在满意程度、文献检索能力提高程度、医患沟通能力提高程度、自主决策能力提高程度和团队合作能力提高程度评分更高(P<0.05)，见表1。
2.2 执业医师资格考试第一阶段技能考试结果 与对照组相比，试验组的标准化病人评分和体格检查评分更高(P<0.05)，见表2。
表1 2组问卷调查结果比较 
分)
组别例数满意程度基础知识临床思维文献检索医患沟通自主决策团队合作试验组784.20±0.793.83±0.813.82±0.814.28±0.754.12±0.744.09±0.704.21±0.63对照组693.76±0.843.75±0.833.87±0.823.69±0.673.39±0.693.69±0.713.43±0.79t值3.2230.5580.3624.7656.1933.3616.622P值0.0020.5580.7180.0000.0000.0010.000
表2 2组执业医师资格考试第一阶段技能考试成绩比较 分)
组别例数问诊1标准化病人1问诊2标准化病人2体格检查1体格检查2心肺复苏基本操作试验组7881.82±4.2718.62±1.0973.38±6.1518.70±1.3790.53±4.5594.01±3.2394.87±3.0693.21±4.25对照组6980.58±5.5617.47±1.4173.04±6.7718.47±0.8685.85±6.7892.47±4.6395.21±2.7194.01±4.15t值1.5025.5560.3201.1764.9622.3490.7191.146P值0.1360.0050.4180.0040.0340.0060.1410.844
3 讨 论
3.1 翻转课堂联合学生互评学生满意度高 儿科临床技能是一项实践性很强的学习内容，对于学生的理解力、记忆力、交流沟通能力等有很高的要求[6]。以发挥学生主观能动性为主的翻转课堂教学模式符合儿科临床技能培训的教学要求。学生通过课前自主学习，将要学习的知识提前梳理内化，课上对相关知识进行呈现讲解，通过师生相互之间的交流和讨论进一步加深了对知识的理解和记忆[7-8]。学生互评以学生相互评价为主，改变了传统的以老师为主导的评价模式，充分发挥了学生的自主性，提高了学生的积极性，通过相互之间的评价，能够发现相互之间的优点和不足，通过取长补短，可以加深学生对知识的完善和强化。翻转课堂联合学生互评是以学生为主体，充分调动学生主观能动性的教学评价模式。本研究试验组满意度高，考虑与以下几个方面有关：一方面这种教学评价模式充分发挥了学生自主学习的主观能动性，通过课堂展示和相互评价中的再学习过程，加深了学生对基础知识的理解和记忆，提高了学生的临床实践能力；另一方面这种教学模式改变了以老师主动、学生被动的局面，学习和评价过程以学生为主，老师为辅，引导学生对未知知识的探索，调动了学生的积极性，提高了学生的学习兴趣，拓宽了学生对知识掌握的广度，提升了学生对知识掌握的深度。
3.2 翻转课堂联合学生互评提高学生的临床医学胜任力 胜任力是指在一定的社会环境、人文氛围和工作岗位上，能够很好地完成岗位任务的能力和素质。随着生活水平的提高和医疗技术的发展，人们对临床医生的要求越来越高。成为一名合格的临床医生应该具有优秀的岗位胜任力。目前，国内外普遍认为临床医学岗位胜任力为住院医生应该具备的7种角色：医学专家、沟通者、合作者、管理者、健康促进者、学者和专业人士[9]。本研究通过对试验组和对照组学员的基础知识、临床思维、文献检索能力，医患沟通能力、自主决策能力和团队合作能力进行对比分析，发现试验组在文献检索能力、医患沟通能力、自主决策能力和团队合作能力提高程度比对照组高，说明试验组学生的临床医学岗位胜任力比对照组优秀。综合分析可能有以下几个方面原因：翻转课堂联合学生互评模式以学生为主体，充分发挥学生的主观能动性，学生需要在课前进行充分的准备学习，自主查询课程内容相关的文献资料，有利于学生文献检索能力的提高；儿科技能培训主要内容包括小儿心肺腹部查体、生长发育测量、小儿骨穿和小儿腰穿等基本技能操作，大部分操作均以团队形式进行，由助手协助术者完成，翻转课堂联合学生互评模式为学生提供一个展示自我的平台和相互评价的机会，学生在准备、展示和评价实施的过程中，均需要团队协作，同时每个团队扮演术者角色的学生需要行使主导者的职责，学生在练习和实践中，不断地提高自己的自主决策能力和团队合作能力；儿科技能培训内容是以临床为基础，以实践为目的，通过模拟人和标准化病人实现对医学的模拟教育，翻转课堂联合学生互评模式中，学生在学习过程中要充分考虑医患沟通的相关问题，通过实际操作锻炼学生的医患沟通能力，学生在互评的过程中，通过相互之间的严格要求进一步加深对医患沟通的理解。
3.3 翻转课堂联合学生互评有利于执业医师分阶段考试第一阶段考试成绩提高 执业医师资格考试属于全国统一考试，是衡量医师资格申请者是否有合格的医学基础知识和基本技能的重要标准。为了考试制度的完善，国家医学考试中心实施执业医师资格考试分阶段考试的探索和研究。河北医科大学于2018年开始组织实施执业医师分阶段考试第一阶段考试，考核对象为临床专业大学四年级学生。考试内容分为理论考试和技能考试两部分。本研究试验组和对照组在接受临床技能培训后统一参加执业医师资格考试第一阶段考试，结果显示试验组在标准化病人评分与体格检查评分更优。分析原因可能与以下方面有关：人文技能对于维持良好的医患关系和保障优质的医疗服务质量非常重要，也是执业医师资格考试的重要组成部分，标准化病人的评分以评价接受考核者医患沟通能力和人文关怀素养为主，试验组在翻转课堂和学生自评模式培训以及在自主讲解展示和相互评价过程中，加强了对医患沟通和人文关怀的理解和重视，有利于医患沟通能力和人文关怀素养的提高；体格检查内容为儿科技能培训内容，与对照组相比，试验组经过自主学习、讲解展示、讨论分析和相互评价的过程，加深了对操作基本流程和环节的理解和记忆，同时实践操作展示提高了操作基本能力，在相互评价的过程中，通过取长补短进一步查漏补缺，有利于操作的进一步完善。本研究试验组和对照组在问诊评分无差异，考虑可能与本研究培训内容单纯以儿科临床基本操作为主并未涉及病史询问相关内容有关，在以后的培训中应加强此方面的训练。由于本研究基本技能以刷手、穿脱手术衣等外科基本操作为主，心肺复苏及基本操作由其他科室统一培训，故试验组与对照组成绩差异无统计学意义。
3.4 问题和展望 翻转课堂联合学生互评模式充分发挥学生的主观能动性，有利于学生各方面能力的培养和提高。但是在实施过程中仍然存在一些问题。本研究显示试验组与对照组基础知识和临床思维能力提高情况无差异，考虑与本研究培训内容以基本技能操作为主，并未涉及医学基础知识和相关的临床病例有关。在以后的培训中可以对培训内容进行综合设计，采用CBL、PBL、情景教学等多种教学模式相结合的方式进行，进一步增加课堂的生动性，提高学生的积极性，加强学生临床思维能力的训练和培养。可以通过微信等互联网公共平台进一步加强课堂展示和师生互动。
[1] 邢文娟,张海锋.基于翻转课堂的基础医学概论课程改革实践与思考[J].中华医学教育杂志,2019,39(4):272-275.
[2] 龚洁,季湘年,舒晓刚,等.基于微信平台的翻转课堂教学方法在临床技能教学中的应用[J].中华医学教育杂志,2019,39(4):280-285.
[3] 汪芝碧,陈静雅,黄雪玲.基于信息技术的翻转课堂教学模式在《急救护理》课程教学中的应用[J].重庆医学,2018,47(24):3229-3231.
[4] 林绍鹏,冯骏,叶显智,等.互评法在医学生心肺复苏术教学中的运用效果评价[J].齐齐哈尔医学院学报,2018,39(6):708-709.
[5] 杨聪翀,李谨,褚凤清,等.网络互评系统在口腔医学实践教学中的应用初探[J].中华医学教育探索杂志,2018,17(4):336-340.
[6] 孙慧.通过全国医学院校大学生技能竞赛反思儿科临床实践教学[J].中国继续医学教育,2018,10(29):43-45.
[7] Oliv
n Blzquez B,Masluk B,Gascon S,et al. The use of flipped classroom as an active learning approach improves academic performance in social work:a randomized trial in a university[J]. PLoS One,2019，14(4):e0214623.
[8] 赵洁,孙王乐贤,李春华,等.应用三明治教学法带教临床见习的初步评价[J].河北医科大学学报,2019,40(6):706-709.
[9] 卢书明,李春艳,李琦,等.培养医学生临床岗位胜任力的实践与思考[J].医学与哲学,2018,39(11):61-63.