急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)作为一种脑血管疾病严重影响患者生存质量，近年来由于我国人口老龄化趋势进一步加剧，ACI发病率逐年增加，故脑血管疾病的治疗及预防对于减少ACI发病率意义重大[1]。头颈部血管发生病变是造成ACI重要原因之一，已有研究显示超过30%患者脑血管疾病主要由颈动脉出现病变所致[2]。数字减影血管造影(digital subtraction angiograph，DSA)技术已成为诊断血管病变的金标准，但其有创性容易在检查后出现并发症，因而其应用受到限制[3]。颈部血管彩色超声检测血管病变操作简单、方便，但其检测结果容易受到检测者操作技术的影响[4]。CT血管成像(CT angiography，CTA)在检查血管狭窄、动脉斑块分布、斑块性质等方面的优势使其在诊断头颈部血管病变方面的应用越来越多[5]。本研究回顾性分析江苏省苏州市第九人民医院及苏州大学附属第一医院近2年来ACI患者的影像学资料，探讨CTA及颈部血管彩色超声诊断ACI患者颈动脉颅外血管病变的应用价值，旨在为后期该类患者的治疗及干预奠定基础。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析江苏省苏州市第九人民医院及苏州大学附属第一医院2017年1月—2019年1月收治的100例ACI患者影像学检查资料。纳入标准：①患者ACI病情诊断依据相关ACI诊断标准，且结果由颅脑MRI或者CT检查证实；②患者接受CTA、颈部血管彩色超声及DSA 3项检查；③患者检查资料完整。排除标准：①年龄超过80岁者；②近半年内接受外科手术或者遭受严重创伤者；③重要器官患病、凝血系统异常及并发恶性肿瘤者；④由心律失常、风湿性心脏病及心房颤动等原因引起的心源性脑栓塞者；⑤脑血管病为出血性或者由于肿瘤所致ACI者；⑥患者对碘剂过敏者。其中男性54例，女性46例；年龄51～79岁，平均(61.33±3.59)岁；病程1～8 d，平均(4.49±1.37) d；体重指数19.3～25.7，平均22.59±0.94；并发高血压60例，糖尿病40例。
1.2 方法
1.2.1 CTA 应用德国西门子公司生产的型号为SOMATOM Definition双源CT进行头颈部CTA检查，检查扫描位置从颅顶到自主动脉弓上缘。相关参数设定如下：层厚、准直、层间距和螺距分别为1 mm、0.625 mm、0.5 mm和0.993，管电流和管电压分别为120 mA和120 kV，瞬时视野与球管旋转速度分别为180 mm和0.5 s/rot。浓度为370 g/L非离子型对比剂碘氟醇100 mL以4～5 mL/s速度推注进肘静脉。扫描延迟时间通过智能触发功能确定，在患者对比剂注入静脉弓降部进行触发，其阈值为200 Hu。数据采集完成后传至工作站进行分析。分析内容包括：容积再现、曲面重组、多平面及最大密度投影重建。患者头颈部斑块性质、形状及分布，血管狭窄程度，栓塞和斑块钙化情况观察以及测量需要结合原始轴位图像进行分析。CTA检测结果由2位专业高年资影像学医师共同通过盲法进行评估，2位医师结果一致为阅片有效，
1.2.2 劲动脉血管超声 应用美国飞利浦公司生产的型号为iU22彩色多普勒超声诊断仪进行颈动脉血管超声检查，探头频率设置为7～12 mHz，由2位资深专业医师共同进行检测。超声探头通过横纵切面从上到下对患者两侧颈部分支及总动脉、颈内外动脉进行检测，检测内容主要包括动脉颅外段血管斑块情况、内膜状况、狭窄程度及血管解剖结构，重点观察患者颈动脉走向、内膜中层情况、内直径、血管动脉管腔是否存在斑块及血流充盈情况。
1.2.3 DSA 应用德国西门子公司生产的型号为ArtisZee以及Neurostar plus/Top大型C形臂X光机造影成像系统进行DSA检查。采用Seldinger技术对股动脉进行穿刺，以15 mL/s速度在主动脉弓注入碘佛醇对比剂35 mL，以4～5 mL/s速度在颈动脉注入6 mL对比剂，依次于患者主动脉弓、两侧颈动脉进行DSA造影。获取的DSA图像同样由2位影像学医师一同分析评估。
1.3 观察指标 比较CTA与颈部血管彩色超声对颈动脉颅外血管狭窄程度及斑块检出情况，以DSA检查结果作为金标准判断2种方式对颈动脉颅外血管狭窄程度的诊断价值。
1.4 评价标准 动脉狭窄程度评价标准参照北美症状性颈动脉内膜切除术标准[6]，对患者动脉狭窄程度进行分级，动脉狭窄测量使用长轴管径测量法。正常、轻度、中度、重度以及闭塞狭窄分别为动脉狭窄率达到0%、1%～29%、30%～69%、70%～99%、100%。
动脉斑块判定标准依据相关标准[7]进行判定，动脉血管腔内横纵截面扫描发现与正常内膜差别较大单发及多发病变时，可以对斑块上纤维帽到血管外膜上前方垂直距离进行测量，其距离超过1.3 mm即可认为有斑块形成。CTA依据CT值不同确定患者斑块性质，软斑块、混合斑块及硬斑块CT值分别为<50 Hu、50～120 Hu、>120 Hu。而超声则用检测时回声强弱程度确定斑块类型，硬斑块、软斑块及混合斑块分别显示为强回声、弱回声及强弱混杂回声。
1.5 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 CTA与颈部血管彩色超声对颈动脉颅外血管狭窄程度检出情况比较 100例患者双侧颈内外动脉及总动脉血管共600条，CTA对颈动脉颅外血管狭窄程度检出率(轻度、中度、重度及闭塞)优于颈部血管彩色超声，但仅在轻度及中度狭窄差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 CTA与颈部血管彩色超声对颈动脉
颅外血管狭窄程度检出情况比较
Table 1 Comparison of CTA and cervical vascular color
Doppler ultrasound in detecting extracranial vascular
stenosis degree of carotid artery (n=600，血管条数，%)
检查方式轻度狭窄中度狭窄重度狭窄闭塞CTA 121(20.17)19(3.17)10(1.67)11(1.83)彩色超声4(0.67)7(1.17)19(3.17)9(1.50)Hc值59.752P值0.000
2.2 CTA与颈部血管彩色超声对颈动脉颅外血管斑块类型检出情况比较 CTA对于颈内动脉上不同类型斑块检出率显著优于颈部血管彩色超声(P<0.05)，而2种方式在颈总动脉及颈外动脉不同类型斑块检出率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 CTA与颈部血管彩色超声对颈动脉颅外血管斑块类型检出情况比较
Table 2 Comparison of CTA and cervical vascular color Doppler ultrasound
in detecting extracranial vascular plaque types of carotid artery (斑块数，%)
检查方式颈总动脉(n=740)软斑块混合斑块硬斑块颈内动脉(n=283)软斑块混合斑块硬斑块颈外动脉(n=66)软斑块混合斑块硬斑块CTA 162(21.89)248(33.51)330(44.60)71(25.09)59(20.85)153(54.06)15(22.73)19(28.79)32(48.48)彩色超声171(23.11)220(29.73)349(47.16)20(7.07) 33(11.66)230(81.27)11(16.67)18(27.27)37(56.06)χ2值0.3142.4540.98212.8423.54020.0770.4550.0250.474P值0.5750.1180.3220.0000.0430.0000.5000.8730.491
2.3 CTA与颈部血管彩色超声对颈动脉颅外血管狭窄程度诊断价值 CTA和彩色超声检出狭窄程度>70%血管各20条和28条，以DSA检测结果作为金标准，CTA对于颈动脉颅外血管狭窄程度诊断的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值均高于彩色超声，但仅在敏感度、准确度及阴性预测值差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 CTA与颈部血管彩色超声对颈动脉
颅外血管狭窄程度诊断价值比较
Table 3 Comparison of diagnostic value of CTA and cervical
vascular color Doppler ultrasoundin detecting extracranial
vascular stenosis degree of carotid artery (血管条数)
CTADSA狭窄≤70%狭窄>70%彩色超声DSA狭窄≤70%狭窄>70%狭窄≤70%5728狭窄≤70%56111狭窄>70%416狭窄>70%1513敏感度 99.31%∗97.40%特异度 66.67%54.17%准确度 98.00%∗95.67%阳性预测值98.62%98.08%阴性预测值80.00%∗46.43%
*P值<0.05与彩色超声比较(χ2检验)
3 讨 论
近年来由于ACI发病逐年上升，临床医师对于其诊断和治疗越来越重视，ACI发病主要原因为动脉粥样硬化，而颈动脉颅外段病变是造成动脉粥样硬化重要原因之一[8]。正确诊断颈动脉颅外段病变程度对于患者后期治疗及ACI预防意义重大。临床上一直将DSA作为众多诊断颈动脉颅外段血管狭窄病变方法中金标准，其可以对血管狭窄程度进行准确计算，但是其对于造成患者血管狭窄原因、血管壁情况及血管中斑块性质难以进行判定，同时其为有创检查，会在检查后引起穿刺位置发生血肿、血管痉挛等并发症[9]。因此，寻找出一种高效安全颈动脉颅外段病变诊断方式是目前研究者们一直努力方向。
CTA由于扫描速度迅速、成像所需时间短、检测所用辐射剂量少及图像质量优异等优点，使其在颈动脉血管检查中广泛应用[10]。CTA不仅可以诊断颈动脉中狭窄程度，还可以清楚显示动脉中斑块情况[11-12]。本研究对于血管狭窄程度检测结果显示，CTA对颈动脉颅外血管狭窄程度检出情况(轻度、中度)显著优于颈部血管彩色超声。颈部血管彩色超声具有无创、检查费用低及操作简单方便等优点，其可以有效显示患者颈动脉中膜厚度及斑块情况，通过管腔狭窄及动脉中血流动力学变化判断患者动脉狭窄情况，但其结果易受检工作人员技术及经验的影响，同时对于颈内动脉远端斑块情况诊断准确率较低。本研究以DSA检查结果作为金标准，CTA对于颈动脉颅外血管狭窄程度诊断敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值均高于彩色超声，但仅在敏感度、准确度及阴性预测值差异有统计学意义。CTA通过不同层面、角度及方向扫描获取数据后进行三维重建，形成三维立体血管图像，图像空间解析程度较高，可以有效避免血管结构重叠，能够清楚观察血管狭窄情况及斑块分布[13-14]，故CTA对于颈动脉颅外血管狭窄程度诊断价值较高。超声检查轻度狭窄时血流动力学变化不显著时会影响对于血管狭窄判断；重度狭窄颈动脉图像分辨率不佳容易出现难以辨别狭窄是由血流速度过慢还是血管阻塞造成；同时颈动脉弯曲迂回走向及狭窄位置难以显示，也会对其诊断结果造成影响。
本研究结果显示，CTA对于颈内动脉上不同类型斑块检出率显著优于颈部血管彩色超声，而2种方式在颈总动脉以及颈外动脉不同类型斑块检出率差异无统计学意义。CTA检测颈动脉血管病变时观察范围较广，可以清楚显示椎基底动脉和双侧颈内动脉情况，有效精确诊断病变位置，其诊断可以随意旋转不受角度限制[5]。颈内动脉斑块一般位于海绵窦部及起始部，颈动脉彩色超声难以对这些位置进行精确探测。所以，对于颈总动脉及颈外动脉斑块可以使用颈部血管彩色超声进行检查，而对于颈内动脉斑块检查则需使用CTA以提高检查准确性。虽然颈动脉颅内血管病变检查使用CTA优势明显，但其检查具有一定放射性，同时对于碘剂过敏及肾功能不足患者不能使用CTA检查[15]。
综上所述，颈动脉颅内血管病变诊断时使用CTA可以有效显示患者血管狭窄程度、动脉斑块分布及性质，是一种用于诊断ACI患者颈动脉颅内血管病变较为可靠有效检查方式。
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