结核性脑膜炎作为脑膜炎疾病中危险程度和致死率均高的疾病，对神经系统的损害性大。随着近几年结核性脑膜炎患病率的增加，结核分枝杆菌耐药性逐渐增强，感染源也随之增多[1]。以往临床治疗多采用全身抗结核治疗，但疗效并不理想。异烟肼联合地塞米松作为临床治疗结核性脑膜炎有效手段，其中异烟肼对结核分枝杆菌的活动、繁殖具有抑制作用，可有效提高杀菌效果；地塞米松作为炎症、过敏反应预防药物，对细胞膜通透性降低、炎性反应减少具有促进作用，可有效保护颅神经、脊神经[2]。本研究采用鞘内注射异烟肼加地塞米松同时等量生理盐水置换治疗结核性脑膜炎，旨在观察其临床治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年12月—2019年1月我院收治的结核性脑膜炎患者78例，随机分为2组。对照组39例，男性18例，女性21例，年龄22～56岁，平均(39.08±4.56)岁，病程5～20 d，平均(12.53±1.13) d；观察组39例，男性20例，女性19例，年龄23～56岁，平均(39.53±4.63)岁，病程6～20 d，平均(13.02±1.18) d。2组性别、年龄和病程差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。入选标准：根据结核性脑膜炎病理学诊断确诊。排除标准：①伴有重症血液系统、脑部、心脏、肝肾等疾病者；②对研究药物存在禁忌证者；③接受过其他抗结核治疗或者长期服用精神治疗药物者。
本研究经医院伦理委员会审核批准；患者均签署知情同意书。
1.2 治疗方法 入院后卧床休息，给予基础抗结核、维持水电解质平衡、脱水降颅压等治疗。对照组给予鞘内注射异烟肼加地塞米松治疗，每日异烟肼(上海华源安徽锦辉制药有限公司，国药准字H34022914)100 mg、地塞米松(福州海王福药制药有限公司，国药准字H35020461)5 mg。观察组在此基础上联合等量生理盐水置换治疗，腰穿成功后，脑脊液缓慢释放4 mL，注入等量生理盐水，反复4次，后鞘内注射100 mg异烟肼加5 mg地塞米松，间隔2日治疗1次。2组均持续治疗2个月[3]。
1.3 观察指标 对比治疗前后脑脊液常规指标变化情况、临床疗效、药物不良反应及临床症状改善情况、脑脊液指标恢复正常时间和住院时间。临床疗效：经过治疗患者临床症状全消失，实验室检查结果显示各指标恢复正常视为显效；经过治疗患者临床症状大部分均已消失，实验室检查结果显示各指标接近恢复视为有效；以上2项标准均未实现表示无效。药物不良反应：包括腰背痛、低颅内压头痛、肝功能异常、视听障碍、水电解质失衡。临床症状改善：包括头痛颈强消失、脑脊液压力恢复、发热消失、呕吐消失、昏迷恢复、脑脊液蛋白含量恢复、脑脊液细胞含量恢复时间[4]。
1.4 统计学分析 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用两独立样本的t检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组治疗前后脑脊液常规指标比较 治疗前，2组脑脊液中蛋白、葡萄糖、细胞计数和氯化物含量差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组脑脊液中蛋白、葡萄糖、细胞计数含量均较治疗前降低，观察组脑脊液氯化物含量较治疗前降低(P<0.05)。治疗后，观察组脑脊液中蛋白、葡萄糖、细胞计数和氯化物含量均较对照组降低(P<0.05)。见表1。
表1 2组治疗前后脑脊液常规指标比较
Table 1 Comparison of routine indexes of CSF between two groups before and after treatment
组别蛋白(g/L)治疗前治疗后葡萄糖(mmol/L)治疗前治疗后细胞计数(×106)治疗前治疗后氯化物(mmol/L)治疗前治疗后对照组5.02±1.133.62±0.83∗1.65±0.321.24±0.24∗344.02±25.86188.67±11.35∗110.58±10.54108.29±9.18观察组5.02±1.111.95±0.32∗1.64±0.351.08±0.21∗346.62±26.08157.64±10.25∗111.31±10.62102.38±8.49∗t值0.00011.7240.1323.1330.44212.6710.1122.952P值0.9980.0000.8960.0030.6600.0000.9110.004
*P<0.05与治疗前比较(配对t检验)
2.2 2组临床疗效比较 观察组总有效率高于对照组(P<0.05)，见表2。
2.3 2组药物不良反应比较 观察组药物不良反应率低于对照组(P<0.05)，见表3。
2.4 2组临床症状改善情况和住院时间比较 观察组头痛颈强消失、脑脊液压力恢复、发热消失、呕吐消失、昏迷恢复、脑脊液蛋白含量恢复、脑脊液细胞含量恢复时间及住院时间均短于对照组(P<0.05)，见表4。
表2 2组临床疗效比较
Table 2 Comparison of clinical effects between two groups (n=39，例数)
组别显效有效无效总有效(例数,%)对照组18101128(71.79)观察组2413237(94.87)χ2值5.503P值0.019
表3 2组药物不良反应比较
Table 3 Comparison of adverse drug reactions between two groups (n=39，例数)
组别腰背痛低颅内性压头痛肝功能异常视听障碍水电解质失衡总发生率(例数,%)对照组222129(23.08)观察组101013(7.69) χ2值3.846P值0.042
表4 2组临床症状改善和住院时间比较
Table 4 Comparison of clinical symptom improvement and hospitalization time between two groups
组别头痛颈强消失时间脑脊液压力恢复时间发热消失时间呕吐消失时间昏迷恢复时间脑脊液蛋白含量恢复时间脑脊液细胞含量恢复时间住院时间对照组25.45±2.1824.13±2.0518.68±3.0516.08±2.5424.35±1.8635.56±3.6429.34±2.2429.68±2.68观察组19.33±1.2416.35±1.1310.68±2.1211.25±1.2819.29±1.1327.49±4.7223.92±3.4223.85±3.41t值15.23920.75613.45010.60514.5208.4558.2798.395P值0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.000
3 讨 论
结核性脑膜炎疾病具有较强的感染性和较高的致死率，其临床早期诊断和治疗对生存质量至关重要。结核性脑膜炎起病隐匿，病程发展慢，临床表现多以呕吐、头痛、发热等为主要表现，但高热现象少，临床体征则多以颈强、脑脊液压力升高等症状为主[5]。结核性脑膜炎临床症状、后遗症等现象多与脑脊液渗出物变化存在紧密的联系。全身性结核病中结核性脑膜炎约占6%，结核杆菌经血液散播种植于脑膜下形成结核结节，伴随病情发展结核结节溃破，蛛网膜下腔有大量的结核杆菌侵入，引起结核性脑膜炎。
结核性脑膜炎病因多为结核分枝杆菌感染，故提出以下治疗方案：一是抑制或者杀死结核分枝杆菌；二是根据WHO推荐的标准治疗方案[6-7]，给予内科一线抗结核药物治疗，连续治疗12个月；三是针对结核性脑膜炎耐药患者给予二线喹诺酮等药物联合治疗，总疗程按照临床症状和病情变化而定[8]。结核性脑膜炎对症治疗中糖皮质激素作为主要治疗方案，其通过结合受体发挥作用，改善炎症基因转录过程，减少炎性渗出和炎性蛋白合成，降低炎性因子水平，促使颅内压和脑组织血液供应恢复正常。但根据临床治疗经验，血脑屏障通透性会限制治疗效果，加之结核菌耐药性日益增强，治疗效果大打折扣，无法满足现阶段治疗要求。
我国自20世纪90年代起，鞘内注射成为蛛网
膜下腔出血的主要治疗方案，有学者认为采取鞘内注射治疗可有效改善脑血管痉挛等临床症状，而且还可预防蛛网膜下腔粘连。因此，鞘内注射治疗方案逐渐被推广应用到结核性脑膜炎治疗：①直接将炎性渗出物、细胞等物质通过置换脑脊液的方式排出；②鞘内注射地塞米松可有效改善血脑屏障通透性，对改善局部环境、减少炎性渗出和改善病灶部位血管通透性等具有促进作用，还可改善免疫反应、降低颅内高压、预防不良反应的发生；③鞘内注射异烟肼可提高脑脊液中的药物浓度，改善脑脊液环境，确保高浓度杀菌效果，提高杀菌作用。周清平等[9]研究结果显示，采用糖皮质激素和异烟肼治疗相对比静脉注射治疗的临床治疗效果更为显著。但此方法多用于治疗中晚期结核性脑膜炎，无法说明早期治疗效果。因此，本研究给予患者早期鞘内注射异烟肼加地塞米松同时等量生理盐水置换治疗，结果显示与对照组比较，观察组脑脊液常规指标明显改善，临床疗效得到保证，药物不良反应减少，临床症状改善时间缩短，脑脊液指标恢复正常时间缩短，住院时间缩短(P<0.05)。表明经过治疗毛细血管通透性明显改善，血脑屏障得到保护，炎性渗出减少；同时给予等量生理盐水置换治疗，可清除脑脊液中的炎性因子，有效改善脑脊液循环、降低颅内压。此外，因鞘内注射药物均具有靶向性优势，故可有效改善肝脏的药物代谢，提高局部药物浓度，保证灭菌效果。与此同时，抗结核药物中异烟肼作为常见的杀菌药物，可抑制结核分枝杆菌酸合成，有效改善细胞壁破裂。研究表明，对结核性脑膜炎患者采取异烟肼联合地塞米松治疗，临床治疗效果更为显著[10-11]。结核性脑膜炎患者治疗期间给予鞘内注射异烟肼加地塞米松同时等量生理盐水置换治疗，可有效改善脑脊液炎性反应、颅内压降低，从而确保脑脊液循环系统的作用[12-13]。
综上所述，在结核性脑膜炎治疗期间，给予鞘内注射异烟肼加地塞米松同时等量生理盐水置换治疗较鞘内注射异烟肼加地塞米松效果更为显著。经过脑脊液鞘内异烟肼和地塞米松注射可有效改善脑脊液指标，而在此基础上联合等量生理盐水置换治疗可进一步降低细胞膜通透性，改善临床症状，确保杀菌效果，缩短脑脊液指标恢复正常时间，减少药物不良反应，进而缩短住院时间，提高临床疗效。
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