面肌痉挛的特征是面神经所支配肌发生单侧、阵发性、非人为控制的痉挛[1-2]。面肌痉挛病因被认为是面神经的出脑干区存在血管压迫[3-5]。显微血管减压术(microvascular decompression，MVD)治疗面肌痉挛在20世纪80年代推广并普及，其有效性已得到广泛认可[6-8]。尽管MVD有效率达90%以上，但仍有一些患者经历了几个月甚至几年的延迟治愈，而不是手术后立即改善[9-11]。由于术后恢复过程的多样，故对于评估治疗结果最佳时间的讨论仍然在继续，同时二次手术指征尚不明确；MVD有效性被广泛报道，但文献中对延迟治愈的问题关注很少,到目前为止尚无统一的结论[12-13]。本研究回顾性分析面肌痉挛MVD后延迟治愈患者的临床资料，探讨其术后延迟治愈的具体原因，旨在为提升手术治疗效果及患者预后改善提供帮助，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年9月—2017年9月河北省人民医院神经外一科收治的面肌痉挛并行MVD患者220例，男性113例，女性107例，年龄31～51岁，平均(40.94±3.43)岁。随访时间1年。
1.2 方法 统计患者的一般资料，如年龄、性别、病史、症状程度(根据Cohen面肌痉挛分级标准：轻为眼睑、面肌轻微震动，但已影响患者的形象，特别是激动和见陌生人时发作明显；中为痉挛明显，有轻微功能障碍，多累及口角，睁眼困难；重为严重痉挛和功能障碍，睁眼困难，口角歪斜，可累及颈部肌肉，严重影响日常生活)。患者的MVD均由同一手术团队完成，术前患者均接受过保守治疗，如针灸、封闭、注射肉毒素等，在保守治疗无效后采取手术治疗，患者均行头颅CT(颅后窝薄层扫描)与MRI检查排除患有颅内占位性病变。患者均行磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)检查，初步判断责任动脉并在术中确认。
患者均行MVD治疗，手术过程：气管插管全身麻醉，健侧卧位，头部下垂15 °同时向健侧旋转10 °，颈部稍微前屈，病侧乳突与手术台水平大致平行且位于最高的位置。取耳后发际0.5 cm与发际平行的竖切口，切口长度为5～6 cm。骨窗的直径为1.5～2.0 cm，前界与下界均接近乙状窦及颅底，“倒伞状”剪开硬膜，借助手术显微镜首先显露舌咽神经及迷走神经，同时将神经根部蛛网膜剪开，充分显露面部神经出脑干区。明确患者责任血管后将血管进行游离，推离出脑干区，将适当大小的垫棉放到责任血管与脑干间，然后关颅。手术过程中均监测患者脑干听觉诱发电位及异常面肌反应(abnormal muscle response，AMR)监测。
1.3 观察指标 术后均结合术前MRA及术中血管确定责任动脉并分级(粗：基底动脉、椎动脉、小脑后下动脉、小脑前下动脉主干压迫；细：分支压迫)；定期随访患者，记录预后情况，分析性别、年龄、病史、症状严重程度、责任动脉及AMR等因素对患者延迟治愈的影响。
1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用两独立样本的t检验；影响因素确定采用Logistics回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 手术治疗效果 术后临床症状立即消失(治愈组)176例(80%)。术后面部仍旧存在不同程度抽搐症状或症状消失后数天复发(延迟治愈组)44例(20.0%)，延迟治愈组症状愈合时间为10 d～12个月。
2.2 术后延迟治愈的单因素分析 立即治愈组与延迟治愈组性别、年龄及责任动脉差异均无统计学意义(P>0.05)；2组病史、症状严重程度及AMR监测差异均有统计学意义(P<0.05 )。见表1。
2.3 术后延迟治愈的Logistics回归分析 将单因素分析差异有统计学意义的病史(病史<3年=0，病史≥3年=1)、症状严重程度(轻=0，中=1，重=2)、AMR监测(消失=0，部分消失=1，无变化=2)为自变量，以治疗效果为因变量(治疗延迟=0，立即治愈=1)，进行多因素Logistics回归分析，结果显示病史、症状严重程度是延迟治愈的影响因素，病史越长越容易发生延迟治愈，症状越重越容易发生延迟治愈，见表2。
表1 2组延迟治愈的单因素分析
Table 1 Analysis of influencing factors of cure between two groups
组别例数性别(例数)男性女性年龄(x-±s,岁)病史(x-±s,年)症状严重程度(例数)轻中重责任动脉(例数)粗细AMR监测(例数)消失部分消失无变化立即治愈组176908641.10±3.423.13±1.096865438888867020延迟治愈组44232140.32±3.475.52±1.88512272321141911χ2/t值0.0271.35211.03123.9230.2927.004P值0.8870.1830.0000.0000.5920.034
表2 术后延迟治愈的Logistics回归分析
Table 2 Logistics regression analysis of delayed cure after MVD
变量回归系数标准误Wald χ2值P值OR值95%CI病史1.1770.19038.2640.0003.2442.234～4.710症状严重程度轻8.1230.017症状严重程度中-1.6000.6256.5600.0100.2020.059～0.687症状严重程度重-1.1640.5484.5100.0340.3120.107～0.914AMR监测消失1.2220.543AMR监测部分消失-0.6620.6531.0260.3110.5160.143～1.856AMR监测无变化-0.6820.6671.0460.3060.5060.137～1.868常数项-4.9400.95027.0240.000
3 讨 论
血管压迫神经理论在全世界范围内已经被普遍接受，理论上通过MVD解除血管压迫，痉挛症状应即刻消失，实际上术后病程可能会不同，有的患者会经历1周到半年，甚至是1年以上的时间才会逐渐消失[14-15]，即为延迟治愈。对于面肌痉挛MVD后延迟治愈的原因，姜成荣等[16]分析认为延迟治愈主要是针对本身病程较长及血管压迫较重的患者，责任血管压迫面神经出脑干区常会造成局部较重的脱髓鞘病变及面神经过度兴奋，面神经根脱髓鞘病变的再生修复需要经过一段时间愈合，这样就会导致延迟治愈的情况。国外学者认为MVD后痉挛即刻消失的原因可能是因为责任血管搏动性压迫造成的自发或者异位兴奋消失，而延迟治愈可以解释为面神经微损伤的逐渐恢复、面神经运动核的逐渐稳定及面神经核缓慢的可塑性转变[17-18]。有学者认为延迟治愈的原因是不完全减压，并且对面肌痉挛的发病机制进行了一系列研究，在造模的大鼠上发现了如下情况：①只有当神经血管压迫处同时出现神经血管损伤时，AMR波才会再次出现；②责任血管所压迫的神经被切断后AMR波消失；③微量去甲肾上腺素作用在受损的面神经上，AMR波会再次出现[19]。基于以上这些结果，假设面肌痉挛本质上是受压面神经的异位冲动，而异位冲动来源于责任血管壁上交感神经兴奋。这一假设可以解释痉挛出现通常是在紧张的时候。此外，这也可以解释这种神经与血管反应通常只出现在颅内，因为动脉的搏动会引起动脉与神经的相互摩擦，从而导致神经外膜与血管外膜的磨损。Zhong等[20]完成了4 000多例MVD后发现，4.5%患者术后症状没有缓解，通过对其再次行MVD的数据分析，发现主要原因是没有准确识别责任血管或者是术中无法到达神经血管接触部位，故充分暴露面神经根部是关键。术后如果症状持续存在的话，需要反复行AMR监测，AMR波持续存在即强烈建议尽早再次行MVD，如AMR波持续阴性，即可能的延迟治愈，可以继续观察。
Shin等[21]对261例面肌痉挛患者进行研究显示，面肌痉挛病史时间越长，术后至完全缓解间隔越长，神经受压的持续时间可能是延迟治愈的一个因素。本研究同样得出病史长的患者术后容易出现延迟治愈的结论，且术前病史长短在影响因素中最为主要。该结果与国内多数学者结论基本保持一致。Li等[22]回顾分析了320例面肌痉挛患者，总结出术中电生理监测异常肌电反应信号有助于确定责任血管，评估手术的准确性，预估有无延迟治愈。本研究也得出延迟愈合与否同患者术中AMR波关系密切的结论，在是否出现延迟治愈差异有统计学意义，但并不具有相关性，并不能预估是否出现延迟治愈，可能与入组人数较少有关。仍不能否认异常肌电反应对于手术的意义，需要耐心地观察患者脑干区有无责任血管遗漏或者减压不彻底，故在手术过程中需要明确血管压迫，且在术后还需要随访观察效果[23]。Na等[24] 通过对636例接受MVD的面肌痉挛患者Logistic回归分析显示，严重痉挛程度与MVD后症状持续时间相关，痉挛严重程度可以作为临床预后的一个预测因子。本研究也同样证实痉挛程度与是否出现延迟治愈存在相关性，痉挛程度越重，术后延迟治愈可能性越大。在临床治疗效果上，本研究220例面肌痉挛行MVD后患者立即治愈176例，均在术后7 d内临床症状消失，44例患者出现延迟治愈情况，最短的延迟治愈时间为10 d，长则达到12个月。Hatayama等[25]研究显示，MVD后痉挛发生率10%～40%，术后1年后发生率为1%～13%。由于延迟治愈在术后1年并不常见，建议采取以下措施：①对于术后1年仍有痉挛(包括复发)的患者，如果痉挛比MVD前更严重，建议再次手术；②当考虑再次手术时，应查看第一次手术术前MRI图像和术中视频，以确保不会遗漏由于小动脉或静脉造成的压迫，并确认假体粘连不会导致压迫，发现任何可疑的情况必须除外其责任，由于神经损伤的风险，面神经远端部分的减压应该只在远端压迫被强烈怀疑是症状原因的患者中进行；③再次手术后的治愈率很高，但是有10%～20%的听力损伤和面瘫等并发症，且发生率较第一次手术高，故手术必须非常小心。
针对术后延迟治愈情况，笔者认为需要术前根据影像学技术、3D slicer等充分评估责任血管与神经关系，术中采取精确减压操作以提高手术的治疗效果，术后持续随访1年以上以评估临床疗效，进而提高患者的生活质量。
综上所述，面肌痉挛行MVD后因多种因素影响，患者常常会出现延迟愈合情况，故需要做好患者术前评估、术中监测及术后随访工作，有效避免各种影响因素发生，改善患者预后，进而提高患者生活质量。下一步将继续探讨延迟治愈时间相关影响因素，搜集更多病例进行统计。
[1] Liu J,Yuan Y,Zang L,et al. Hemifacial spasm and trigeminal neuralgia in Chiari's Imalformation with hydrocephalus:case report and literature review[J]. Clin Neurol Neurosurg,2014,122:64-67.
[2] Sindou M,Mercier P.Microvascular decompression for hemifacial spasm:Surgical techniques and intraoperative monitoring[J]. Neurochirurgie,2018,64(2):133-143.
[3] Xia L,Liu MX,Zhong J,et al. Fatal complications following microvascular decompression:could it be avoided and salvaged?[J]. Neurosurg Rev,2017,40(3):389-396.
[4] Palanisamy D,Kyosuke M,Yasuhiro Y,et al. Management of recurrent glossopharyngeal neuralgia following microvascular decompression surgery[J]. World Neurosurg,2018,117:339-343.
[5] Xu XL,Zhen XK,Yuan Y,et al.Long-term outcome of microvascular decompression for hemifacial spasm[J]. Br J Neurosurg,2017,31(3):322-326.
[6] Jiang C,Xu W,Dai Y,et al. Early permanent disappearance of abnormal muscle response during microvascular decompression for hemifacial spasm:a retrospective clinical study[J]. Neurosurg Rev,2016,40(3):1-6.
[7] Tabani H，Yousef S，Burkhardt JK，et al. Macrovascular decompression of facial nerve with anteromedial transposition of a dolichoectatic vertebral artery:3-dimensional operative video[J]. Oper Neurosurg(Hagerstown),2019,16(1):E4.
[8] Terasaka S,Asaoka K,Yamaguchi S,et al. A significant correlation between delayed cure after microvascular decompression and positive response to preoperative anticonvulsant therapy in patients with hemifacial spasm[J]. Neurosurg Rev,2016,39(4):607-613.
[9] Liu J,Yuan Y,Fang Y,et al. Microvascular decompression for atypical hemifacial spasm:lessons learned from a retrospective study of 12 cases[J]. J Neurosurg,2016,124(2):397-402.
[10] Auger RG,Piepgras DG,Laws ER. Hemifacial spasm:results of microvascular decompression of the facial nerve in 54 patients[J]. Mayo Clin Proc,1986,61(8):640-644.
[11] Dai Y,Ni H,Xu W,et al. Clinical analysis of hemifacial spasm patients with delay symptom relief after microvascular decompression of distinct offending vessels[J]. Acta Neurol Belg,2015,116(1):53-56.
[12] Liu MX,Xia L,Zhong J,et al. What Should We Do for Those hemifacial spasm patients without efficacy following microvascular decompression:expectation of delayed relief or earlyreoperation?[J]. World Neurosurg,2018,110:e897-900.
[13] Iwakuma T,Matsumoto A,Nakamura N. Hemifacial spasm. comparison of threedifferent operative procedures in 110 patients[J]. J Neurosurg,1982,57(6):753-756.
[14] 左焕琮,陈国强,袁越,等.显微血管减压术治疗面肌痉挛20年回顾(附4260例报告)[J].中华神经外科杂志,2006,22(11):684-687.
[15] Zhang P,Selim MH,Wang HY,et al. Intraoperative measuring of the offending vessel′s pressure on the facial nerve at root exit zone in patients with hemifacial spasm during microvascular decompression:a prospective study[J]. World Neurosurgery,2018,122:e89-95.
[16] 姜成荣,倪红斌,戴宇翔,等.青年面肌痉挛患者的临床特征及显微血管减压术疗效分析[J].中华神经外科杂志,2015,31(3):259-263.
[17] Wang QP,Yuan Y,Xiong NX,et al. Anatomic variation and hemodynamic evolution of vertebrobasilar arterial system May contribute to the development of vascular compression in hemifacial spasm[J]. World Neurosurg,2018,12:1-8.
[18] Zhao H,Zhang X,Tang YD,et al. Factors promoting a good outcome in a second microvascular decompression operation when hemifacial spasm is not relieved after the initial operation[J]. World Neurosurg,2017,98:872.
[19] Zhong J,Xia L,Dou NN,et al. Delayed relief of hemifacial spasm after microvascular decompression[J]. J Craniofac Surg,2015,26(2):408-410.
[20] Zhong J,Zhu J,Sun H,et al. Microvascular decompression surgery:surgical principles and technical nuances based on 4000 cases[J]. Neurological Res,2014,36(10):882-893.
[21] Shin JC,Kim YC,Park CI,et al. Intraoperative monitoring of microvascular decompression in hemifacial spasm[J]. Yonsei Med J,1996,37(3):209-213.
[22] Li Z,Gao J,Wang T,et al. Retrospective clinical analysis of 320 cases of microvascular decompression for hemifacial spasm[J]. Medicine (Baltimore),2018,97(41):11825.
[23] 连亚军，魏红玲，张博爱，等.A型肉毒毒素治疗面肌痉挛和局限性肌张力障碍795例[J].郑州大学学报(医学版),2019,44(2):440-442.
[24] Na BS,Cho JW,Park K,et al. Severe severe hemifacial spasm is a predictor of severe indentation and facial palsy after microdecompression surgery[J]. J Clin Neurol,2018,14(3):303-309.
[25] Hatayama T,Kono T,Harada Y,et al. Indications and timings of re-operation for residual or recurrent hemifacial spasm after microvascular decompression:personal experience and literature review[J]. Neurol Med Chir (Tokyo),2015,55(8):663-668.