踝关节是人体重要的关节之一，在日常生活和运动中起到无可替代的作用[1]，其面积较髋膝关节小，是距离地面最近的负重关节，遭受暴力时不能及时得到缓冲，易发生骨折。随着体育运动的开展和生活方式的改变，踝关节的急性损伤逐年增加[2]。损伤后机体释放炎性反应因子、蛋白酶类等物质，引起局部血管的通透性增加，使关节出现不同程度的肿胀和疼痛，严重者出现皮肤张力性水泡，影响手术治疗的进程，增加感染风险[3]。传统的冰敷治疗效果不理想，存在温度时间不易控制、患者感受差、易发生冻伤等弊端，在常温环境下冰袋表面形成的冷凝水珠可能会污染切口。循环加压冷疗装置将冷疗与加压治疗相结合，具有材料柔软、冷疗覆盖面积大、温度压力稳定等优点，目前已广泛应用于软组织损伤、关节置换围术期及骨折患者的康复治疗中，均取得了良好的临床效果。本研究旨在观察循环加压冷疗装置用于踝关节骨折患者的早期治疗效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2018年7月—2019年4月我院创伤急救中心收治的踝关节骨折患者62例。按随机数字表法分为试验组和对照组，每组31例。对照组男性24例，女性7例，年龄18～63岁，平均(41.55±13.24)岁；其中单踝骨折20例，双踝骨折8例，三踝骨折3例。试验组男性26例，女性5例，年龄19～64岁，平均(46.58±14.00)岁；其中单踝骨折22例，双踝骨折7例，三踝骨折2例。2组性别、年龄、损伤部位差异均无统计学意义(P>0.05 )，具有可比性。
1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①年龄≥18岁；②单纯闭合性踝关节骨折；③受伤至入院时间≤12 h；④骨折部位无明显伤口、皮肤破损及张力性水泡。排除标准：①对冷疗过敏者；②长期服用止疼、镇定及抗凝类药物者；③踝关节明显移位者；④有理解沟通障碍者；⑤合并糖尿病足、心力衰竭、急性静脉炎、下肢血栓急性期、严重低蛋白血症及凝血功能障碍者。
1.3 干预措施 对照组给予骨科常规护理，抬高患肢，冰块冰敷。将毛巾包裹的冰块置于患侧踝部，冰块融化后及时更换，温度不宜过低，以患者能耐受为宜，每次20 min，除外患者22：00—次日6：00休息时间外，每2次间隔至少30 min。护士在冷疗期间应加强巡视，注意踝部肿胀程度，观察皮肤颜色、血供、感觉等情况，严防冻伤等冷疗相关不良反应发生。试验组在骨科常规护理的基础上，采用循环加压冷疗装置持续治疗。由护理人员设定冷疗时所需的压力、水温参数，装置储水桶内的水开始降温，待温度降预设温度后，水泵将桶内的水经连接管送到冰袋内部，并交替进行高压与低压的循环(高压与低压均维持30 s)，使冰袋和皮肤不断地进行热交换，从而达到持久降温的目的。使用脚套包裹患肢,松紧以可容纳患者一指为宜(脚套除脚底部无冷疗效果外，能够包裹患者整个足部及胫腓骨下端)。冷疗温度控制在8～10 ℃；高低压间隔30 s交替循环，高压范围45～65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，低压范围0～15 mmHg。
1.4 观察指标
1.4.1 患肢肿胀值 采用figure-of-eight-20法测量踝关节肿胀程度，该方法重复性及对变化的敏感性较好。测量方法如下：将患肢踝关节固定于特定的测量板上，维持踝关节跖屈20 °，以胫腓间沟、外踝尖端水平(约在外踝间和胫骨前肌中点)作为测量原点，向内跨过脚背缠绕脚底后跨过第五跖骨，继而向后绕向内踝，穿过跟腱后方，绕行外踝至测量原点。研究人员在入院初次测量时要标注记号，以保证后续测量位置固定，减少误差。测量体位均取仰卧位，由经过统一培训的护士使用同款软尺测量，于治疗前和治疗后24,48,72 h测量,同一时间段内测量2次，计算2次测量结果的均值得到肿胀值。肿胀值(cm)=患侧踝关节周径-健侧踝关节周径。
1.4.2 疼痛评分 进行疼痛评估前，向患者解释视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评分卡的使用方法。1级：0分，无痛；2级：1～3分，轻度疼痛，可以忍受，不影响睡眠；3级：4～6分，中度疼痛，尚能忍受, 影响睡眠；4级：7～10分，重度疼痛，疼痛难忍，严重影响睡眠。告知患者根据主观感受进行评分，医护人员将分数记录于研究表中。
1.4.3 张力性水泡发生率 观察2组术前皮肤情况，记录张力性水泡发生率。
1.5 统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用两独立样本的t检验和重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组患肢肿胀值比较 随时间延长，2组患肢肿胀值均呈降低趋势，试验组患肢肿胀值降低幅度大于对照组，其组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 2组各时点患肢肿胀值比较
Table 1 Comparison of swelling values of affected limbs
between two groups at different time points
组别 治疗前治疗后24 h治疗后48 h治疗后72 h对照组 4.31±1.43 4.09±1.193.50±1.223.19±1.22试验组 4.39±1.52 3.51±1.132.85±1.062.05±0.61组间 F值=4.098 P值=0.047时点间 F值=191.583 P值=0.000组间·时点间F值=21.797 P值=0.000
2.2 2组VAS评分比较 2组VAS评分呈降低趋势，试验组VAS评分降低幅度大于对照组，其组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 2组各时点VAS评分比较
Table 2 Comparison of VAS scores of two groups
at each time point 
分)
组别 治疗前 治疗后24 h 治疗后48 h治疗后72 h对照组 5±14±14±2 3±1试验组 5±23±12±1 1±1组间 F值=22.618 P值=0.000时点间 F值=372.659 P值=0.000组间·时点间F值=8.416 P值=0.000
2.3 2组张力性水泡发生率比较 治疗72 h后，试验组张力性水泡发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表3。
2.4 2组术前等待时间比较 试验组术前等待时间短于对照组(P<0.05)，见表4。
表3 2组张力性水泡发生率比较
Table 3 Comparison of the incidence of tension
blisters between two groups (n=31，例数，%)
组别 张力性水泡对照组6(19.4)试验组0(0.0) χ2值6.643 P值 0.024
表4 2组术前等待时间比较
Table 4 Comparison of the incidence of tension
blisters between two groups
组别 术前等待时间 对照组 5±2试验组 4±2t值4.262P值0.000
3 讨 论
骨折后导致的疼痛和肿胀与组织损伤、炎症渗出等因素相关。损伤后早期(24～72 h)组织内会释放组织胺、缓激肽等炎性介质，引起组织反应性及炎性细胞渗出；另外，损伤处毛细血管网破裂，血液及组织液渗入组织间隙，也会造成患肢肿胀[4]。由于皮肤弹性有限，肿胀后局部皮肤压力增大，血管、淋巴管受压，血液回流阻力增加，毛细血管通透性增加，使液体渗出增多，渗液在表皮与真皮之间的薄弱处积聚形成张力性水泡[5]。局部肿胀及张力性水泡等问题会影响治疗的进程，严重者引起组织感染坏死、深静脉血栓、骨筋膜室综合征等影响康复进程[6]。
冷疗是骨科患者肢体损伤或手术创伤后常用的一种消肿止痛方法。该方法通过物理方式促进局部损伤组织内的毛细血管收缩，减缓血液循环速度，降低神经信号传导和新陈代谢，进而减轻患者的疼痛、水肿[2]，现已广泛应用于骨科患者围手术期消肿镇痛的治疗中。研究表明，骨折后早期应用冷疗可以有效缓解疼痛、消除肿胀，术后也可继续使用冷疗技术，以缓解手术损伤软组织带来的肿胀不适[7-9]。
气压治疗是通过气囊按次序反复充放气，对局部肢体和组织进行由远端至近端的循环加压，促进血液和淋巴流动，改善局部血液循环，加速组织液回流，达到预防血栓形成、减轻肿胀、改善疼痛的效果[10]。气压治疗使网状内皮细胞的吞噬功能增加, 能够降低炎性产物对外周感受器刺激[11]。曹凤等[12]将改良后的气压治疗应用于脑卒中后并发肩手综合征患者中，得出该方法能够减轻患侧肢体肿痛、增加肢体活动度的结论。赵锦秀等[13]在跟骨骨折患者早期软组织肿胀的研究中发现，应用气压冰囊联合中药喷涂治疗，患肢消肿效果明显优于对照组。熊斌等[14]在跟骨骨折患者的围术期，应用红外线联合气压治疗,结果证实该方法有利于减轻肿胀、降低疼痛和术后切口愈合,明显降低患者平均住院时间和总住院费用。Winge等[15]通过回顾相关文献得出相似结论，即气压治疗对骨折后减轻水肿、疼痛和踝关节活动度有积极作用。
循环加压冷疗将2种方法进行联合，维持肢体局部的低温环境，通过对肢体的循环挤压，达到更好的消肿治疗效果。佟冰渡等[16]对100例膝关节置换术后患者的研究表明，加压冷疗能够有效缓解膝关节置换术后早期肿胀及炎症反应，有利于患者术后快速康复，是一种安全有效的无创消肿治疗方法。本研究结果显示，损伤早期试验组患肢肿胀值及VAS评分明显低于对照组。分析可能与循环加压冷疗系统与患肢体表接触面积大、贴合性好、冷疗温度及压力持续并且恒定有关。本研究试验组无张力性水泡发生，对照组仅6例患者出现张力性水泡。
本研究将加压冷疗系统应用于踝部骨折损伤早期，过程中没有发生皮肤冻伤和神经损伤等与冷疗相关的不良事件。在临床使用前应详细询问病史，了解患者是否存在心功能衰竭、皮肤感染、肝肾功能不全、糖尿病足、红斑狼疮或恶病质等冷疗禁忌证；对于局部血液循环不良、皮肤感觉异常、认知及言语功能障碍的患者，应用循环加压冷疗技术时应小心谨慎，重视患者的主诉及肢体温度、感觉的变化。在加压冷疗过程中要注意掌握装置的温度、压力及治疗时间，维持装置的正常运行，以确保获得最佳治疗效果。如患者出现皮肤瘙痒、头晕、恶心、面色苍白、出冷汗、血压降低甚至休克等应及时中止治疗，通知医生进行处理。治疗后叮嘱患者卧床休息，注意保暖。在冬季使用冷疗时要注意避免其他部位受凉，结合环境的温湿度灵活选择治疗方案。
本研究结果显示，应用循环加压冷疗的试验组患者，其疼痛及肿胀程度均低于采用常规护理的对照组。表明循环加压冷疗法能够减轻局部软组织肿胀，降低疼痛，且操作方法安全便捷，值得临床推广应用。
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