桡神经是周围神经损伤(peripheral nerve injury，PNI)常见损伤之一，在腋部、桡神经沟处、前臂是损伤最常见的部位，桡浅神经损伤亦可见到[1]。桡神经损伤可出现运动及感觉功能障碍，主要表现为伸腕、伸拇、伸指不能，手背虎口处皮肤麻木。垂腕是其典型的症状。缓解肌无力、阻止肌萎缩发生、改善生活质量、降低致残率是治疗PNI的主要目的。PNI不但对患者的生理功能产生影响,还会影响其社会心理和人际交往。本研究采用生活质量(the MOS item short from health survey,SF-36)量表判定电刺激治疗效果[2]，观察肱骨骨折合并桡神经损伤患者治疗前后生活质量的改善情况，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年1月—2018年3月河北医科大学第二医院收治的肱骨骨折并发桡神经损伤患者80例，随机分为：对照组40例，男性28例，女性12例，年龄31～53岁，平均(41.18±9.75)岁，肱骨中下段骨折23例，肱骨髁上骨折17例；治疗组40例，男性30例，女性10例，年龄32～52岁，平均(40.83±8.51)岁，肱骨中下段骨折24例，肱骨髁上骨折16例。2组性别、年龄、骨折类型差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
诊断标准：有桡神经损伤的症状及体征，伤侧的上肢垂腕，拇指不能背伸，四指伸直无力，虎口区痛觉减退或消失；有肌电图检查作为诊断依据，并排除神经嵌压未解除、神经断裂未行吻合者。
1.2 治疗方法 对照组肌内注射鼠神经生长因子15 000 U/d，口服维生素B1 10 mg 3次/d、甲钴胺500 μg 3次/d，治疗30 d。治疗组在对照组的基础上给予低频电刺激[应用低频脉冲电治疗仪(日本MINATO公司产MK21 20G)，治疗模式选用频率1～10 Hz，波形为对称脉冲波，脉冲宽度50 μs；将电极置于患侧伸指总肌、伸拇长肌、伸腕肌等部位，刺激其伸指及伸腕]治疗，低频电刺激每次20 min，1次/d，15 d为1个疗程，共2个疗程。
1.3 疗效评定 ①采用徒手肌力检查法评定腕伸肌、指总伸肌肌力，2组均于治疗前后各评定1次。对2组0～3级和4～5级患者肌力进行比较。②肌电图检测指标为运动神经传导速度(motor nerve conduction velocity,MCV)和波幅。患者在25 ℃室温、28～30 ℃皮温条件下，用丹麦维迪公司Keypoint肌电图仪，选用同心针电极肌电图，依据《临床实用神经肌电图诊疗技术》的上臂桡神经损伤检测标准进行检测。传导速度减慢以<(58.4±6.7) m/s为标准，波幅降低以<(18.0±8.0) mV为标准[3]。③SF-36量表评估2组治疗前后社会功能(social functioning,SF)、生理功能(physical functioning, PF)、情感职能 (role emotional,RE)、精神健康(mental health,MH)和总体健康(general health,GH)5个维度，每个维度根据公式换算为最终分(0～100分)，分数越高表明生活质量越好。
1.4 统计学处理 应用SPSS 23.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用配对t检验和两独立样本的t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组腕伸肌、指总伸肌肌力比较 治疗前，2组腕伸肌、指总伸肌肌力差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，治疗组腕伸肌4～5级例数较治疗前明显增多，2组指总伸肌4～5级例数较治疗前明显增多(P<0.05)。治疗后，治疗组腕伸肌、指总伸肌肌力均较对照组明显改善(P<0.05)。见表1。
2.2 2组MCV及波幅值比较 治疗前，2组MCV及波幅值差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组MCV及波幅值均较治疗前增高(P<0.05)。治疗后，治疗组MCV及波幅值均高于对照组(P<0.05)。见表2。
2.3 2组治疗后SF-36量表评分比较 治疗后治疗组SF、PF、RE、MH和GH评分均高于对照组(P<0.05)，见表3。
表1 2组腕伸肌、指总伸肌肌力比较
Table 1 Comparison of the muscle strength of the extensor
wrist and total extensor muscles between two groups (n=40，例数，%)
组别腕伸肌4～5级治疗前治疗后指总伸肌4～5级治疗前治疗后对照组4(10.0)6(15.0) 3(7.5)10(25.0)∗治疗组5(12.5)13(32.5)∗5(12.5)17(42.5)∗χ2值2.4814.3612.9323.812P值0.0920.0320.0670.046
*P值<0.05与治疗前比较(χ2检验)
表2 2组MCV及波幅值比较
Table 2 Comparison of MCV and amplitude values
between two groups
组别MCV(m/s)治疗前治疗后波幅(mV)治疗前治疗后对照组41.12±9.5747.28±13.51∗10.15±3.1915.22±5.03∗治疗组45.02±5.5961.49±7.15∗10.10±3.1518.02±7.15∗t值2.1744.3592.0322.814P值0.0980.0010.1520.037
*P值<0.05与治疗前比较(配对t检验)
表3 2组SF-36量表评分比较
Table 3 Comparison of SF-36 scores between two groups 
分)
组别SFPFREMHGH对照组71.67±18.4271.49±11.1235.78±38.0757.27±19.3842.47±18.61治疗组76.19±20.0785.38±14.2554.74±38.1568.92±17.6361.20±19.56t值3.0043.4375.2424.3054.701P值0.0030.0020.0000.0010.001
3 讨 论
肱骨干骨折是骨科疾病中常见的骨折类型，占全身骨折比例的1.31%。流行病学研究显示中年人居多，随着年龄增加其比例呈现递增趋势[4]，大多为摔倒扭伤、交通事故、外物撞击等暴力伤所致，对生活质量、社会能力造成严重影响。
由于桡神经在上臂肱骨中下1/3段紧贴骨膜，走形表浅，这一解剖构造较为特殊，导致肱骨干骨折桡神经损伤率增高及骨折不易愈合[5]。大部分桡神经损伤预后良好，但高强度或开放性骨折导致的桡神经损伤预后不佳。由于肱骨干骨折平面及骨折断端移位方向存在较大差异，临床治疗难度增大，在肱骨骨折手术中也易造成桡神经损伤[6]。有统计显示肱骨干骨折桡神经的损伤概率为4%～22%。部分肱骨干骨折并发桡神经损伤存在生活质量下降，影响其生活质量的因素主要有病程长短和是否合并并发症。因此，应早期重视患者生活质量，缩短病程，防止并发症，改善生活质量。
骨折术后神经损伤症状的恢复由损伤的程度、神经受损位置、与靶器官距离远近决定，轻微伤损一般症状可在几周内消失，但合并有感觉、运动功能障碍严重的神经伤损患者，症状可持续数月或数年不等，甚至伴随终生。轴突和神经断裂伤还可出现神经病理性疼痛，使患者生活质量受到严重影响[7]。
目前无特效药物促进神经修复，神经营养因子(neurotrophic factors，NTFS) 有营养神经元和促进轴突生长双重作用，在中枢和周围神经损伤时，能够促进神经修复和再生，但其在神经受损1周后分泌增加，神经修复进展极慢。研究发现低频电刺激能促进NTFS早期表达，通过提高早期NTFS的分泌和诱导神经元去极化来缩短神经再生时间，恢复神经功能[8-10]。经皮电刺激和植入刺激器是临床常用的电刺激方法[10-11]，神经电生理学是较为客观地判断PNI疗效的指标，常用肌电图和神经传导速度判定神经损伤的程度及预后，MCV反映髓鞘功能，波幅反映轴索功能。
低频电刺激适用于改善中枢神经系统功能缺损和重塑周围神经功能，相对于其他电刺激的优点是刺激频率低、刺激电流小、低压低频、具有可调节性及不良反应小，尤其对肌运动点、肌神经和感觉神经的刺激更具优势。低频脉冲电流输入刺激神经肌，细胞渗透性、兴奋性均发生改变，其作用原理是在神经末梢产生超极化和去极化等一系列生理反应，影响神经细胞的恢复。低频脉冲可活化α运动神经元，促进运动神经纤维的修复；作用于肌组织使之发生生物化学改变，防止肌萎缩、纤维化和关节硬化。在研究糖尿病大鼠外周神经疾病中，电刺激促进神经细胞内线粒体数量增殖，从而加快神经再生[12]。
SF-36量表已在多项临床研究中被用于评价疗效[13]。评估所用中文版SF-36量表信度与效度已被验证可行性良好[14]，其在颈椎病、脑卒中等患者中进行信度、效度评价研究较多[15]。SF-36量表有36个条目，可对身心健康造成的损害进行评估。本研究从生理和心理方面观察2组疗效，结果显示治疗后治疗组SF、PF、RE、MH和GH评分均明显高
于对照组(P<0.05)。表明低频电刺激治疗对桡神经损伤有良好疗效，可明显提高生活质量。
神经损伤的诊断除了依据临床表现外，还要依靠神经电生理检查辅助确定神经损伤部位，判断损伤的严重程度及评估预后。非外伤性损伤主要以桡浅神经损伤多见，其次为桡神经沟处，一般因长时间神经卡压所致。外伤性损伤多见于臂中段后部骨折, 贴近桡神经沟处及桡骨颈附近，还有肱骨中段或中下1/3交界处骨折。由于运动纤维为粗纤维，易受损，故MCV对PNI反应敏感，进行康复治疗时，可将肌电图作为评估方法，并用于疗效对比及随访。
本研究利用低频脉冲电流引起肌节律性被动收缩，结果显示，2组在治疗后患肢的腕伸肌、指总伸肌肌力均有不同程度的改善，经低频电刺激治疗的MCV及波幅均明显高于对照组(P<0.05)，故在早期给予电刺激治疗，能够加快神经损伤的恢复。
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