宫腔镜手术患者通常选择膀胱截石位，充分暴露会阴，便于手术操作[1]。但该体位会造成患者膈肌上移、腹腔内压增高、潮气量降低，术中更易发生低氧血症、血流动力学不稳定，增加麻醉不良风险[2]。既往宫腔镜手术采用气管插管建立安全气道，对于困难气道患者置管操作难度加大。喉罩于20世纪80年代发明，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)推荐喉罩可作为困难气道的首选方法[3]。ProSeal喉罩和Supreme喉罩是新型第三代喉罩，具有双导管，一个导管可通气，另一个导管可插入胃管引流，能有效防止胃内容物反流误吸。目前临床上对于不同型号双导管喉罩应用的研究较少。本研究将ProSeal喉罩和Supreme喉罩应用于宫腔镜手术全身麻醉的气道管理中，并与传统气管插管比较，观察其效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年1月—2019年2月我院行全身麻醉下妇科宫腔镜手术患者150例。纳入标准：①我院确诊的妇科疾病，包含异常子宫出血、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、输卵管阻塞、子宫畸形、子宫内膜癌等行妇科宫腔镜手术，满足宫腔镜手术适应证[4]；②手术麻醉ASA分级[5]Ⅰ～Ⅱ级；③Mallampatis气道分级[6]Ⅰ～Ⅱ级；④患者签署知情同意书。排除标准：①宫腔镜手术禁忌证；②气管插管、喉罩禁忌证，如气管病变、咽喉水肿炎症、慢性阻塞性肺疾病、心肺功能衰竭、胃食管反流症等。
本研究经医院伦理委员会批准通过。
采用随机数字表法将患者分为3组各50例，T组采用气管插管，P组采用ProSeal喉罩，S组采用Supreme喉罩。T组年龄26～63岁，平均(44.58±7.26)岁；体重指数18.36～23.45，平均20.92±1.03；手术麻醉ASA分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级19例；Mallampatis气道分级：Ⅰ级36例，Ⅱ级14例。P组年龄30～62岁，平均(46.02±6.47)岁；体重指数18.96～24.22，平均21.35±0.97；手术麻醉ASA分级：Ⅰ级28例，Ⅱ级22例；Mallampatis气道分级：Ⅰ级34例，Ⅱ级16例。S组年龄23～66岁，平均(44.50±8.56)岁；体重指数19.00～23.17，平均21.08±1.15；手术麻醉ASA分级：Ⅰ级32例，Ⅱ级18例；Mallampatis气道分级：Ⅰ级33例，Ⅱ级17例。3组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 所有患者月经干净后3～10 d行全身麻醉下妇科宫腔镜手术。常规术前检查，如心肺肝肾功能、白带常规、宫颈刮片。常规术前访视，交代手术注意事项，术前常规禁食禁饮8 h。患者进入手术室后，行心电监护，开放静脉通路。麻醉诱导：舒芬太尼0.2 μg/kg，异丙酚2 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，辅助和控制呼吸约3 min后麻醉深度适宜。T组行气管插管，气管导管内径根据患者气管直径选择7～7.5号；加压给氧后，暴露声门，插入气管导管，放入牙垫，套囊充气，确认导管位置；固定导管，连接呼吸机；当患者双侧胸廓起伏对称，听诊双肺可听到清晰的肺泡呼吸音，连接麻醉机可见呼吸囊随呼吸而张缩，按压胸部时导管有气流，即可确认气管插管成功。P组和S组置入喉罩建立安全气道。P组采用ProSeal喉罩，S组采用Supreme喉罩，根据患者气管直径选择4号喉罩；采用盲探法将喉罩置入，患者头轻度后仰，操作者左手牵引下颌以展宽口腔间隙，右手持喉罩，罩口朝向下颌，沿舌正中线贴咽后壁向下置入，直至不能再推进为止；或者采用逆转置入法，先将喉罩口朝向硬腭置入口腔至咽喉底部后，轻巧旋转180 °至喉罩口对向喉头，再继续往下推置喉罩，直至不能再推进为止，使喉罩的下端进入食管上口，喉罩的上端紧贴会厌腹面的底部，喉罩内的通气口针对声门；或置入喉罩后进行正压通气，听诊两侧呼吸音对称、清晰，听诊颈前区无漏气杂音，呼气末二氧化碳分压波形图正常即可确定喉罩置入正确。所有患者在开放气道完成后，开启麻醉机进行机械通气，实行静吸复合麻醉，进入麻醉维持期。
1.3 观察指标 ①术中情况：记录患者气管插管或喉罩置入的次数、成功率、置入操作时间、拔管时间、气道密封压、麻醉时间、苏醒时间；拔管时间指手术结束时间点到气管插管或喉罩的拔除时间点，苏醒时间指手术结束时间点到患者恢复自主意识的时间点。②生命体征：记录患者在手术前(T0)、麻醉诱导时(T1)、气管插管或喉罩置入时(T2)、气管插管或喉罩置入5 min(T3)、手术中(T4)的平均动脉压(mean artery pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)。③并发症：主要观察咽喉疼痛、呛咳、喉痉挛、胃胀气、吞咽困难、下颌疼痛。
1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用F检验、SNK-q检验和重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 3组术中情况比较 P组和S组1次置入成功率均高于T组(P<0.05)。S组置入时间短于T组，P组和S组拔管时间短于T组，气道密封压均高于T组(P<0.05)。P组和S组喉罩置入成功率、置入时间、拔管时间、气道密封压差异均无统计学意义(P>0.05)。3组麻醉时间、苏醒时间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 3组术中情况比较
Table 1 Comparison of intraoperative conditions among three groups 
组别1次置入成功率(例数,%)置入时间(min)气道密封压(cmH2O)麻醉时间(min)拔管时间(min)苏醒时间(min)T组43(86.00) 2.75±1.3323.36±3.67108.26±22.345.22±2.2713.36±3.48P组49(98.00)∗2.26±1.3325.35±3.42∗112.55±20.114.06±1.98∗14.46±4.21S组48(96.00)∗2.04±1.15∗26.16±3.33∗109.35±18.464.12±1.75∗13.72±3.71F/χ2值6.6434.0778.5890.5995.2721.082P值0.0360.0190.0000.5500.0060.342
*P值<0.05与T组比较(χ2检验或SNK-q检验)；1 cmH2O=0.098 kPa
2.2 3组生命体征比较 3组各时点MAP、HR、SpO2水平均有波动，其时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，而3组间MAP、HR、SpO2水平差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 3组生命体征比较
Table 2 Comparison of vital signs among three groups
组别MAP(mmHg)T0T1T2T3T4T组87.59±10.2276.25±9.1578.25±9.4779.36±10.3578.35±8.46P组90.36±9.2577.36±10.5679.36±10.3677.46±8.7180.36±10.33S组88.24±12.3679.05±8.4676.53±8.2477.46±8.1481.67±9.24组间F值=0.918 P值=0.402时点间F值=22.615 P值=0.000组间·时点间F值=7.453 P值=0.000组别HR(次/min)T0T1T2T3T4T组80.22±6.7572.56±6.2475.36±7.3573.25±7.4572.05±6.71P组82.56±7.3174.86±8.0676.01±6.1475.44±7.3474.36±8.24S组82.36±5.6373.67±7.2377.05±6.4375.05±8.1673.55±8.43组间F值=1.931 P值=0.149时点间F值=25.370 P值=0.000组间·时点间F值=10.753 P值=0.000
表2 (续)
组别SpO2(%)T0T1T2T3T4T组98.36±0.4397.42±0.3596.34±0.4698.99±0.5399.02±0.23P组98.52±0.3797.25±0.4496.36±0.5199.01±0.4698.90±0.31S组98.49±0.5897.46±0.3897.02±0.4598.83±0.4299.04±0.25组间F值=1.648 P值=0.196时点间F值=19.704 P值=0.000组间·时点间F值=6.241 P值=0.000
1 mmHg=0.133 kPa
2.3 3组并发症发生率比较 P组和S组咽喉疼痛、吞咽困难发生率均低于T组(P<0.05)，3组呛咳、喉痉挛、胃胀气、下颌疼痛发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。
表3 3组并发症发生率比较
Table 3 Comparison of complications among three groups (n=50，例数，%)
组别咽喉疼痛呛咳喉痉挛胃胀气吞咽困难下颌疼痛T组14(28.00)7(14.00)4(8.00)7(14.00)10(20.00)6(12.00)P组 5(10.00)∗3(6.00)2(4.00)2(4.00)3(6.00)∗2(4.00)S组 6(12.00)∗3(6.00)3(6.00)4(8.00)4(8.00)∗4(8.00)χ2值7.0082.6950.7093.2007.1974.965P值0.0300.2600.7010.2020.0270.084
*P值<0.05与T组比较(χ2检验)
3 讨 论
面罩和气管插管是全身麻醉手术维持气道的传统方法。面罩为无创通气，操作不便且气道安全的可靠性不佳[7]。气管插管是全身麻醉手术维持气道的传统方法。气管插管尽管通气更为安全可靠，但存在插管困难，容易损伤呼吸道，造成患者剧烈呛咳、喉头痉挛，甚至引发心血管不良事件，并发症较多。Benoit等[8]一项Meta分析显示，手术室外紧急气管插管的并发症高达74%，以低氧血症、血压下降、心动过缓、心率失常、反流误吸多见，当插管次数超过2次时并发症显著增加。也有研究指出，宫颈手术患者在麻醉苏醒期，尤其是麻醉苏醒延迟患者的呼吸道并发症高危风险[9]，应重点观察与监护。
我国于20世纪90年代引入喉罩，喉罩成为全身麻醉手术建立安全气道的有效手段。临床研究显示，喉罩置入成功率高，未经培训的医护人员置入成功率为87%，专业培训的麻醉医师置入成功率几乎为100%[10-11]。包巴根那等[12]认为，急诊科医护人员对气管插管技术的掌握难度较大，导致患者插管时间延误，给急救工作带来不利影响，而喉罩操作简单，实用性更强。周咏梅等[13]研究显示，心肺复苏患者使用喉罩，相比面罩吸氧和气管插管，能有效改善患者血流动力学，提高复苏成功率，可作为理想的人工通气方式。除了应用于急诊抢救，近年来喉罩成为全身麻醉手术的首选方法，广泛应用于普外科、神经外科、儿科。马武华等[14]表示，喉罩为新型麻醉气道管理工具，方便通气、不需扶持、置入成功率高，有利于全身麻醉手术中的医护人力资源合理配置。
ProSeal喉罩和Supreme喉罩是新型第三代喉罩，为食管引流型喉罩。本研究将其应用于宫腔镜手术患者中，并与传统气管插管作对比，P组和S组喉罩1次成功率高于T组，少数患者插管困难需要进行3次气管插管，而喉罩1～2次即可成功；P组和S组置入时间和拔除时间也具有明显优势，体现其操作简便的特点；喉罩的气道密封效果更好，无漏气和低氧血症发生；ProSeal喉罩和Supreme喉罩在置入成功率、操作时间、气道密封效果上无明显差异。朱彬等[15]研究显示，不同型号的第三代喉罩在临床效果上差异不大。本研究结果显示，3组间麻醉时间、苏醒时间以及MAP、HR、SpO2水平无明显差异。与温伟南[16]研究结果一致，说明气管插管和喉罩对患者手术期间的麻醉情况和血流动力学影响无差别。但阚洪源等[17]研究报道，喉罩能缩短麻醉诱导时间和苏醒时间，Ramesay镇静程度、警觉/镇静评分、清醒程度较好，恶心、呕吐、呼吸抑制等发生率较低。这种差别可能是因为手术麻醉用药存在差异所致。本研究P组和S组术后咽喉疼痛、吞咽困难发生率低于T组，与van Esch等[18]喉罩咽喉损伤较少的研究结果相符。分析其原因：喉罩作为声门上气道装置，并不会对声门造成损伤，而气管插管容易造成气道机械性损伤，且患者对气道异物耐
受性差，术后容易发生咽喉疼痛、暂时性吞咽困难。另外，高特生等[19]研究表明，为了预防胃食管反流，气管插管患者需要在术前放置胃管，增加患者的不适和痛苦。而ProSeal喉罩和Supreme喉罩具有双导管，一个导管通气，另一个导管可插入胃管引流，患者无需术前放置胃管。
综上所述，全身麻醉下宫腔镜手术采用喉罩建立安全气道，相比气管插管，操作简单，易于置入，通气效果和气道密封性好，对患者术中的血流动力学无影响，拔除后并发症较少。ProSeal喉罩和Supreme喉罩作为第三代食管引流型喉罩均应用良好，可安全用于宫腔镜手术患者的气道管理。
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