有报道称膝关节置换术在消除膝关节疼痛、恢复膝关节功能、纠正畸形等方面有明显优势，目前已成为治疗终末期膝关节病(如类风湿性关节炎、膝关节重度骨性关节炎等)的关键手段，但仍有部分患者术后功能恢复欠佳，这与术后剧烈疼痛有关[1]。疼痛不仅对患者呼吸、循环、内分泌等系统产生不良影响，同时导致术后功能康复锻炼延迟，关节功能恢复较差，给患者心理带来极大痛苦，手术效果欠佳[2]。目前，膝关节置换术后镇痛方法较多，其中股神经联合坐骨神经阻滞最为常见。有研究称传统神经刺激仪定位股神经阻滞虽被证明镇痛效果颇佳、不良反应小，但存在延缓患者下床时间或跌倒风险，可能与股四头肌肌力降低有关[3]。而超声引导技术逐渐应用于外周神经阻滞，已成为术后镇痛常用方式，直观优势显著[4]。本研究旨在观察超声引导下股神经联合坐骨神经阻滞与自控静脉镇痛用于膝关节置换术术后镇痛的效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2016年5月—2018年1月我院收治的100例择期拟行膝关节置换术患者，按照随机数表法分为2组各50例，术毕时观察组在超声引导下进行股神经联合坐骨神经阻滞镇痛，对照组行自控静脉镇痛。2组一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。
本研究经医院医学伦理委员会批准。
表1 2组一般资料比较
Table 1 Comparison of general data between two groups (n=50，例数，%)
组别性别男性女性年龄(x-±s,岁)体重指数(x-±s)ASA分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级临床分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级观察组22(44.00)28(56.00)62.45±5.4527.21±2.0525(50.00)17(34.00)8(16.00)15(30.00)25(50.00)10(20.00)对照组24(48.00)26(52.00)62.68±5.5026.97±2.0423(46.00)16(32.00)11(22.00)12(24.00)27(54.00)11(22.00)χ2/t值0.1610.2100.5870.5870.458P0.6880.8340.5590.7460.795
1.2 纳入标准 ①符合《骨关节炎诊断及治疗指南》[5]中相关诊断标准，均经实验室、X线等检查证实为膝关节骨性关节炎，择期拟行初次膝关节置换术；②年龄≥45岁，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ级～Ⅲ级；③对本研究知情且签署同意书。
1.3 排除标准 ①伴全身感染性疾病、既往局麻药过敏史、酒精滥用史、癫痫或其他精神病史；②伴出血倾向或其他原因需长期接受抗凝药物治疗者；③存在脊柱外伤或退行病变，或有长期腰腿痛病史，并规律口服止痛药者；④合并严重凝血功能异常、肝肾功能不全、心血管疾病；⑤类风湿性关节炎、创伤性关节炎；⑥对本研究药物过敏者。
1.4 镇痛方法 2组手术麻醉均由同一组麻醉医师实施，选择膝关节前正中切口髌骨内侧入路完成膝关节置换术。
对照组予以自控静脉镇痛，静脉镇痛泵，药物为氟比洛芬酯150 mg+舒芬太尼2 μg/kg，给药模式为连续输注，设定时间48 h。观察组行股神经联合坐骨神经镇痛麻醉，分两步完成。第一步为股神经阻滞：于手术结束即刻在超声引导下用0.25%罗哌卡因20 mL进行患肢单侧股神经阻滞；患者取仰卧位，患肢伸直，外旋15 °；应用迈瑞彩色二维超声仪，常规消毒铺巾后，用无菌薄膜密封超声探头，并涂无菌耦合剂后将线阵探头水平放置于腹股沟韧带下方2 cm处，促使患者大腿纵轴与其长轴垂直，显示髂耻弓筋膜深面横断面超声图像，包括自内至外排列的股静脉、股动脉、股神经之后，以股神经为中心，超声探头旋转45 °，股神经纵切面图像清晰显示后自神经纵向远端皮肤缓慢进针，并顺着超声束扫描平面，采用超声图像平面内引导技术，促使穿刺针头端与皮肤呈45 °进针，确保针尖达股神经周围区域(距股神经表面2 mm)，待回吸无血后分次累加注入局麻药，促使局麻药包绕神经扩散。第二步为坐骨神经阻滞：采取前路进针；患者取仰卧位，术侧下肢臀部及膝部弯曲，小腿外旋45 °；应用低频超声探头，并垂直于皮肤距腹股沟皮肤皱褶约8 cm，自股骨小转子后内侧获取坐骨神经横断面高回声图像；常规消毒铺巾后，采用超声图像平面内引导技术，自大腿前内侧向后外侧穿刺，基于超声实时显像引导下予以缓慢进针，将0.25%罗哌卡因20 mL分次注入，并调节针尖位置，促使局麻药围绕神经扩散。
1.5 观察指标 ①镇痛效果：采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)比较2组术后4，12，24，48，72 h静息和运动状态时VAS评分；②术后恢复状况：记录2组患肢主动直腿抬高至 45 °时间、患肢主动屈曲至 90 °时间及出院时患侧膝关节活动度；③不良反应：记录2组术后不良反应发生状况，包括皮肤瘙痒、头晕、恶心呕吐、嗜睡、心率过缓、低血压等。
1.6 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较分别采用两独立样本的t检验和重复测量的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组静息和运动状态时不同时点VAS评分比较 观察组术前静息和运动状态时VAS评分与对照组差异无统计学意义，术后4，12，24，48，72 h静息和运动状态时VAS评分明显低于对照组，其组间、时点间及组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 2组静息和运动状态时不同时点VAS评分比较
Table 2 Comparison of VAS scores at rest time and motor state between two groups 
分)
组别静息状态VAS评分术前术后4 h术后12 h术后24 h术后48 h术后72 h观察组0.22±0.010.62±0.161.19±0.352.39±0.151.42±0.321.03±0.21对照组0.31±0.020.92±0.181.97±0.232.95±0.162.37±0.251.72±0.24组间F值=1 045.460 P值=0.000时点间F值=2 438.020 P值=0.000组间·时点间F值=1 207.411 P值=0.000 组别运动状态VAS评分术前术后4 h术后12 h术后24 h术后48 h术后72 h观察组1.70±0.621.75±0.162.55±0.402.56±0.481.73±0.341.05±0.42对照组1.56±0.632.51±0.273.42±0.573.37±0.392.37±0.221.64±0.45组间F值=378.896 P值=0.000时点间F值=414.174 P值=0.000组间·时点间F值=127.240 P值=0.000
2.2 2组术后关节功能恢复状况比较 观察组主动直腿抬高45 °时间、主动屈曲膝关节达90 °时间均明显短于对照组(P<0.05)，出院膝关节活动度明显大于对照组(P<0.05)，见表3。
2.3 2组不良反应发生率比较 术后72 h内，观察组不良反应发生率(24.00%)明显低于对照组(46.00%)(P<0.05)，见表4。
表3 2组术后关节功能恢复状况比较
Table 3 Comparison of the recovery of joint function after
operation between two groups
组别主动直腿抬高45°(h)主动屈曲90°(h)出院膝关节活动度(°)观察组14.02±4.2172.25±12.6490.84±13.47对照组23.30±7.8598.41±17.1681.40±15.23t值7.3748.6793.283P值0.0000.0000.001
表4 2组不良反应发生率比较
Table 4 Comparison of adverse reactions between two groups (n=50，例数，%)
组别皮肤瘙痒头晕恶心呕吐嗜睡心率过缓低血压尿潴留总发生观察组1(2.00)2(4.00)6(12.00)1(2.00)1(2.00)0(0.00)1(2.00)12(24.00)对照组2(4.00)3(6.00)12(24.00)2(4.00)1(2.00)1(2.00)2(4.00)23(46.00)χ2值5.318P值0.021
3 讨 论
膝关节置换术后镇痛方法较多，包括患者自控硬膜外镇痛、静脉注射、肌内注射等，虽可获取一定效果，但潜在不良反应多，如低血压、尿潴留、便秘、呼吸抑制等[6]。近几年，关节局部浸润镇痛、外周神经阻滞镇痛方式已成为研究热点，其中股神经联合坐骨神经阻滞最为常用。由于膝关节前部主要由股神经肌支、隐神经及闭孔神经前支支配，后部主要由坐骨神经及其分支胫神经、闭孔神经后支、腓总神经支配，故理论上膝关节置换术术后镇痛需行坐骨神经、闭孔神经、股神经同时阻滞[7]。目前，外周神经阻滞对疼痛部位的选择性较高，不受术后抗凝药物的影响，镇痛作用显著，但对置管定位的要求相对较高，一旦定位不准确，镇痛效果将大打折扣，必要时需拔管后予以重新置管。有报道指出，与神经刺激仪引导比较，超声引导外周神经阻滞能增加阻滞成功率，并缩短阻滞起效时间，减少药物使用量，确保阻滞质量[8]。
本文研究结果显示，观察组术后4，12，24，48，72 h静息和运动状态时VAS评分均明显低于对照组。证实超声引导下股神经联合坐骨神经阻滞镇痛效果优于自控静脉镇痛。这与丁煌等[9]研究结论一致。分析其原因：坐骨神经、股神经、闭孔神经、股外侧皮神经的关节支于膝关节周围分布，若想患者膝关节完全无知觉，需将上述神经完全阻滞；股神经联合坐骨神经阻滞操作时采用专业神经刺激仪对股神经、坐骨神经行有效性阻滞，并且基于超声引导下操作者可清晰分辨神经走行，对穿刺位点进行准确定位，能有效避免周围血管神经损伤，提高阻滞置管的一次成功率[10-11]。
本研究结果还显示，观察组主动直腿抬高45 °时间、主动屈曲膝关节达 90 °时间明显短于对照组，出院膝关节活动度明显大于对照组。证实超声引导下股神经联合坐骨神经阻滞镇痛能有效改善患者关节活动度，有助于患肢进行早期功能锻炼。有报道称超声引导下股神经联合坐骨神经阻滞在一定程度上能抑制术后早期炎性反应，减轻机体内应激反应及术后早期神经损伤，缓解膝关节置换术术后疼痛，促使患者有信心早期下床行功能康复锻炼[12-13]。本研究结论与其相似。理论上，良好的术后镇痛效果能为患者早期进行被动功能锻炼提供有利的条件，但由于本研究样本量较小，不足以系统评价早期主动康复锻炼效果。
此外，本研究结果显示，术后72 h内，观察组不良反应发生率明显低于对照组。证实超声引导下股神经联合坐骨神经阻滞镇痛不良反应少，安全性好。股神经联合坐骨神经阻滞镇痛成功的关键在于确保局麻药绕神经周围充分扩散，仅依据解剖标志与异感定位盲探法无法探查到局麻药是否完全扩散，还可能会引起神经及周围血管损伤[14]。而基于超声引导可直观显示神经结构、穿刺针及导管位置，定位精准下可避免局麻药神经内注射，促使其近距离作用于神经，便于局麻药的弥散，在提高阻滞成功率的同时能减少麻醉药不良反应[15]。另外，股神经联合坐骨神经阻滞中常用局部麻醉药罗哌卡因，其神经、心血管系统毒性作用相对较小，安全性较高。有资料显示，单次外周神经阻滞时采用浓度0.2%～0.5%的罗哌卡因，严格把控一次性剂量，可达到满意的镇痛效果，能明显减少吗啡用量及其有关不良反应[16]。可见，超声引导下股神经联合坐骨神经阻滞后患者对阿片的需求量下降，便秘、尿潴留、皮肤瘙痒等阿片不良反应明显减少。
本研究虽证实超声引导下股神经联合坐骨神经阻滞用于膝关节置换术术后镇痛效果颇佳，但仍存在不足之处，如样本量选取较小，可能存在抽样误差；术后未进行随访，2组长期并发症的发生尚需进一步深入探讨；由于个体对疼痛的敏感度不尽相同，促使对同等强度的疼痛刺激时所产生的VAS评分存在一定差异，故今后需充分挖掘各方面证据，开展深入研究。
综上所述，膝关节置换术术后超声引导下股神经联合坐骨神经阻滞镇痛效果优于自控静脉镇痛，临床上应引起足够重视。
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