随着腹腔镜技术的成熟，其微创、恢复快、痛苦小、切口感染率低的优点使其得以迅速发展，并取得了良好的临床疗效[1-3]。然而，胃肠外科腹腔镜手术，切口仍有一定的感染风险，其感染特点可能有别于开腹手术。术后切口感染影响患者的免疫力和术后恢复，给患者造成痛苦并给其家庭带来经济负担。对于术后切口感染因素进行分析有助于制定有效的防范措施，从而减少感染发生。本研究旨在探讨胃肠外科腹腔镜手术患者切口感染的相关因素，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年1月—2016年6月河北医科大学第一医院收治的胃肠外科腹腔镜手术患者867例，男性392例，女性475例，年龄7～79岁，平均(42.67±16.34)岁。
1.2 诊断标准、入选标准和排除标准 诊断标准：依据卫生部2001年颁布实施的《医院感染诊断标准(试行)》中关于手术部位感染的诊断标准。入选标准：①患者均住院并接受腹腔镜手术；②资料齐全，诊断明确；③术后切口取样前未使用抗生素。排除标准：①胃肠外科开腹手术者；②伴有严重内科疾病者；③免疫系统异常者；③术前存在菌血症等全身感染者。
1.3 方法 收集患者一般资料及胃肠外科腹腔镜手术切口感染发生相关因素，包括性别、年龄、身高、体重、糖尿病、初步诊断、切口位置、手术时间、手术类型、切口处是否有标本通过、是否使用抗菌药物、是否为接台手术、麻醉评分，建立Excel数据库，并逐一进行登记。
1.4 病原学检测 对出现红肿、局部温度升高、有分泌物渗出的切口，无菌条件下取2份标本用于病原菌检测。以生理盐水擦净切口表面，用无菌棉签取其深部渗出物，无渗出的可以用无菌剪刀剪取深部病损组织[4]。1份标本用于初步判断病原菌种类，另1份进行纯化培养用于全自动微生物鉴定。
1.5 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；危险因素确定采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 切口感染的手术种类 本研究867例患者中切口感染21例，感染率2.42%，阑尾切除术感染率最高，感染率4.56%，见表1。
2.2 切口感染病原菌分布 从感染者中分离出病原菌21株，其中革兰阳性菌7株(33.33%),革兰阴性菌13株(61.90%)，真菌1株(4.76%)，见表2。
表1 胃肠手术切口感染的手术种类
Table 1 Type of operation for gastrointestinal incision infection (例数，%)
手术种类例数感染胃大部切除术961(1.04)胃穿孔修补术1564(2.56)阑尾切除术24111(4.56)肠穿孔修补术103 2(1.94)肠管部分切除术52 1(1.92)肠癌切除术36 1(2.78)其他手术183 1(0.55)合计86721(2.42)
表2 胃肠外科腹腔镜切口感染的病原菌分布
Table 2 Distribution of pathogens in laparoscopic incision infection of gastrointestinal surgery (株数，%)
病原菌菌株革兰阳性菌 肠球菌属5(23.81) 金黄色葡萄球菌2(9.52) 革兰阴性菌 大肠埃希菌7(33.33) 阴沟肠杆菌3(14.29) 铜绿假单胞菌2(9.52) 鲍曼不动杆菌1(4.76) 真菌 白色假丝酵母菌1(4.67)
2.3 不同情况下感染情况分布 患者年龄>60岁、体重指数>25、罹患糖尿病、手术时间>90 min、切口处标本通过、未使用抗菌药物、麻醉评分Ⅲ～Ⅳ级、有腹腔感染、未进行切口保护、手术部位在下消化道感染及住院时间>8 d者感染发生率较高(P<0.05)，见表3。
2.4 Logistic回归分析 以切口感染为因变量，以年龄(≤60岁=0，>60岁=1)、体重指数(≤25=0，>25=1)、糖尿病(否=0，是=1)、 手术时间(≤90 min=0，>90 min=1)、切口处标本通过(否=0，是=1)、抗菌药物应用(否=0，是=1)、麻醉评分(Ⅰ～Ⅱ级=0，Ⅲ～Ⅳ级=1)、 腹腔感染(否=0，是=1)、切口保护(否=0，是=1)、手术部位(上消化道=0，下消化道=1)、住院时间(≤8 d=0，>8 d=1 )为自变量进行Logistic回归分析，结果显示，年龄>60岁、体重指数>25、罹患糖尿病是胃肠外科腹腔镜手术切口感染的危险因素，见表4。
表3 不同情况下感染率分析
Table 3 Analysis of infection rate in different situations (例数，%)
变量例数感染χ2值P值变量例数感染χ2值P值性别麻醉评分 男性 女性39247510(2.55)11(2.32)0.0500.823 Ⅰ～Ⅱ级 Ⅲ～Ⅳ级65521212(1.83)9(4.25)3.9460.047年龄开腹手术史 ≤60岁 >60岁67119611(1.64)10(5.10)7.6960.006 有 无41745011(2.64)10(2.22)0.1580.691体重指数腹腔感染 ≤25 >254084593(0.74)18(3.92)9.2780.002 是 否328353(9.38)18(2.16)4.0850.043糖尿病疾病种类 是 否38648116(4.15)5(1.04)8.7390.003 炎症 肿瘤62724018(2.87)3(1.25)1.9290.165手术时间切口保护 ≤90 min >90 min5363318(1.49)13(3.93)5.0910.024 是 否4304375(1.16)16(3.66)5.7250.017手术类型切口位置 择期 急诊3944739(2.28)12(2.54)0.0580.810 脐及脐上 脐下58228511(1.89)10(3.51)2.1210.145切口处标本通过手术部位 是 否26560211(4.15)10(1.66)4.0340.045 上消化道 下消化道4664016(1.28)15(3.74)5.4480.019抗菌药物应用住院时间 是 否5682999(1.58)12(4.01)4.8890.027 ≤8 d >8 d5243437(1.34)14(4.08)6.6130.010接台手术 是 否50336412(2.39)9(2.47)0.0070.935
表4 Logistic回归分析
Table 4 Logistic regression analysis
变量回归系数标准误 Wald χ2值P值OR值95%CI年龄>60岁 1.3710.2154.570.0363.9412.471～5.411体重指数>251.7060.2267.440.0085.5104.138～6.882罹患糖尿病 1.1450.2496.520.0124.1162.450～5.790
3 讨 论
腹腔镜手术是目前应用广泛的外科手术方式，是肿瘤等胃肠外科疾病的有效治疗方法，但术后感染仍是常发生的手术并发症之一。
本研究进行胃肠外科腹腔镜治疗患者867例，感染者21例(2.42%)。与以往相关研究结果相符合[5-9]。表明腹腔镜手术在感染控制方面有优势，但感染仍然不容忽视，探讨切口感染因素有助于进一步制定感染风险控制措施。
本研究显示，革兰阴性菌是感染的主要致病菌，检出数量最多的病原菌是大肠埃希菌，大肠埃希菌是存在于人体肠道内的机会致病菌，当菌群紊乱时容易发生感染，可产生超广谱β-内酰胺酶，对多种抗生素耐药[10]；排第二位的是肠球菌属，肠球菌属是肠道的正常栖居菌，其可以在高盐、高碱状态下生存，对许多常用抗菌药物存在耐药[11]，近年来已逐渐成为重要的医院感染病原菌；革兰阴性菌中排第二位的是阴沟肠杆菌，其是广泛存在于自然界的肠道正常菌群，随着头孢菌素的广泛使用，阴沟肠杆菌已逐渐成为医院感染越来越重要的病原菌[12]，其可以累及多个器官。
本研究表明，较高年龄是切口感染的危险因素。随着年龄增加，老年人组织器官出现衰老和退化，生理功能下降，代偿能力降低，免疫系统功能减退，是该群体容易感染的原因。加之有些患者合并复杂基础疾病，长期慢性病使得患者免疫力进一步降低，也是造成该群体感染率高的原因[13-14]。
本研究证实，高体重指数患者感染率明显升高，
是影响患者术后切口感染的危险因素之一。曾有动物实验发现肥胖小鼠胸腺和脾脏重量减轻，免疫功能降低[15]。人体研究也同样证实了体重指数较高患者存在免疫功能受损情况[16-17]。另外，由于患者皮下脂肪组织厚，术中术野暴露不充分，手术操作受到影响，且术后缝合时容易造成脂肪层死腔，过度牵拉受损局部组织细胞，会造成局部血供不良、水肿而引发感染。
本研究显示，罹患糖尿病也是术后切口感染的危险因素。糖尿病患者在开腹和腹腔镜手术中均表现出较高的切口感染率，这与该类患者免疫功能下降有关，其白细胞、单核细胞和巨噬细胞的趋化性、黏附性、吞噬性均降低，淋巴细胞反应能力低下以及血液循环差和组织供氧不足均是造成感染的原因[18-20]。
综上所述，诸多因素影响了腹腔镜术后患者切口感染的发生，较高年龄、高体重指数、罹患糖尿病均是胃肠外科腹腔镜手术切口感染的危险因素。所以，在对高龄、肥胖和罹患糖尿病的患者行腹腔镜手术时应特别注意切口感染的预防。针对危险因素进行预防性控制，严格掌握手术适应证，合理使用抗菌药物是防控胃肠外科腹腔镜切口感染的有效措施。
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