腮腺是唾液腺中最大的腺体，位于外耳道前下方，可发生多种类型肿瘤。腮腺肿瘤治疗以腮腺手术为主，传统入路为“S”形腮腺切口，具有良好手术视野与广泛适应证，是腮腺肿瘤切除手术最常用切口[1]。但“S”形切口创伤较严重，术后瘢痕明显，对患者面容外形造成严重影响[2]。随着我国人民生活水平提高，患者对颌面外科手术美观性提出更多要求，腮腺手术美容切口得以广泛应用。超声刀是一种热疗方法，可以辅助腮腺肿瘤手术，减轻面神经损伤。本研究旨在探讨超声刀联合美容切口对腮腺肿瘤手术面神经的保护作用，以期为临床应用提供科学依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年4月—2016年4月我院收治的腮腺肿瘤患者150例。纳入标准：①符合《现代肿瘤学》(第2版)唾液腺肿瘤诊断标准[3]，经病理组织学证实为腮腺肿瘤患者；②腮腺区皮肤完整且感觉正常；③本研究经医院医学伦理委员会批准通过，患者或其家属均签署知情同意书。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②腮腺肿瘤复发患者；③有既往腮腺手术史；④有口腔颌面外科手术禁忌证；⑤有面部不对称畸形。将患者按随机数字表法分为观察组和对照组各75例。2组性别、年龄、病侧、肿瘤位置、疾病类型等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性,见表1。
表1 2组一般资料比较
Table 1 Comparison of general data between two groups (n=75，例数)
组别性别男性女性年龄(x-±s,岁)病侧左侧右侧肿瘤位置耳屏前方耳垂前方耳垂下方耳垂后方疾病类型多形性腺瘤腺淋巴瘤基底细胞瘤嗜酸性淋巴肉芽肿腺泡细胞癌黏液表皮样癌观察组443146.49±13.424629262416938209332对照组502547.66±11.2442332422191040227411χ2/t值1.0250.5780.4390.4761.872P值0.3110.5630.5070.9240.866
1.2 手术方法 根据术前CT检查结果，用亚甲蓝注射液(江苏济川制药有限公司，国药准字H32024827)在术区皮肤划线。全身麻醉成功后，从耳屏前褶皱处沿皮纹内侧向下抵达耳垂，绕过耳垂向后上折返至耳后沟，用电刀切开皮肤、皮下组织，寻找耳大神经，切断腮腺支，注意保护耳大神经，向下翻开皮肤瓣，完全暴露腮腺。寻找面神经总干，显露肿瘤区面神经分支，不解剖肿瘤区外的面神经分支(图1)。观察组用超声刀切除肿瘤组织及周围部分腺体，低档凝固高档切割，用超声刀护板保护面神经总干及分支，超声刀止血后近心端丝线结扎。对照组用单极电刀切除肿瘤组织及周围部分腺体，1号丝线结扎腮腺各血管，缝扎腮腺创面，注意保护面神经总干及分支。切除腮腺肿瘤后，缝合颈阔肌及皮肤，对位缝合切口，放置引流管，加压包扎。术后嘱患者禁食刺激性食物。引流量<10 mL即可拔除引流管。每日更换敷料，持续加压包扎，术后7 d拆线出院。
图1 沿下颌后静脉寻找面神经
Figure 1 Finding the facial nerve along the retromandibular vein
1.3 观察指标 比较2组术中术后指标、面神经肌电图、面神经功能分级、术后并发症及肿瘤复发率。术中指标包括手术时间、切口长度、术中出血量。术后指标包括术后引流量、住院时间。应用日本光电Neuropack MEB-9200K肌电图诱发电位仪检测患者术前与术后30 d患侧复合动作电位的波幅值与潜伏期，计算每个时期神经损伤变性率。采用House-Brackmann面神经功能分级[4]评估患者术后30 d面神经功能损伤，分Ⅰ～Ⅵ级，分级越高面神经受损越严重。术后对患者进行为期1年的随访，观察患者术后是否出现暂时性面瘫、味觉性出汗综合征、涎瘘、口干、耳垂麻木等症状。记录患者肿瘤复发情况。
1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较分别采用两独立样本的t检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组术中术后指标比较 观察组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间均明显短于或少于对照组(P<0.05)；2组切口长度差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 2组术中术后指标比较
Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between two groups
组别手术时间(min)切口长度(cm)术中出血量(mL)术后引流量(mL)住院时间(d)观察组94.39±17.149.24±1.6245.27±7.3868.72±12.417.55±1.77对照组103.85±18.629.40±1.6650.61±8.1875.36±12.968.33±2.09t值3.2370.5974.1983.2052.466P值0.0020.5510.0000.0020.015
2.2 2组面神经肌电图(electromyography,EMG)比较 术前2组波幅值、潜伏期、神经损伤变性率差异均无统计学意义(P>0.05)。术后30 d，2组波幅值明显低于术前，神经损伤变性率明显高于术前(P<0.05)，潜伏期与术前差异无统计学意义(P>0.05)；术后30 d，观察组波幅值明显高于对照组(P<0.05)，2组潜伏期差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 2组面神经肌电图比较
Table 3 Comparison of facial nerve EMG between two groups
组别波幅值(mV)术前术后30 d潜伏期(ms)术前术后30 d神经损伤变性率(%)术前术后30 d观察组2.08±0.461.85±0.41*2.79±0.612.66±0.5810.34±2.2733.27±7.32*对照组2.13±0.471.70±0.38*2.72±0.602.62±0.5810.09±2.2136.14±7.95*t值0.6582.3240.7090.4220.6832.300P值0.5110.0220.4800.5730.4950.023
*P值<0.05与术前比较(配对t检验)
2.3 2组术后30 d面神经功能分级比较 术后30 d，2组面神经功能分级差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。
表4 2组术后30 d面神经功能分级比较
Table 4 Comparison of facial nerve function grading at 30 d after operation between two groups (n=75，例数，%)
组别Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级观察组42(56.0)15(20.0)12(16.0)6(8.0)0(0.0)0(0.0)对照组30(40.0)22(29.3)15(20.0)8(10.7)0(0.0)0(0.0)Z值1.722P值0.085
2.4 2组术后并发症与肿瘤复发率比较 观察组暂时性面瘫、耳垂麻木发生率均明显低于对照组(P<0.05)；而2组味觉性出汗综合征、涎瘘、口干、肿瘤复发率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。
表5 2组术后并发症与肿瘤复发率比较
Table 5 Comparison of postoperative complications and tumor recurrence rate between two groups (n=75，例数，%)
组别暂时性面瘫味觉性出汗综合征涎瘘口干耳垂麻木肿瘤复发观察组1(1.3)2(2.7)1(1.3)3(4.0)2(2.7)2(2.7)对照组8(10.7)5(6.7)3(4.0)5(6.7)10(13.3)0(0.0)χ2值4.2550.5990.2570.1324.4380.507P值0.0390.4390.6120.7160.0350.477
3 讨 论
腮腺肿瘤是腮腺常见病变，外科手术是腮腺肿瘤主要治疗方法，为彻底清除肿瘤组织，传统手术以大切口、大翻瓣为主，易形成明显手术瘢痕，造成面神经、耳大神经损伤，对患者外形美观与生活质量造成严重影响[5]。随着我国经济发展与人民生活水平提高，腮腺肿瘤患者对颌面手术后面部形态、功能提出更高要求。林晨阳等[6]指出，良性腮腺肿瘤患者采用耳后隐蔽切口，可以在有效清除肿瘤病灶同时，改善术区美观，提高患者术后生活质量。王之恒等[7]发现，耳垂下小切口行腮腺良性肿瘤切除术，可以保留耳大神经与面神经，减少术后并发症风险。本研究在彻底清除腮腺肿瘤前提下，采用腮腺手术美容切口，力求保留面部形态、功能完整。腮腺肿瘤手术美容切口主要位于耳后、发际线内，切口与面部皮纹走向一致，切口隐蔽性强，术后美观性好，患者对外形美观满意度较高。同时美容切口可以保护面神经、耳大神经，减少术后并发症风险，保证患者术后生活质量。
以往腮腺肿瘤切除手术中主要采用电刀切除肿瘤与结扎缝扎止血，存在热传导损伤、手术时间较长等问题[8]。超声刀是一种热疗方法， 由主机、刀柄、转换线、踏板等部分组成，可以通过高频超声振荡、高温破坏肿瘤组织，组织切开同时被凝固，不会对周围正常组织产生明显影响。超声刀相较于传统电刀具有局部损伤小、凝血迅速、术野清晰、安全性高等优点，可以减轻手术创伤，降低术后并发症发生率，缩短恢复时间[9-11]。本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间均明显短于或少于对照组。可能是因为超声刀可以使接触组织细胞内水汽化，切割组织时压缩窄化血管，达到快速止血的目的，减少钳夹、结扎动作，节省手术时间。另外，超声刀对机体无电生理干扰，工作温度低，手术创伤小，安全性高，有利于缩短恢复时间。House-Brackmann分级是临床应用最广泛的面神经功能评级系统，可全面评估面神经静态、动态产生的视觉效应，具有较高可信度，但也易受主观判断、临床经验等影响。本研究在面神经肌电图基础上结合House-Brackmann分级评估患者术后30 d面神经功能，结果显示观察组术后30 d 面神经功能分级差异无统计学意义。证实了超声刀在保护面神经方面的作用[12]。味觉出汗综合征是腮腺手术常见并发症，临床表现为进食时腮腺区皮肤潮红、触感等，具体发生机制目前尚不完全明确，可能与迷走神经再生等因素相关[13]。本研究2组患者味觉出汗综合征发生率差异无统计学意义。面神经解剖是腮腺肿瘤手术重要环节，如果手术过程中对面神经造成意外损伤，可能引起暂时性甚至永久性面瘫[14-15]。耳大神经是颈丛皮支中最大分支，包括耳前支、耳垂支、耳后支，耳大神经损伤后可能造成耳垂麻木，引起外耳周围皮肤麻木、刺痒等症状，传统腮腺手术具有较高耳垂麻木发生率[16-17]。本研究观察组暂时性面瘫、耳垂麻木发生率均明显低于对照组。可能是由于超声刀相较于传统电刀在手术中热损伤较小，刀头温度低于80 ℃，组织损伤半径小，对邻近组织与血管具有一定保护作用，可以避免面神经与耳大神经损伤。
超声刀联合美容切口在保护腮腺肿瘤手术患者面神经方面具有一定作用，但也与术者临床操作等相关，手术操作注意事项如下：分离面神经各分支时，注意根据其走向入手，边分离边切除，非工作侧朝向面神经，起屏障作用，注意停留时间不宜超过10 s，避免造成严重热辐射损伤；超声刀使用一段时间后，放入生理盐水中洗出组织与血块；对直径>3 mm血管在超声刀闭合后，用丝线结扎；牵拉、吸引时注意力度适中，夹持不宜过多，以减轻对面神经轴突或神经外膜结构的破坏。
[1] 孙道成,何文泽,薛鑫鑫.腮腺切除术应用改良分离神经剥脱术对患者面神经及并发症的影响[J].中国临床研究,2017,30(12):1676-1678.
[2] 张义,崔静,曹萌萌,等.咽旁间隙良性肿瘤的临床分析[J].湖南师范大学学报(医学版),2015,12(6):108-110.
[3] 汤钊猷.现代肿瘤学[M].2版.上海:复旦大学出版社,2003:1011-1016.
[4] House JW,Brackmann DE. Facial nerve grading system[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,1985,93(2):146-147.
[5] Larian B. Parotidectomy for benign parotid tumors[J]. Otolaryngol Clin North Am，2016,49(2):395-413.
[6] 林晨阳,罗艳荣,许志亮,等.耳后隐蔽切口与改良S切口在良性腮腺肿瘤切除术中的应用价值比较[J].广西医学,2016,38(6):800-802.
[7] 王之恒,郭平,许亮,等.耳垂下小切口行腮腺下极良性肿瘤功能性切除术的临床应用[J].口腔颌面外科杂志,2015,25(5):356-359.
[8] 朱新,黄志纯,冯旭.Focus超声刀在腮腺肿瘤手术中的应用[J].中国现代医学杂志,2016,26(6):131-133.
[9] Fritz DK,Matthews TW,Chandarana SP,et al. Harmonic scalpel impact on blood loss and operating time in major head and neck surgery:a randomized clinical trial[J]. J Otolaryngol Head Neck Surg,2016,45(1):58.
[10] Revelli L,Damiani G,Bianchi CB,et al. Complications in thyroid surgery. Harmonic Scalpel,Harmonic Focus versus Conventional Hemostasis:a meta-analysis[J]. Int J Surg,2016,28(Suppl 1):S22-32.
[11] Verma RK,Mathiazhagan A,Panda NK. Neck dissection with harmonic scalpel and electrocautery?A randomised study[J]. Auris Nasus Larynx,2016,44(5):590-595.
[12] 王立波,郭旭琴,刘宝军,等.超声刀与高频电刀在甲状腺切除术中的应用效果及安全性评价[J].医学临床研究,2017,34(10):2025-2027.
[13] 才越,谭学新,佟爽,等.两种改良术式预防腮腺良性肿瘤术后Frey's综合征效果比较[J].山东医药,2016,56(2):70-71.
[14] 阎旭,彭滟,韦海东,等.腮腺肿瘤切除术中面神经解剖路径临床研究[J].实用口腔医学杂志,2016,32(1):129-131.
[15] 张萌,曹蜀炜,刘建敏.腮腺手术中保留耳大神经的研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,29(15):1354-1357.
[16] 赵海军,王全乐,智丽彩,等.超声刀联合坤乳宁颗粒治疗实质结节型乳腺增生病的效果研究[J].河北医科大学学报,2014,35(6):700-702.
[17] 李福强,郑淑霞,郭丽.蒲地蓝消炎口服液治疗儿童流行性腮腺炎疗效分析[J].河北医科大学学报,2014,35(1):82-84.