客观结构化临床技能考核(objective structured clinical examination,OSCE) 是指在规定时间内，受试者依次通过一系列模拟临床情景的站点考试，并获得测试成绩[1]。其用于评估学生临床能力,并在北美医学院校中研究多年[2]。OSCE是一种兼顾知识技能和态度的综合考试评价，其具有客观性、 全面性、 实用性[3]。近20年来，OSCE在我国越来越多地被用于医学生的培养、考核，执业医师考试及专科护士培训效果评价考核，并取得满意的效果，被公认是目前最有效可信的评价学生临床能力的一种考核方法[4]。神经内科涉及患者病情较重，护理内容广泛，操作项目众多，仪器设备多样化，如何帮助低年资护士尽快胜任临床工作，提高综合素质及能力已成为护理管理者关注的重要问题[5]。本研究结合OSCE的特点，由一个贯穿始终的病例构建考核方案，对神经内科低年资临床护士进行统一培训，取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2018年7月10—12日整群抽样选取我院神经内科工作1～3年的临床护士45名，均为女性，年龄(22.35±1.72)岁；本科学历37名，专科学历8名。均参加OSCE并将其作为护士临床能力评价的成绩。考核之前，均经过医院护理部为期1年的规范化培训及科室轮转，且已完成科室常规理论操作的培训，包括神经内科10个常见病例的专业知识、护理常规，30项基础护理操作，5项应急预案等。
1.2 方法
1.2.1 OSCE前准备 ①成立考核小组：成员包括科室主管教学培训副主任1名，护士长6名，临床高年资带教老师6名；考核小组在查阅文献基础上，结合护理部考核计划及科室实际，设计标准化病例及考核站点内容。②学生标准化患者(student standardized patients，SSP)的选取：结合神经内科患者护理工作的可行性及时间性，选择熟悉所扮演患者的临床症状、体征的神经内科专业研究生为SSP，提前1周进行预演，挑选4名角色扮演合格者参与本研究。③考试标准：以依据河北省卫计委护理相关技术操作标准，以及相关的法律法规等制定统一的评分标准，包括仪表、沟通、相关知识、技能、时间等多方面内容。④考试站点设计：根据护理程序要求，参考《护理专业OSCE考核指南》[6]，经考核小组讨论，共设置6个站点，分别为症状评估与基础评估、基本操作技能、床头交接班、突发情况处置、病历分析与书写、出院患者护理(表1)。⑤考试内容设计：按照优质护理实施要求，从入院到出院，对患者实施连续的整体护理，根据护理程序，考核流程设置为护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施及护理评价。
表1 客观结构化临床技能考核站点设计
考核站点考核项目考核能力考核内容考核标准患者角色考核分值(分)考核时间(min)平均得分(x-±s,分)第1站症状评估与基础评估观察评估沟通技巧女性,56岁,主因头晕1 d、左侧肢体无力8 h收入院。入院诊断:脑梗死,高血压病史10年,意识清楚,语言流利,双侧瞳孔正大等圆,直径3.0 mm,光反应灵敏,左侧肢体可抬离床面,右侧肢体正常。给予I级护理,低盐低脂饮食入院评估单、各项危险因素评估单、入院宣教、安全告知、高危标识标准化患者201015.52±2.34第2站基本操作技能技术操作,逻辑思考给出错误医嘱,要求被考核者识别,并进行静脉留置针操作、心电监护、输液泵的应用,患者体位摆放指导静脉留置针操作及告知、心电监护操作及告知、输液泵操作及告知、错误医嘱识别、翻身(包括良肢位摆放)、扣背、有效咳嗽操作模型 201517.28±2.95第3站床头交接班沟通技巧,团队协作能力患者新入院当天,被考核者向夜班交班护士交接班制度标准化患者20516.56±1.54第4站突发情况处置统筹应变①正在巡视病房,患者跌倒,考核跌倒应急处理及不良事件上报;②正在巡视病房,患者突然呼吸心跳骤停,呼救,实施心肺复苏操作并提问(患者跌倒应急处理及不良事件上报、心肺复苏及抢救医嘱执行、合血输血及输血系统的应用)操作模型 201513.87±2.20第5站病历分析与书写 病历书写住院评估单首页、护理、突发情况处置及抢救记录护理病历、重症记录标准化患者202014.96±2.87第6站出院患者护理沟通技巧向患者发放出院带药,并进行宣教,宣教内容包括出院手续办理、出院带药用法用量、功能锻炼方法、饮食运动注意事项及复诊时间出院护理常规标准化患者20106.82±0.89
1.2.2 OSCE的实施 ①准备：在考核准备室内，由考核组成员讲解考核方式、每一站考核时间及各站考核注意事项。②考场：按流水线设置考点，每个考站内有2名考官，由高年资带教老师维持现场秩序。③考试时间：采用统一计时方式，每名考生考试时间为75 min，限定时间内以轮流方式正确并完整执行考试任务，满分120分。④考试成绩：考题内容为每站门上所贴的考生指引，包括测试场景、个案、病情、考生任务、测试时间。如果时间已到而未完成的项目不予计分。考生结束后，将考生各站成绩汇总为最终成绩。
1.3 低年资护士对OSCE评价表调查 OSCE结束后，通过不记名方式对45名神经内科低年资护士进行满意度调查，问卷为考核者成员在查阅文献[7]的基础上制定。根据“知-信-行”模式设立，内容包含多站式考核对提高访谈患者的自信心、健康评估知识、健康评估的自信心、沟通能力、访谈患者的知识、支持实现学习目标等6个方面内容。依据Link四分法，分为非常不同意、不同意、同意、非常同意，并分别赋值1分、2分、3分、4分，现场发放45份，收回45份，均为有效问卷。
1.4 低年资护士对OSCE的评价访谈 自行设计OSCE评价表及访谈提纲，访谈每位被考核者的内心体验。访谈提纲如下：①你认为OSCE与以往传统考核方式有什么不同；②你认为此次OSCE应该怎么样改进。该访谈提纲由研究者依据花名册随机抽取10名护士进行访谈，每名护士访谈时间为10 min。
2 结 果
2.1 低年资护士OSCE考核结果 45名低年资护士考试平均成绩为(105.20±3.60)分，见表2。
2.2 低年资护士对OSCE的评价调查问卷结果 OSCE结束后，全部低年资护士以不记名问卷方式对考核进行评价， 45名护士对此考核的评价，各条目均高于3.5分，其中得分最高的是“OSCE增强了我健康评估的自信心”,为(3.80±0.40)分，见表3。
表2 低年资护士OSCE考核结果 (n=45)
考核站点考核项目考核分值(分) 平均得分(x-±s,分)顺位第1站症状评估与基础评估2017.60±1.19 3第2站基本操作技能 2018.02±1.141第3站床头交接班 2017.37±1.324第4站突发情况处置 2017.00±1.496第5站病历分析与书写 2017.37±1.255第6站出院患者护理 2017.84±1.042
表3 低年资护士对OSCE评价结果 (n=45)
条目平均得分(x-±s,分)顺位OSCE支持我学习目标的实现3.71±0.622OSCE增加了我访谈患者的知识3.62±0.744OSCE增加了我健康评估方面的知识3.40±0.756OSCE增强了我访谈患者的自信心3.64±0.673OSCE增强了我健康评估的自信心3.80±0.401OSCE提高了我沟通的能力3.55±0.695
2.3 被考核低年资护士访谈结果 经分析、归纳、提炼出“考试方式公平客观”及“考前应对护士进行统一培训”等2个主题。
2.3.1 考试方式公平客观 护士普遍反映这种考试更加公平、客观。OSCE注重理论与实践的结合，与以往“重实践、轻理论”不同，最大限度地切合临床工作。护士A：“这种考试比较新颖，不像平时那种只在卷子上考，考试得高分，但是实际工作不会”。护士B：“考察的内容更广泛，只有理论不会操作不能得高分，更能客观反映我们的工作能力”。 护士H：“这种考试还是比较公平的，大家均是进站以后才知道任务”。护士G：“参加每站考试均需要知道自己在干什么，下一步要干什么，对知识的系统性要求比较高”。该考试方式压力中等，护士在考站面对同一“患者”接受同一考官的提问，并且在同一评分标准下，考试结果更加客观，避免了传统“抽签”考试方式带来的偶然性和变异性。护士C：“跟平时考试用的假人不一样，面对真的患者，我就可以有更多的交流和指导”。护士D：“患者是真正的人，不是假人，还可以互动，我心里就放松多了”。护士E：“不用抽签，第一个考和最后一个考压力是一样的”。护士D：“突发情况有时候让人不知道怎么办，这时必须有很强的应变能力”
2.3.2 考前应对护士进行统一培训 在谈到OSCE需要改进的地方时，护士普遍反映考前应对护士进行统一的培训。护士F：“这种考试方式挺好，只是不太了解，第一次不太适应”。护士G：“第一次参加这种考试，刚开始有点懵，不知道整个流程标准化患者是同一个病例”。护士G：“第一次接触这种考试，标准化患者表演突发情况的时候，不知道是怎么回事，如果提前告知就好了”。护士E：“标准化患者是真人，输液等演练中，也不知道是真扎针还是模拟操作，提前告知就好了”。由此可见，OSCE过程需要进一步的改进。
3 讨 论
本研究结果显示，45名低年资护士考试平均成绩为(105.20±3.60)分，说明本次OSCE设计合理，可以客观、科学地评价低年资护士的临床综合能力。近年来，低年资护士(毕业参加护理工作1～3年)作为护理服务的主体，约占全国注册护士的1/4[7]。但该群体常存在业务素质参差不齐、专业知识不扎实、沟通能力及应变能力不强等众多问题[8]。如何客观、公正地评价低年资护士的临床综合能力，以及有针对性地提高其临床水平一直是护理管理者所关注的重要问题。本研究结果显示，在6站考核中，操作技能考站成绩最好。这与朱亚琴等[9]的研究一致。一直以来护理操作技能就被视为临床上评价护士能力最直观的指标，低年资护士的操作培训标准明确，且操作技能一直为护士入职及轮转的培训考核指标，故临床低年资护士更加注重操作技能的训练。本研究中突发情况处置是各站点考核中得分最低的项目。我院甚至全国各大医院的护理人员年龄普遍偏低，整体观和综合分析能力不足，是临床发生不良事件的高危人群[10]。突发情况处置更需要团队合作，不适合单人练习，且低年资护士心理素质不稳定，容易紧张、机械、无灵活性。传统的突发情况处置培训多采用将理论和演练分开，带教老师往往只注重单项急救技能的培训，而忽略了在实际突发情况处置中，复杂的环境因素和团队默契合作对效果的影响[11]。通过考官的反馈，了解到在第1站中，考生考核时与标准化患者沟通能力及问诊的熟练度尚可，但问诊不够全面，故在培训中应注重培养年轻护士的整体观和综合分析能力。由此可见，OSCE可以为护理管理者今后培训中如何提高护士应急能力、实际评估能力及综合素质指明方向。
本研究结果显示，45名护士对此次考核的评价各条目均高于3.5分。说明OSCE从 “知-信-行”3个方面均可得到低年资护士的高度评价。其中得分最高的是提高了其健康评估方面的自信心。虽然护士在校期间及岗前培训学习过健康评估方面的知识，但是目前临床护士对护理体检的认识不足，缺乏主动性，护理体检操作缺乏准确性和针对性[12]，甚至有些护士认为对患者的健康评估属于医师的工作范畴，不愿意真正对患者进行查体评估。OSCE针对此，设置了标准化病例的健康评估项目，早期对护士进行系统知识的传播，引导其树立正确的信念，有助于培养出有责任感、工作积极主动的护理主力军。从情感上接受正确的理念，并转化为自身的信念，形成正确的工作态度，进入护理临床工作时才会有正确的护理行为，才能够实现知识到态度、态度到行为转变的飞跃。
从提炼出来的公平、客观这一主题中，可认为，低年资护士可以接受认可这种新颖的考试方式，优于传统考核方式。为培养年轻护士的整体护理观念，突出以护理程序为理论依据，使护士在整个考核过程中，保持连续性思维。OSCE的设置，首先各个站点中所考核的临床问题均围绕同一病例展开，护士依次进入站点，灵活地处理不同工作时段(入院、一般护理、抢救、出院)中患者的临床实际问题，护士的评价印证了顾琴[13]对OSCE真实、公平、连续等特点的评价。二是OSCE克服了传统技能考试方式覆盖面小、偶然性大、理论考试和技能操作相脱节、只考核常见的临床护理操作技术的缺陷，有意识地注重理论与实践结合；逼真的案例，护士能够与患者直接沟通，让护士有更多的独立思考及解决问题的机会，这与国外有关报道一致[14]；在有效提高护士评判性思维能力的同时，也激发了其工作热情，以便更积极地解决患者的实际问题。三是SSP的设置可提高护士的沟通能力[15]，如护士为患者摆放良肢体位的过程中，SSP扮演故意出错，护士能够做到立即发现给予纠正，并耐心宣教，既充分培养护士的临床思维、应变能力，又增加了护士的沟通能力，将实践与理论充分结合。四是提高人文素养，在长期以往的护士培养方式中，只注重护士的理论与基础操作，忽略了护士的素质教育；然而，低年资护士在临床工作中需要面对不同文化、不同年龄、不同背景的人群，人文素质的培养显得尤为重要[16]；在OSCE中，SSP会模仿患者的不同需求，出现不同程度、不同表达方式的反应，如在出院宣教中，对于心情沮丧的患者，护士应注重心理关怀，对服药依从性不好的患者，护士除了宣教正确的用药以外，还应耐心地作好解释工作，并以共情的心理换位思考。由此可见，与以往传统考试不同，通过OSCE，护士能够理论与实践相结合，全面提高评估、沟通、人文关怀等临床能力，促进护理工作整体水平的提升。
通过对低年资护士考核内心体验的研究发现，OSCE存在需要改进的问题。本研究调查的10位访谈对象中，除1位本科护士表示其在院校毕业考试采用该种模式外，其余9位护士均表示从未见过此模式考核。由于此种考核模式在我国开展的时间较短，很多临床护士首次接触这种考试方式，对这种新颖的方式还不太熟悉，故在考试前对护士进行统一的培训及指导很有必要，这与国内部分研究一致[17]。
综上所述，在当前临床护士队伍不断扩大、低年资护士日益增多的形势下，如何对低年资护士进行行之有效且形式多样易于接受的培训，如何使考核内容及形式贴近临床，提升低年资护士临床能力，使之尽快成为科室业务、教学及科研骨干，OSCE是一种值得借鉴及推广的方法。
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