肱骨近端骨折的发生率约占所有骨折的4%[1]，多发生于老年人。Neer分型[2]中的Ⅰ、Ⅱ型无移位或轻微移位的肱骨近端骨折通常采取保守治疗，而严重的Ⅲ型以上骨折则需要手术治疗方能获得更好的效果。肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位属于Neer分型的Ⅵ型，致残率及肱骨头坏死率极高[3]，患者需尽快实施手术治疗[4-6]。外科颈是肱骨最薄弱的部位，该部位骨折多为粉碎性，骨折复位困难，术中复位时间长，术野暴露久，术中出血多、创伤大，一直是骨科医师面临的棘手问题。本研究旨在观察采用杠杆原理进行骨折复位与传统复位方式的患者在手术时间、术中出血量、术后并发症及功能评分等方面的差异，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2017年4月—2018年4月我科收治的肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位患者44例，随机分为对照组及观察组各22例。对照组采用传统复位方式，观察组采用杠杆原理进行骨折复位。对照组男性12例，女性10例；年龄66～89岁，平均(76.86±6.61)岁；受伤原因：摔伤18例，车祸伤4例。观察组男性13例，女性9例；年龄62～86岁，平均(76.45±6.16)岁；受伤原因：摔伤17例，车祸伤5例。2组性别、年龄、受伤原因差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究经医院伦理委员会批准；患者均签署知情同意书。
1.2 复位方式 对照组依患者情况选择臂丛麻醉或全身麻醉，麻醉生效后，患者取仰卧位，在患侧肩胛骨内缘放置沙袋垫高，使患肩后垂增加肩关节间隙，在肩峰下行纵切口，长约8 cm，钝性分离三角肌，显露肱骨大结节、骨折断端，清除骨折端嵌顿的血凝块及软组织，尽量减少骨折断端周围软组织及骨膜的剥离，采用传统复位方式，牵引、撬拨对位骨折断端，合适大小克氏针临时固定骨折，C形臂透视见骨折复位满意，肱骨头后倾角、颈干角恢复，取合适长度的肱骨接骨板，依次钻孔、测深，拧入合适长度的螺钉数枚，常规冲洗后依次缝合切口，无菌敷料包扎。
观察组依患者情况选择臂丛麻醉或全身麻醉，麻醉生效后，患者取仰卧位，在患侧肩胛骨内缘放置沙袋垫高，使患肩后垂增加肩关节间隙。在肩峰下行纵切口，长约8 cm，钝性分离三角肌，显露肱骨大结节、骨折断端，清除骨折断端嵌顿的血凝块及软组织，尽量减少骨折断端周围软组织及骨膜的剥离，采用杠杆原理进行骨折复位、牵引，将肱骨接骨板置于肱骨大结节上，打入2～3枚螺钉固定接骨板与肱骨头，其中1枚为锁定螺钉，另外1～2枚为普通松质骨螺钉，C形臂透视见骨折断端复位满意，肱骨头后倾角、颈干角恢复，剩余螺孔依次钻孔、测深，拧入合适长度的螺钉，常规冲洗后依次缝合切口，无菌敷料包扎。
1.3 观察指标 ①手术时间：自手术开始至手术结束的时间；②术中出血量：手术过程中的出血量；③术后并发症：切口愈合、切口裂开、骨不连、肱骨头坏死；④临床功能：术后随访1，3，6，12 个月，采用肩关节Neer评分评价患者的复位效果。
1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较采用两独立样本的t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组术后并发症比较 观察组术后并发症明显少于对照组(P<0.05)，见表1。
表1 2组术后并发症比较 (n=22,例数，%)
组别并发症切口裂开骨不连肱骨头坏死合计对照组3(13.64)2(9.09)2(9.09)7(31.82)观察组1(4.54)0(0.00)0(0.00)1(4.54)χ2值5.500P值0.019
2.2 2组手术时间、术中出血量和功能评分比较 观察组手术时间、术中出血量均短于或少于对照组(P<0.05)；而2组功能评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 2组手术时间、术中出血量和功能评分比较
组别手术时间(min)术中出血量(mL)功能评分(分)对照组83.73±20.3566.36±18.6692.23±4.76观察组42.73±11.5222.50±9.7394.86±2.93t值8.223 9.7782.212P值0.009 0.0100.052
3 讨 论
肱骨外科颈是肱骨相对比较薄弱的位置，故肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位在临床骨科中较为常见，骨折原因多为间接暴力所致，其次是肩部外侧直接暴力所致[7-9]。患者肩关节脱位主要以前脱位为主，因骨折多为粉碎性，骨质疏松患者较多，复位难度大，维持复位难，故临床上治疗此类损伤常出现肱骨骨折骨不连、肱骨头坏死、肩关节功能障碍等并发症，治疗不当可能造成患者终身残疾，给患者的身心健康造成了不同程度的影响[10]。现在越来越多的专家学者关注肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位治疗方法的研究[11]。此病的治疗关键在于解除疼痛、预防股骨头坏死、促进骨折愈合、恢复患肢的功能[12]，而手术能够很好满足上述要求[13]。手术治疗能快速缓解患者疼痛，有利于患者早期进行功能锻炼，进而促进肩关节功能的恢复[14-15]。
目前对于肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位手术方法的选择仍存在争议。有学者认为治疗方案首选人工肩关节置换术，但肩关节置换有肩关节不稳、假体周围骨折、假体松动、血栓、感染等风险，且手术费用昂贵，手术学习周期长，假体的使用寿命有限，二次翻修术后效果不佳[16-17]。还有学者研究表明肱骨近端复杂骨折切开复位内固定手术的效果较人工关节置换术好[18]。本研究选择切开复位内固定。
关于手术切口的选择，有经劈三角肌入路和经三角肌胸大肌入路，但经三角肌胸大肌入路手术暴露面积大，容易对肌肉血管造成较大的损伤，出血多，而且骨折部位显露视野不佳，复位骨折、维持骨折复位困难，术中钢板不易置入，术后肩关节功能恢复时间长，术中易损伤邻近的神经血管，增加了肱骨头缺血坏死的风险[19]。随着微创术式、小切口理念的出现，劈三角肌入路在治疗粉碎性或骨质疏松性肱骨近端骨折时有明显优势，尤其重要的是术中能充分保护腋神经[20-21]。故本研究选择劈三角肌入路。
关于内固定的选择，大量研究结果表明锁定钢板具有更好的抗扭转、抗弯曲、抗压等能力，可保证骨折连接处的一体性及稳定性，可有效改善其肩关节功能，并减少术后并发症[22-24]。目前流行LPHP与PHILOS 2种锁定解剖钢板，PHILOS钢板增加原有螺钉孔数量，针对多块骨折或骨量丢失较多的患者，可根据肱骨近端解剖形态设计，从多个角度进行螺钉固定，而这点是手术过程中牢牢把持肱骨头完成杠杆复位的关键。故本研究选择的是PHILOS锁定解剖钢板。
研究表明，预防肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位术后肱骨头坏死、骨不连、肩关节功能障碍等并发症发生的关键在于维持肱骨头血运，在防止软组织进一步损伤的情况下快速有效复位和稳定牢靠的内固定[25]。本研究结果显示，采用杠杆原理进行骨折复位在手术时间、术中出血量、术后并发症上明显短于或少于传统复位方式(P<0.05)。表明缩短手术时间、减少术中出血量，可降低切口延迟愈合、肱骨头坏死及骨不连的概率，提高手术效率和成功率，使广大患者受益。
综上所述，采用杠杆原理进行骨折复位能快速有效复位肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位，降低切口延迟愈合、肱骨头坏死及骨不连的概率，提高手术效率和成功率，故值得临床推广。
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