术后行为异常多由于术前精神高度紧张，加之出院后不能尽快从住院的不愉快经历中解脱出来，导致术后行为异常，在学龄前儿童主要表现为高度焦虑、做噩梦、尿床等。患儿术后行为异常会对生长发育、学习等造成远期负面影响。研究结果显示，麻醉诱导前播放动画片可预防患儿全身麻醉术后恢复期躁动的发生[1]。但视听干预作为新兴技术手段，术前应用是否能有效降低患儿术后行为异常发生率仍未明确。本研究于术前对患儿行视听干预，观察其对术后行为异常的影响，旨在为临床应用提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2018年5—12月我院择期全身麻醉下行阑尾切除术的患儿80例，随机分为对照组和视听干预组各40例。对照组男性30例，女性10例，年龄2～6岁，平均(4.15±1.32)岁，体重11～26 kg，平均(21.35±4.15) kg，麻醉时间19～45 min，平均(30.26±10.58) min。视听干预组男性29例，女性11例，年龄2～6岁，平均(3.92±1.23)岁，体重10～27 kg，平均(20.56±4.35) kg，麻醉时间20～45 min，平均(31.35±10.86) min。2组性别、年龄、体重和麻醉时间差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。选入标准：①ASAⅠ～Ⅱ级；②无先天性和精神类疾患；③近期未发生上呼吸道感染，未服用相关药物。排除标准：①早产；②罹患慢性疾病；③发育迟缓；④近期经历重大生活改变(如监护人去世、更换新的居住或学习环境)。
本研究已获医院伦理委员会批准；患儿监护人均签署知情同意书。
1.2 方法 患儿监护人术前1 d均由同一麻醉医师进行培训，详细介绍术后行为量表，并签署麻醉知情同意书。患儿术前禁食8 h，禁饮4 h，麻醉诱导前视听干预组观看动画片《熊出没》，对照组未进行任何干预。2组于30 min后给予氧流量8 L/min、8%七氟烷纯吸入诱导麻醉，测试睫毛反射消失后建立静脉通道，给予芬太尼2～3 μg/kg，顺势阿曲库铵0.15 mg/kg，肌完全松弛后置入型号适宜的气管导管；调七氟烷浓度至2%～3%，术中监测心电图(electrocardiogram，ECG)、血氧饱和度(oxygen saturation of blood，SpO2)、血压(blood pressure，BP)、呼吸末二氧化碳(end-tidal CO2 pressures，PetCO2)七氟烷呼气末浓度。自主呼吸恢复后静脉滴注新斯的明及阿托品，待自主呼吸、肌张力完全恢复后拔除气管导管，送麻醉后监测治疗室(postanesthesia care unit，PACU)观察，疼痛程度使用行为疼痛评分表[2]评估，当评分达到4分及以上时静脉滴注芬太尼0.5 μg/kg；麻醉恢复评分[3]>9分时送回病房。
1.3 观察指标 记录将患儿抱离监护人时的安静评分[4](1分为哭闹、挣扎，2分为警觉，3分为困乏、淡漠)及七氟烷诱导时的面罩耐受程度评分[5](1分为哭闹、抗争，2分为警觉、不易安抚，3分为惧怕、易于安抚，4分为惧怕、易于合作)。记录麻醉恢复情况：拔除气管导管时间(停药至拔除气管导管的时间)、麻醉恢复时间(停药至呼之睁眼的时间)、恢复室观察时间(停药至麻醉恢复评分>9分的时间)。记录麻醉苏醒期间躁动评分[6](1分为平稳、配合、无躁动；2分为害怕、激动，但能配合医护指令；3分为哭闹但能部分配合医护指令；4分为剧烈躁动、不能安抚、不能合作)。记录恶心呕吐发生率及术后镇痛药给予情况。分别于术后1 d、5 d、25 d进行电话随访，并用术后行为量表记录行为异常的具体表现。
1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件分析数据。计量资料比较采用两独立样本的t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组相关指标比较 视听干预组安静评分和面罩耐受程度评分均高于对照组，躁动评分、恶心呕吐发生率和镇静药追加率均低于对照组(P<0.05)；2组拔除气管导管时间、麻醉恢复时间和恢复室观察时间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2组相关指标比较
组别安静评分(分)面罩耐受程度评分(分)拔除气管导管时间(min)麻醉恢复时间(min)恢复室观察时间(min)躁动评分(分)恶心呕吐(例数,%)镇痛药追加(例数,%)对照组 1.45±0.511.38±0.5412.42±2.1527.63±2.5743.27±1.652.98±0.5316(40.0)27(67.5)视听干预组2.20±0.412.42±0.7813.71±1.7328.08±2.5145.62±1.541.88±0.523(7.5)7(17.5)t/ χ2值5.1217.3932.4362.6230.50910.39611.66520.460P值0.0100.0080.1590.1090.4780.0000.0000.000
2.2 2组行为异常发生率和行为异常分类发生率比较 视听干预组于术后1，5 d行为异常发生率均明显低于对照组(P<0.05)；2组术后25 d行为异常发生率差异无统计学意义(P>0.05)。视听干预组1 d、5 d的亲子分离焦虑和食欲不振发生率均明显低于对照组(P<0.05)；2组25 d亲子分离焦虑、食欲不振发生率及2组1，5,25 d完全焦虑、睡眠焦虑、反抗性强、冷漠退缩发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2～3。
表2 2组患儿术后1，5，25 d行为异常发生率的比较 (n=40，例数，%)
组别术后1 d术后5 d术后25 d对照组 26(65.0)17(42.5)12(30.0)视听干预组9(22.5)8(20.0)9(22.5)χ2值14.6794.7130.581P值0.0000.0300.446
表3 2组患儿术后1，5，25 d行为异常分类发生率的比较 (n=40，例数，%)
组别 完全焦虑1 d5 d25 d亲子分离焦虑1 d5 d25 d睡眠焦虑1 d5 d25 d对照组 8(20.0)6(15.0)6(15.0)14(35.0)17(42.5)12(30.0)4(10.0)4(10.0)4(10.0)视听干预组4(10.0)4(10.0)4(10.0)5(12.5)8(20.0)9(22.5)1(2.5) 1(2.5) 4(10.0)χ2值1.5690.4570.4575.5914.7130.5811.9201.9200.000P值0.2100.4990.4990.0180.0300.4460.1660.1661.000
表3 (续)
组别 食欲不振1 d5 d25 d反抗性强1 d5 d25 d冷漠退缩1 d5 d25 d对照组 19(47.5)10(25.0)4(10.0)3(7.5)8(20.0)4(10.0)12(30.0)6(15.0)4(10.0)视听干预组8(20.0)3(7.5)1(2.5) 1(2.5)5(12.5)1(2.5) 9(22.5)4(10.0)1(2.5) χ2值6.7694.5011.9201.0530.8791.9200.5810.4571.920P值0.0090.0300.1660.3050.3630.1660.4460.4990.166
3 讨 论
潘茜恒等[7]研究显示，术前宣教、切口处涂抹利多卡因乳膏及术后安慰2 h有利于降低术后患儿躁动发生率。术后躁动与术后行为异常的发生直接相关，其发生的原因包括年龄、是否第一次手术、手术级别及患儿术前焦虑等级等。有研究表明，患儿术前焦虑程度越高，术后行为异常发生率越高[8]。
近年来，随着我国人民生活水平的不断提高，人文理念亦融入到临床工作中，视听干预作为一种新兴的、人文的技术，是集音乐、视频、医学和心理学为一体的辅助方法。音乐可使人交感神经系统兴奋性降低，副交感神经兴奋性升高，并通过释放内啡肽等物质而达到镇静、镇痛的效果[9]，具体表现为人在应激状态下(如手术、分娩)使呼吸、血压、心率等生命体征趋于稳定，可见围术期音乐干预有助于分散患儿注意力，消除其紧张情绪，有利于临床各项操作顺利进行，提高手术的安全性。患儿诱导时的焦虑具体表现为惊恐、挣脱、呼喊、哭闹抗拒及对麻醉前操作极不配合的躁狂；麻醉苏醒后行为异常表现为暴怒、与亲人分离恐惧、惧怕接触陌生人、食欲不振、做噩梦、夜尿等。这些症状大多会自行消失，但有些患儿会持续很久，进而给患儿身心健康带来巨大伤害，并可能对患儿成年后心理和生理造成不良的影响。术后行为异常形成原因十分复杂，其中包括术前焦虑，术中阿片类药物使用过量及术后镇痛不充分。贾倩倩等[10]研究发现，疝修补术患儿超声引导下腹横肌平面阻滞给予0.25%罗哌卡因能够有效减少舒芬太尼静脉镇痛半数有效剂量，可以直接降低患儿术后行为异常发生率。
国外对小儿麻醉非药物干预研究较多，内容也很丰富，包括监护人陪同、麻醉医师伴小丑、彩色面罩、麻醉准备间及手术室卡通涂鸦等[11]。而国内对小儿围术期的非药物干预研究较少，仅限于麻醉诱导时播放音乐、监护人陪同诱导，要么效果差、心理保护作用收效甚微，要么存在潜在医患纠纷。麻醉医师“按常规”、患儿监护人“很无奈”、患儿“需忍受”是目前绝大部分地区小儿麻醉的真实现状[12]。本文就国内现状而言，提高小儿麻醉诱导期的心理健康的安全性是一个艰巨复杂的任务。刘钰洁等[13]的研究发现，术后采用五行音阶法，每日3次，每次30 min，可减轻患儿疼痛评分，减轻心理压力,有助于临床护理工作更加顺利高效的完成。
术后行为量表由患儿监护人完成，用于评估患儿在住院治疗或手术后行为异常。这是一项应用广泛的统计学工具，多见于行为学和麻醉学调查研究中，是目前检测儿童术后行为异常的标准方法，包括完全焦虑、亲子分离焦虑、做噩梦、食欲不振、进攻性强及冷漠退缩6大类。
本研究结果显示，麻醉诱导前视听干预可以减少患儿麻醉苏醒期躁动评分，降低患儿恶心呕吐发生率及术后行为异常发生率。这可能与音乐和视频可以减轻患儿心理焦虑和生理内分泌激素水平有关系。术前焦虑对学龄前儿童来说是一常见现象，有研究显示其发生率可达60%，导致焦虑的因素有很多，包括入院时的警觉程度、麻醉准备间的人数、不良的麻醉诱导、麻醉时间长短、患儿的个性、父母的焦虑等。姜婉娜等[14]研究表明，动画视频辅助小剂量咪达唑仑应用于学龄前患儿斜弱视术前诱导可降低患儿术前躁动,减低患儿焦虑，使麻醉诱导更加顺利；樊又嘉等[15]研究发现，老年患儿行腹腔镜下胃癌根治术，播放音乐1 h后，患儿血清皮质醇水平显著降低。本研究结果显示视听干预并不延长患儿麻醉恢复时间，这可能与干预手段为非药物性干预有关。
综上所述，麻醉诱导前视听干预可以明显降低学龄前全身麻醉患儿术后行为异常的发生率，且安全性好，值得临床广泛推广使用。
[1] 金约西，吴温馨，姜婉娜，等.多种方法联合预防学龄前儿童全身麻醉恢复期躁动的效果[J].中华麻醉学杂志，2019,39(4):401-404.
[2] 孙磊，赵鹏鹏，管国涛，等.复方利多卡因乳膏在血液系统肿瘤患儿腰椎穿刺术中的镇痛效果分析[J].中国实验血液学杂志,2019,27(3):991-994.
[3] 俞红丽，陈明慧，孙世宇，等.右美托咪定对60岁以上骨科手术患儿术后谵妄的影响[J].上海医学,2019,42(6):362-367.
[4] 孙怡，张登文，李海风.电针治疗对老年人腹腔镜肠道手术快速康复的影响[J].实用医学杂志,2019,35(11):1837-1840.
[5] 曹雪峰，赵亮，刘旭东，等.右美托咪定非静脉给药对下腹部及下肢手术患儿的镇静效果[J].吉林大学学报(医学版),2018,44(2):388-393.
[6] 盛恒炜，朱雁铃.单眼与双眼白内障手术对小儿七氟醚麻醉后苏醒期躁动的影响[J].实用医学杂志,2019,35(13):2116-2119.
[7] 潘茜恒，汪玉雯，陈永权.多模式围术期处理在小儿加速康复外科中的应用[J].临床麻醉学杂志,2018,34(8):773-776.
[8] 马宁，孙瑛，张马忠，等.顺应现代医学模式的患儿围术期人文关怀[J].中华麻醉学杂志,2019,39(4):388-392.
[9] 尤琳娜，刘元，朱凌云，等.音乐疗法对全膝关节置换术患者术后早期CPM锻炼的影响[J].护理实践与研究，2019，16(16)：80-82.
[10] 贾倩倩，鲍丽娜.超声引导下腹横肌平面阻滞对小儿舒芬太尼静脉镇痛半数有效剂量的影响[J].实用医学杂志,2018,34(9):1533-1536.
[11] Vagnoli L,Bettini A,Amore E,et al. Relaxation-guided imagery reduces perioperative anxiety and pain in children,a randomized study[J]. Eur J Pediatar,2019,178(6):913-921.
[12] 徐超.小儿麻醉现状与展望[J].养生保健指南，2019，(39)：271.
[13] 刘钰洁,王菁,范真真,等.五行音乐疗法在小儿无痛护理中的应用[J].国际护理学杂志，2019,38(7):942-946.
[14] 姜婉娜,姜爱芬,金约西,等.动画视听加小剂量咪唑安定在学龄前小儿斜弱视患儿麻醉诱导中的应用效果[J].浙江创伤外科,2018,23(5):1057-1059.
[15] 樊又嘉,董榕.音乐疗法对老年腹腔镜胃癌根治术患儿麻醉恢复后的影响[J].河北医学,2017,23(4):635-638.