·临床研究·
自全球根除脊髓灰质炎以来，吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome, GBS)已成为急性迟缓性麻痹发生最常见的原因[1-2]。GBS典型临床症状是四肢多发对称性进行性肌无力、感觉异常及无反射[3]。目前关于GBS的发病机制尚无明确定论。本案是死者在遭受他人伤害后导致腹部损伤并发急性腹膜炎后出现四肢肌张力进行性降低，之后在卧床状态下又继发肺部感染死亡。由于死者生前未进行腓神经活检及相应的生化检查，未能明确其肌张力下降的原因，鉴于本案涉及疾病的诊断及伤病关系的评定，故进行深入的分析和探讨。
1.1 简要案情 某男，63岁,某年6月20日下午在工地与他人打架，被踹中腹部2次，导致小肠破裂，在治疗过程中出现四肢肌张力降低，同年8月10日死亡。此案情由当地县公安局提供。
1.2 病历摘要 该男被踹腹部后出现持续性绞痛伴恶心、呕吐，就诊于当地县医院，入院查体：体温37.8 ℃，脉搏140次/min，呼吸22次/min，血压157/92 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；腹部微隆，全腹触诊有压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音4次/min。初步诊断：腹部闭合伤，肠破裂，急性腹膜炎。于当日全身麻醉行小肠修补术，术中腹盆腔见混浊性脓液夹杂食物残渣约1 000 mL，距离回盲部180 cm处回肠破裂，裂口长约3 cm，予以缝补。术后给予抗感染等治疗，一般情况良好。6月30日开始出现肌张力降低(术后10 d)，并逐渐加重。7月9日出院诊断：①腹部闭合性损伤，急性腹膜炎，小肠破裂修补术后；②四肢瘫痪原因待查。
7月9日就诊于某医科大学附属医院，入院查体：表情淡漠，四肢不能活动，肌张力减弱，肌力0级。入院诊断：①腹部闭合性损伤，小肠破裂，小肠修补术后；②肌无力原因待查；③肺部感染。进行相应治疗，于当年8月10日死亡。死亡诊断：①腹部闭合性损伤，小肠破裂，小肠修补术后；②不排除脱髓鞘疾病、肺部感染、肝功能异常、低钠血症、低钾血症。
1.3 脏器检查结果 脑1 146.5 g，表面、切面未见出血。腰骶部脊髓局部暗黄色，脊髓周围神经根表面未见明显异常。心脏367.6 g，结构及各瓣膜无明显异常。肝脏1 699.2 g，切面苍黄。脾脏122.1 g，被膜皱缩。左肺1 072.4 g，质韧，切面蜂窝样结构不清，局部以细支气管为中心见点状黄白色病灶；右肺513.6 g，质韧，切面蜂窝样结构尚清。左肾181.2 g，右肾163.3 g，表面光滑，切面皮髓质界欠情。胰腺表面、切面未见出血。
1.4 组织学检验方法 ①HE染色：切片常规脱蜡至水，苏木素染液染色1 min，自来水洗去浮色，伊红染液染色3 s，自来水洗去浮色；常规梯度乙醇脱水，二甲苯透明，中性树胶封片。②变色酸2R-亮绿组织化学染色(神经髓鞘特染)：切片常规脱蜡至水，用变色酸2R染液染色10 min，在0.2%冰醋酸溶液中洗2次，自来水洗2 min，蒸馏水洗2次，再用亮绿染液复染7 min，自来水洗2 min；常规梯度乙醇脱水，二甲苯透明，中性树胶封片。
1.5 组织病理学检查结果 ①大脑、脑干、小脑：轻度水肿。②颈、胸部脊髓及周围神经根：脊髓组织结构疏松、水肿；周围神经根水肿明显(图1)伴淋巴细胞及单核细胞浸润。③腰骶部脊髓及周围神经根：组织水肿，局灶性液化坏死伴淋巴细胞及单核细胞浸润，亦可见灶性出血。④脊髓周围神经根：脱髓鞘改变明显(图2～4)。⑤心脏：左冠状动脉粥样硬化Ⅱ级，斑块内点状钙化，右冠状动脉轻度硬化；心肌灶性纤维化。⑥肝脏、肾脏：轻度淤血。⑦脾脏：红髓血窦内白细胞反应明显。⑧肺脏：片状肺水肿及代偿性肺气肿，右肺以细支气管为中心见组织片状坏死伴大量中性粒细胞及脓细胞(图5)。⑨肠：回肠部见黑色缝合线，部分黏膜坏死伴以淋巴细胞为主的炎细胞浸润。⑩四肢肌：肌细胞坏死伴炎细胞浸润(淋巴细胞、单核细胞为主)，局部见纤维母细胞增生，亦可见肌纤维的核链形成(多量肌纤维肌膜核增多，呈链状排列)(图6)。
GBS是以运动损害为主的自身免疫性周围神经性疾病,并发症及病死率较高,给患者及社会造成严重经济负担。目前在世界范围内GBS是引起急性迟缓性瘫痪的最常见疾病[1-2]，典型临床症状是四肢多发对称性进行性肌无力、感觉异常及无反射，也可能出现如颅神经缺陷或自主神经功能紊乱(心律失常，高血压或低血压，肠梗阻和尿潴留)等其他症状[3]。根据GBS定义，肌张力在发病4周时最弱。然而在大多数情况下，肌张力在2周内达到最低点，并常累及颅神经所支配肌, 重者可出现呼吸肌的无力而危及生命[2]。典型病理特点为周围神经和神经根脱髓鞘病变，伴周围小血管炎性细胞浸润[4]。各年龄段GBS的年发病率为每10万人0.4～4.0例，儿童和青少年每10万人0.4～1.5例，至成年期后发病率增加，75岁以后每10万人约4.0例[5]。
据文献报道引起GBS的主要原因有以下几个方面：①病毒感染，通常认为与巨细胞病毒、EB病毒、流感病毒、肝炎病毒等有密切关系[6-7]；②细菌感染，研究发现GBS患者血清空肠弯曲菌IgM抗体阳性率为53%[8-10]，提示空肠弯曲菌可能与该病的发生有密切相关；③疫苗接种，多见于流感疫苗、肝炎疫苗、麻疹疫苗接种后发病[11-12]，可能与接种后患者的免疫功能活化有关；④遗传因素，研究显示GBS患者A3和B8 基因频率明显增高，提示GBS发病与遗传有一定关系；⑤营养状况，GBS 患者存在微量元素及代谢异常的现象，可能在GBS发病中起一定作用；⑥肿瘤，一部分肿瘤患者通常伴随GBS病症，可能与肿瘤抗原为自身抗原、活化患者自身免疫功能相关[13]；⑦其他，曾有学者报道，患者于“阑尾切除术”后发生GBS，认为可能与术中行硬膜外阻滞麻醉有关[14-15]。关于GBS的发病机制尚无明确定论，目前普遍认为GBS是免疫介导的，致病机制为病原体的抗原和机体自身神经元蛋白之间的分子模拟现象，其响应抗原刺激产生的抗体与神经末梢抗原发生交叉反应[1,16-17]。交叉免疫的机制为GBS前驱感染疾病与机体周围神经组织组成成分有相似性，机体在抗感染的同时，正常周围神经组织会因受到自身免疫攻击而受损；而细胞免疫机制为细胞免疫激活后，大部分炎性细胞浸润分泌特异性细胞因子，诱导促炎因子表达，引起炎症及选择性损害周围神经髓鞘[18]。另外，大约三分之二的患者在出现肌无力症状之前有上呼吸道或胃肠道感染病史，但60%的患者感染因素尚不确定[19]；有研究显示几种感染因子与GBS有显著关联，其中最常见的是空肠弯曲杆菌[20]；最近有关于寨卡病毒感染后继发GBS的报道有所增加，其发病率估计为每10万人24例[21-23]。
GBS的亚型包括急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、急性运动性轴索性神经病、急性运动性感觉轴索性神经病和Miller-Fisher综合征[24-25]。其中急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病是最常见的亚型，它是一种感染诱导的免疫反应，会损害髓鞘，导致神经损伤及神经传导阻滞[26]。GBS的诊断依据是根据临床特征进行综合分析，包括肢体的双侧的松弛无力、深腱反射减弱或缺失、脑脊液的蛋白细胞分离现象等[27]。血浆置换和静脉注射免疫球蛋白治疗效果显著，绝大多数患者完全康复[28-30]，但GBS可通过诱导呼吸肌麻痹危及生命，大约24%的GBS患者需要机械通气，并且高达12%的患者死于肺炎、心脏或血栓栓塞并发症[31]。
GBS的主要病理学特征是炎性细胞浸润、周围神经水肿及神经纤维脱髓鞘改变，其中脱髓鞘改变是重要的诊断指标。本案例中死者为外伤性小肠破裂后伴急性腹膜炎，全身麻醉术后9 d出现肌张力降低，25 d出现肌无力，仅眼球可自主活动，四肢肌力为0级，临床表现与以往报道的GBS进行性上升性对称性麻痹、四肢瘫软及感觉障碍相一致。尸检后组织病理学检查见腰骶部脊髓周围神经根水肿，局灶性坏死伴多量淋巴细胞及巨噬细胞浸润，采用特异性标记神经髓鞘的组织化学特殊染色(变色酸2R-亮绿)后观察见颈胸段和腰骶周围脊髓周围神经根呈现典型的较弥漫性脱髓鞘改变，变色酸2R-亮绿染色将神经细胞周围的髓鞘清晰的标记为红色圈状，在同一张切片中呈现了显著的动态变化，大部分区域红色的髓鞘缺失，仅少数区域残存红色的髓鞘。四肢肌组织坏死伴随肌纤维核链形成，大量淋巴细胞、单核细胞及巨噬细胞浸润。上述病理学特征均符合GBS的诊断。以往临床研究报道部分患者出现肢体瘫痪、较重的感觉障碍后可继发其他疾病而死亡[32-33]，脊神经功能障碍可影响各系统生理功能，其中呼吸系统受累最为常见[34]。本案例组织病理学及组织化学特殊染色结果除了能够明确诊断GBS外，还可明确小叶性肺炎的病理诊断。众所周知小叶性肺炎是以细支气管为中心的化脓性炎症，多为免疫力低下、卧床状态下细菌感染所致。
本案例通过系统解剖和组织病理学检查明确了GBS的诊断，但伤病关系是双方当事人争议的核心问题。笔者认为死者是遭受他人外力打击致小肠破裂后并发急性化脓性腹膜炎，是典型的细菌感染后继发GBS，之后在卧床状态下又继发小叶性肺炎，终致死亡。如死者未遭受外伤及感染，则发生GBS的可能性较小，故外伤是很重要的前提因素，伤病关系的比率将外伤定为60%、其他因素定为40%较为合适，其他因素包括临床诊断治疗存在的问题及自身免疫力等，希望此报道能够对这类案件伤病关系的评价提供有利的思路。(本文图见封三)
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