·综 述·
重症神经疾病患者如重症脑出血术后患者常伴有不同程度的意识障碍、吞咽功能障碍，导致进食困难[1]。由于此类患者代谢亢进及分解代谢过度等原因，患者机体内蛋白的分解大于合成，对能量的需求增加，故在高消耗和低摄入的状态下，患者易出现营养不良。营养不良是重症脑出血术后患者预后不良、病死率高的独立危险因素之一[2]。尽管对于重症脑出血术后患者早期提倡肠内营养(enteral nutrition,EN)[3]，然而有许多因素可导致患者EN喂养不足，包括营养风险筛查不足、营养方案利用不足、频繁中断EN、喂养不耐受及无流程管理等。因此，为了提高营养支持效果，现就喂养不足原因、预防、治疗及护理措施综述如下。
1.1 营养风险筛查不足 重症脑出血术后患者常由于呕吐、胃潴留、反流、腹胀、腹泻、吸入性肺炎等风险的存在而延迟使用EN支持。营养风险筛查不但能够早期发现患者是否存在营养风险，更有助于临床医生尽快针对有营养风险的患者给予合适的营养支持[4]。但是，目前我国重症神经疾病患者的营养风险评估及管理仍然处在初始阶段，诸多神经外科医生并未重视重症神经疾病患者的营养风险问题。
1.2 营养需求预测及方案实施不足 EN的实施首先由注册营养师提供关于EN制剂的类型，喂养的起始速度、目标速度和提高速度的建议。然而，注册营养师提供的EN实施的建议与其他治疗干预相比可能被认为不是最主要的治疗措施，导致这种现有的模式被延误或者是没有在营养师指导下开始EN。Franklin等[5]研究显示，40%接受EN的住院患者营养支持方案与营养师提供建议相一致。医生对能量需求的预测能造成患者喂养不足或过度营养。Quenot等[6]研究显示，203例入住重症监护室患者第1周计算平均目标营养量是患者所需量的75%(假设最佳营养摄入量为25 kcal·kg-1·d-1)。在患者营养所需量评估准确的情况下，EN起始速度和喂养速度的提高是目标营养量输送不足的主要原因[7]。
1.3 频繁中断营养支持 EN实施过程中常由于各种护理因素、诊断及治疗干预而被迫中断：①EN实施过程中喂养管路的移位或脱出、喂养管路堵塞、更换卧位等原因使EN被迫中断；②支气管镜检查、气管拔管或气管切开术、经皮胃造口术、经食管超声心动图等经食管或邻近食管的有创操作均可不同程度影响EN的继续实施；③透析、部分影像学检查等因素也会造成患者EN的中断。而以不同原因导致的营养中断，有些因素是不可避免的，有些因素与护理人员日常工作关系密切，在一定程度上是可以预防及改善的。因此，对于这些可以避免的因素需要进一步提高护理人员的预防及处理意识，如加强管道的维护及护理，优化检查或护理操作等程序，将有助于改善EN的临床实施。
1.4 喂养不耐受 重症脑出血术后患者由于脑神经系统功能受到影响，产生应激性胃肠黏膜病变缺血、缺氧，胃肠蠕动功能减弱，导致胃肠道功能障碍，最终不能耐受EN。张艳等[8]研究显示，伴有高血糖、低钾血症、应用镇静药及机械通气情况的重症脑出血术后患者易发生胃肠功能障碍，导致喂养不耐受。喂养不耐受限制了EN临床的实施，是导致患者EN喂养不足的主要原因[9-10]。喂养不耐受的定义目前仍然存在争议，错误的判断会加重患者EN喂养不足。判断喂养不耐受主要是从EN实际供给总量/EN每日所需目标总量的百分比及胃肠道不良反应等方面进行的，其中胃肠道不良反应指呕吐或反流、腹胀或腹部不适、腹泻、胃肠道出血、肠鸣音减弱或消失、便秘、胃潴留等。多数重症脑出血术后患者昏迷或失语不能主诉胃肠道症状(如恶心，腹部不适等)，使其EN喂养不耐受的评估面临更大的挑战。
1.5 无流程管理 在EN实施过程中及患者的治疗、护理过程中，无严格的治疗、操作流程管理制度，会造成不同程度的喂养不足，如部分护理人员的操作不规范及部分治疗、操作未按照指南进行。流程是医护人员实施规范化、标准化操作的重要依据，流程管理可有效提高护理质量。研究显示，进一步优化EN实施流程，协调EN与检查、护理操作等程序，加强流程对EN实施的管理，将是提高EN实施效果的有效途径[11]。
2.1 营养风险评分的应用 目前，可参照的营养风险评分有2种，即重症营养风险(nutrition risk in critically ill,NUTRIC)评分和营养风险筛查(nutrition risk screening,NRS)2002评分，NUTRIC评分≥5分或NRS2002评分≥3分表明患者存在营养风险。NUTRIC和NRS2002评分同时考虑到营养状况和疾病严重程度，分数越高表明患者死亡风险越高[12]。能否准确实施NUTRIC评分和(或)NRS2002评分，并且利用评估所得分数优化患者营养支持方案是营养风险评估过程中影响肠内营养实施的因素。由加拿大学者Heyland等[13]在2011年提出的NUTRIC评分受白细胞介素6水平的限制，改良后的NUTRIC评分可排除白细胞介素6，能够独立预测患者28 d的病死率[14]。改良后的NUTRIC评分可以通过图表回顾完成，不需要了解患者的体重变化和营养摄入状况。相反，NRS2002要求掌握患者入院前体重变化和营养摄入状况，限制了NRS2002在重症脑出血术后患者中的使用。
2.2 EN能量预测 临床上通常采用简便的经验能量估算法制定能量目标值，这种方法对危重患者的能量供给会出现偏差[15]。重症脑出血术后应根据疾病及个人情况选择经验能量估算法、公式估算法或间接能量测定仪测量。公式估算法可采用Harris-Benedict公式，先计算出机体基础能量消耗，乘以应激程度系数，其值作为重症患者的每日能量目标值。江玲芝等[16]研究显示，根据患者病情选择Harris-Benedict公式或间接能量测定重症神经疾病患者能量目标值，调整营养治疗方案，可使营养支持个体化。间接能量测定受到条件和设备的限制，在允许的情况下推荐使用间接能量测定法测定能量目标值。
2.3 EN方式的选择
2.3.1 EN模式 减少EN中断最直观的方法是在不增加患者风险及确保遵循临床操作指南的情况下减少禁食时间。在一项研究中显示，尽管接受了严格的减少禁食时间干预，但是在减少禁食组中仍有36%的患者在手术前没有接受营养补给性EN[17]。重症脑出血术后患者的病情复杂，并且减少禁食时间干预需要医护人员和部门之间的协调，减少患者禁食时间不是可行的干预措施。有研究显示，通过假设EN将被中断时间计算出EN输注速度或由护士灵活调节EN的输注速度，保证在EN中断之后也能达到患者目标营养量[18-20]，被称为“基于容积的喂养(volume-based feeding，VBF)”。Lichtenberg等[18]研究首先假设提高EN输注速度能够增加重症患者肠内营养供给，将患者目标营养量除以24 h得到对照组的每小时输注速度，然后干预组基于重症监护室的历史平均延误和中断时间，将患者目标营养量除以剩余时间得到干预组的每小时输注速度，研究共对37例患者进行EN评估，干预组平均每日摄入量为患者目标营养量的97.3%，远高于对照组的79.7%(P<0.001)。许多学者也提出了EN喂养模式向VBF模式转换，可以有效提高患者获得热量和蛋白质的百分比[19-21]。尽管各项VBF研究的干预有所不同，如促胃动力药物的使用、EN起始速度、最高输注速度、所使用的EN制剂和胃残余量阈值均可能影响患者EN摄入，但研究所得患者的呕吐、反流、误吸和肺炎的发生率相似，提示VBF是安全的[19-21]。其中一项研究显示，VBF组患者腹泻的发生率略有增加(P=0.046)[20]。VBF可能是优化患者规定目标营养量的有效干预，但并不适用于血流动力学不稳定或有再次喂养综合征风险高的患者。
2.3.2 EN途径 劳永光等[22]研究显示，重症脑出血术后患者应用鼻空肠管进行营养支持效果优于常规鼻胃管喂养患者,并且能够降低吸入性肺炎等并发症的发生率,缩短患者重症监护室入住时间。但Saran等[23]研究显示，尽管经鼻胃管喂养会增加因胃肠道并发症导致肠内营养中断，但是经鼻肠管喂养的重症神经疾病患者的预后并未得到改善。因此，重症脑出血术后喂养方式的选择还需广大临床护理工作者的进一步针对性研究。
2.4 药物治疗 临床上常应用促胃动力药物改善患者喂养不耐受，如甲氧氯普胺或红霉素。甲氧氯普胺是一种在中枢和外周感受器的多巴胺拮抗剂，促进乙酰胆碱从肌间神经元释放并增强乙酰胆碱对肠道的局部作用，增加食管下段括约肌的张力，提高胃排空。红霉素小剂量应用能促进食管收缩及增加食管下段括约肌张力、促进胃排空、改善胃窦与十二指肠的协调性、促进结肠运动和胆囊收缩等。但红霉素是大环内酯类抗生素，有产生耐药性和导致室性心律失常的风险，在临床的使用受到限制。2014年，欧洲药品管理局建议促胃动力药物使用时间不超过5 d，并降低应用剂量，以减少神经和心脏不良反应的风险[24]。促胃动力药的使用可能使患者获益，但需考虑患者的病情和个体差异。
2.5 益生菌 近年来，益生菌作为一种营养添加剂在用于EN保护肠黏膜屏障方面备受关注。益生菌是有益于宿主健康和(或)生理功能的一种非致病性的特定活菌制剂，不但能维护肠道正常的微生态环境，还可使肠道壁受到刺激产生收缩和蠕动[25]。肠道微生物使小肠和大肠运输以及胃排空时间均下降。在传统EN的基础上添加肠道益生菌，发现益生菌不但能维持肠道内环境稳态，还能增强肠道系统的屏障功能，有利于患者机体营养状况及预后。有研究显示，益生菌能够改善接受EN的老年患者排便频率[26]，提高早产儿喂养耐受性[27]，优化接受EN重症患者的肠道功能和改善患者营养状况[28]。Manzanares等[29]研究显示，添加益生菌的重症患者感染发生率明显降低，还可预防呼吸机相关性肺炎的发生。目前添加益生菌的EN应用于重症脑出血术后患者治疗的临床报道不多，益生菌添加时间、剂量及持续应用时间等问题仍未得到解决。
2.6 流程化医疗护理管理 由营养师、医生、药剂师及护士组成的多学科营养支持团队，利用多学科小组优化EN实施流程对EN的正常实施有重要作用。流程化管理已被证明可以增加EN的使用频率，缩短达目标喂养量时间，增加卡路里和蛋白质的摄入，延缓不适当的肠外营养的起始，降低机械通气时间和病死率[19,30]。一项国际前瞻性研究显示，流程化管理EN能够提高EN实施效果，并且不会增加诸如呕吐，反流，误吸和肺炎等并发症的风险。流程化管理的患者EN开始时间更早(入住重症监护室后41.2 h)，而未接受流程化管理的患者为57.1 h(P=0.000 3)，营养支持效果更佳[19]。加强对EN实施的流程管理能够在解决EN常见问题时为护士提供指导(包括EN的开始、喂养不耐受、提高输注速度及中断喂养)，协调EN与检查、医疗护理操作，提高EN实施效果。
重症脑出血术后患者在治疗过程中由于各种原因的影响造成喂养不足，其预防和治疗措施仍面临很多挑战。加强相关知识的教育和培训，制定规范的操作流程，对减少患者喂养不足有着重要的临床意义。此外，添加益生菌的早期EN治疗不仅可以改善喂养不足，而且还可以避免药物所带来的不良反应。但是添加益生菌的早期EN在重症脑出血术后患者中的应用报道不多，目前需要更多的前瞻性、多中心的、临床随机对照试验就EN制剂中添加益生菌辅助治疗进行论证。
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