重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)系多种因素导致胰酶激活后引起胰腺组织局部炎症、感染及坏死所致的全身消耗性急腹症，以上腹部疼痛为主要临床表现，可伴发热、呕吐等症状，其病情复杂、病程进展迅猛、病死率高[1]。研究指出，SAP早期白细胞的过度激活可致使单核细胞、巨噬细胞系统功能受损，使得大量促炎性因子、炎性介质被释放，而炎症相关因子通过吞噬细胞的“呼吸爆炸”作用刺激氧自由基产生，引起内膜损伤、胰酶激动；同时，致炎因子、氧自由基过氧化杀伤作用由共同导致微循环障碍，最终发生器官组织衰竭、坏死；研究认为炎症“瀑布效应”相关因子在SAP的发展中扮演重要角色，或贯穿SAP始终[2-3]。因此，SAP患者如何阻滞炎症“瀑布效应”是治疗关键。近年来，陆续有研究报道甲磺酸加贝酯联合连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)治疗SAP或可取得显著获益[4]，但仍需大量临床研究予以作证。基于此，本研究拟以前瞻性对照研究方式分析其治疗SAP的疗效及其对炎症“瀑布效应”相关因子的影响，旨在明确甲磺酸加贝酯联合CBP治疗SAP的临床价值，为SAP的临床治疗提供参考意见，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年2月—2019年2月我院收治的SAP患者60例。按完全随机法分为观察组与对照组。观察组男性21例，女性9例，年龄27～65岁，平均(40.12±8.69)岁；胆源性19例，高三酰甘油血症性5例，乙醇性6例；Ranson评分(5.62±1.75)分；改良Marshall评分(2.80±0.27)分；急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)(17.69±5.20)分。对照组男性19例，女性11例，年龄25～65岁，平均(41.69±8.12)岁；胆源性18例，高三酰甘油血症性7例，乙醇性5例；Ranson评分(5.67±1.82)分；改良Marshall评分(2.79±0.25)分；APACHE Ⅱ(18.22±4.95)分。2组性别、年龄、病因分布、Ranson评分、改良Marshall评分及APACHE Ⅱ评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：①符合SAP诊断标准[5]；②首诊SAP；③入组前未接受过SAP相关治疗；④入组前3个月内无免疫抑制剂治疗史；⑤无药物过敏史；⑥患者及其家属知晓研究内容并自愿签署研究知情同意书。排除标准：①发病至入院时间>72 h或入院后24 h内死亡患者；②合并免疫系统疾病；③合并严重感染性疾病；④哺乳期或妊娠期女性；⑤合并血液系统疾病；⑥合并恶性肿瘤疾病；⑦合并SAP以外的胰腺疾病，如假性囊肿、胰周脓肿等。
本研究经医院伦理委员会审批通过。
1.3 方法 2组均参照《中国急性胰腺炎诊治指南》进行规范治疗，积极纠正水电解质紊乱，给予必要的支持性治疗，防止局部及全身并发症，并维护脏器功能，给予胰酶抑制剂、抗菌等药物治疗，对症解除并发症。同时所有患者在入院后48 h内进行CBP治疗；置换液为25%硫酸镁+10%葡萄糖酸钙+10%氯化钠注射液+5%碳酸氢钠注射液+0.9%氯化钠注射液；依据患者具体情况选取颈内静脉或股静脉建立双管腔通路，低分子肝素抗凝，速率1 500～2 000 mL/h，血流量150～200 mL/min，治疗时长不低于6 h/d，CBP治疗7 d。观察组在此基础联合甲磺酸加贝酯(哈尔滨松鹤制药有限公司，H20065992)静脉滴注，0.3 g/次，1次/d。疗程为7 d。
1.4 观察指标 记录2组临床治疗情况，包括腹痛缓解时间、胃肠减压时间、住院时间，统计28 d病死率；于治疗前(d1)、治疗3 d(d3)、5 d(d4)、7 d(d7)时采用酶联免疫吸附法检测炎症“瀑布效应”相关因子[肿瘤坏死因子α(tumour necrosis factor α,TNF-α)、可溶性肿瘤坏死因子受体( soluble tumor necrosis factor receptor，sTNFR)、核转录因子κB(nuclear factor-κB，NF-κB)、白细胞介素6(interleukin 6，IL-6)、白细胞介素8(interleukin 8，IL-8)]；记录治疗期间并发症发生情况，包括肝肾功能损伤、休克、头痛等。
1.5 疗效标准 参照文献[6]，结合患者临床症状及体征、实验室及辅助检查结果评价临床疗效。治愈：SAP相关临床症状及体征完全消失、异常实验室及辅助检查指标均恢复至正常范围；有效：SAP相关临床症状及体征、异常实验室及辅助检查指标均有改善，但未达治愈标准；无效：未达治愈、有效标准。总有效率=(治愈+有效)例数/总例数×100%。
1.6 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验和重复测量的方差分析，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组临床疗效比较 观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组总有效率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.2 2组治疗情况比较 观察组腹痛缓解时间、胃肠减压时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，2组28 d病死率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表1 2组临床疗效比较
Table 1 Comparison of clinical efficacy between two groups (n=30，例数, %)
组别治愈有效无效总有效观察组15(50.00)10(33.33)5(16.67)25(83.33)对照组7(23.33)13(43.33)10(33.33)20(66.67)Z/χ2值2.1602.220P值0.0310.136
表2 2组治疗情况比较
Table 2 Comparison of treatment conditions between two groups
组别腹痛缓解时间胃肠减压时间住院时间28d死亡(例数,%)观察组1.88±0.796.25±1.6515.69±3.014(13.33)对照组3.57±0.6810.33±3.0623.95±3.679(30.00)t/χ2值8.8806.4289.5312.445P值<0.001<0.001<0.0010.117
2.3 2组炎症“瀑布效应”相关因子比较 2组TNF-α、sTNFR、NF-κB、IL-6、IL-8均呈降低趋势，观察组TNF-α、sTNFR、NF-κB、IL-6、IL-8降低幅度大于对照组，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.001)。见表3。
表3 2组炎症“瀑布效应”相关因子比较
Table 3 Comparison of inflammatory “waterfall effect” correlation factors between two groups
组别 TNF-αd1d3d5d7sTNFRd1d3d5d7观察组 41.13±4.7536.53±5.0129.23±4.6720.79±1.9854.01±3.6837.74±1.3731.23±1.5224.08±2.35对照组 41.59±6.3935.65±4.4634.04±4.4428.29±4.4553.16±2.9841.95±2.2836.47±1.7533.38±2.64组间 F值=44.559 P值<0.001F值=64.566 P值<0.001时点间 F值=31.118 P值<0.001F值=41.307 P值<0.001组间·时点间F值=36.949 P值<0.001F值=45.669 P值<0.001组别 NF-κBd1d3d5d7IL-6d1d3d5d7观察组 70.82±4.8051.42±5.1540.64±2.2231.56±3.0285.17±4.1254.15±6.0838.34±4.1629.76±4.43对照组 70.30±3.9255.01±2.9549.47±2.8345.84±3.1784.88±3.8951.23±4.6847.57±4.6238.22±3.73组间 F值=64.857 P值<0.001F值=81.385 P值<0.001时点间 F值=42.124 P值<0.001F值=61.270 P值<0.001组间·时点间F值=46.089 P值<0.001F值=70.224 P值<0.001组别 IL-8d1d3d5d7观察组 65.61±4.9846.55±4.1031.60±3.7920.04±2.57对照组 63.74±5.4851.52±3.4142.71±3.0432.01±3.08组间 F值=54.282 P值<0.001时点间 F值=45.115 P值<0.001组间·时点间F值=47.813 P值<0.001
2.4 2组并发症发生率比较 2组总并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
表4 2组并发症比较
Table 4Comparison of complications between two groups (n=30，例数, %)
组别肝功能损伤肾功能损伤感染性休克头痛总发生率观察组1(3.33)1(3.33)0(0.00)1(3.33)3(10.00)对照组2(6.67)0(0.00)1(3.33)2(6.67)5(16.67)χ2值----0.000P值----1.000
3 讨 论
本研究显示，观察组临床疗效优于对照组，在临床症状缓解速度上，联合甲磺酸加贝酯的观察组亦更具优势，并能缩短住院时间，分析或因甲磺酸加贝酯起效迅速有关，其在使用后次日便可获得症状改善获益。这与何书典等[7]的结论相似。本研究2组28 d病死率差异无统计学意义，这与何书典等[7]的报道有一定差异，除却研究对象个体差异因素，样本数量相对较少亦可能导致一定统计学计算误差，若增加样本量是否可将差异显著化仍有待深入探究。同时，SAP患者受疾病影响，炎症因子可通过血管壁进入血管循环，引起全身性炎症反应，并激活中性粒细胞、释放大量氧自由基造成器官损伤，引起多器官功能衰竭及坏死；且SAP还可表现为抗炎反应过度亢进，拮抗炎症细胞生长作用，影响免疫细胞的代谢功能，造成代偿性抗炎反应综合征，继而影响机体免疫功能[8-9]。因此，如何抑制或阻滞炎症“瀑布效应”是治疗SAP的关键。
TNF-α、sTNFR、NF-κB、IL-6、IL-8是临床常见的炎症“瀑布效应”相关因子。TNF-α是疾病发展过程中炎症级联反应的启动介质，其不仅可直接作用于毛细血管，增加血管壁通透性，引起局部缺血、促进血栓形成，造成微循环损伤，上调黏附分子表达，增加氧化活性产物形成；同时，还可诱导腺泡细胞凋亡破解，激活大量胰酶蛋白原，进一步加速胰腺组织坏死[10]。高明等[11]报道，TNF-α与SAP病情显著相关。sTNFR作为炎症“瀑布效应”相关因子，可对TNF-α发挥双向调节作用，拮抗高浓度TNF-α，并增强低浓度TNF-α活性，也是反映SAP患者全身炎症损伤、器官功能衰竭程度的重要指标。李向阳等[12]将甲磺酸加贝脂、奥曲肽联合用于SAP时，联合甲磺酸加贝脂组TNF-α下降幅度更显著。本研究结果显示，2组TNF-α、sTNFR均呈降低趋势，观察组TNF-α、sTNFR水平均显著低于对照组，提示甲磺酸加贝脂可改善机体炎症反应，或可与CBP协同抑制炎症反应。
SAP可激活NF-κB信号通路，NF-κB作为炎症反应中的重要转录调节蛋白，不仅在一系列细胞因子、炎症介质参与的疾病中发挥重要作用，在蛋白酶类参与疾病的发生过程中亦扮演重要角色。本研究结果显示，2组NF-κB水平显著降低，观察组低于对照组。IL-6属多效性炎症因子，不仅参与机体炎症反应，亦参与机体免疫应答。既往研究证实，SAP患者存在IL-6高表达现象，且与病情严重程度呈正相关[13]。正常情况下，IL-6在机体内主要发挥免疫调节作用，过度增加不仅可引起病理性损伤，刺激SAP血管通透性，使血管内皮细胞被过度激活，造成组织因子表达过量，亦可激活外源性凝血系统，引起循环及组织损伤，并能通过上调白细胞介素1表达促进B细胞分化，诱导肝脏合成C反应蛋白，而C反应蛋白作为急性时相反应蛋白，是反映机体炎症状态的敏感指标，与SAP病情呈正相关。IL-8是趋化因子的家族成员之一，以中性粒细胞为靶细胞，释放的花生四烯酸可在酶刺激下生成血栓素、前列腺素等物质，增加血管通透性，中性粒细胞受刺激所释放的弹性蛋白酶、超氧化物酶等又可通过血管壁引起炎症反应及疼痛，加重器官组织损伤[14]。本研究结果显示，2组IL-6、IL-8均呈降低趋势，观察组IL-6、IL-8水平低于对照组。
纵观本研究结论，均提示甲磺酸加贝脂联合CBP治疗对炎症“瀑布效应”相关因子的抑制作用更显著，究其原因，甲磺酸加贝酯作为非肽类氨酸蛋白酶抑制剂，其不仅可通过对激肽释放酶、胰蛋白酶活性的抑制作用阻止相应病理生理损害；亦可作为靶蛋白酶的假性底物与反应部位紧密结合，抑制相应蛋白酶活化，并抑制蛋白酶活化所致的相关炎症级联反应，从而减少氧自由基及一氧化氮的产生，于抑制或减轻炎症“瀑布效应”有重要意义[15]。本研究结果显示，2组并发症发生率差异无统计学意义，提示甲磺酸加贝酯不增加并发症发生风险，安全可靠，但在观察并发症上同样存在一定局限性，尚不能明确并发症究竟是药物所致还是SAP病情所致，亦不能排除其他药物影响。
综上所述，SAP患者采用甲磺酸加贝酯联合CBP治疗症状缓解更迅速，甲磺酸加贝酯可与CBP发挥一定协同作用，在抑制炎症“瀑布效应”上优势更显著，值得临床重视。但基于本研究在样本数量上的局限性及混杂因素影响，笔者认为甲磺酸加贝脂联合CBP在SAP中的临床应用仍有极大深入探究空间，有待采集更丰富样本量后展开多中心研究予以持续补充及完善。
[1] Flint R,Windsor J,Bonham M. Trends in the management of severe acute pancreatitis: interventions and outcome[J]. ANZ J Surg,2015,74(5):335-342.
[2] Liu Y,Liao R,Qiang Z,et al. Pro-inflammatory cytokine-driven PI3K/Akt/Sp1 signalling and H/r,2/r,S production facilitates the pathogenesis of severe acute pancreatitis[J]. Biosci Rep,2017,37(2).pii: BSR20160483.
[3] 李虎年,何婷.重组人生长激素对重症急性胰腺炎肠黏膜屏障、肠道菌群及炎症因子的影响[J].胃肠病学和肝病学杂志,2017,26(3):331-334.
[4] 杨义,杨缙,黄彭艳.CBP治疗重症急性胰腺炎患者的临床效果及其机制分析[J].基因组学与应用生物学,2017,36(12):4958-4964.
[5] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南(2014版)[J].中华消化外科杂志,2015,35(1):1-5.
[6] 郭华,陈炅,索冬卫.奥曲肽联合乌司他丁治疗急性重症胰腺炎临床疗效及安全性分析[J].中华医学杂志,2015,95(19):1471-1474.
[7] 何书典,杨远征,庄桂凤,等.连续性血液净化联合甲磺酸加贝酯对重症急性胰腺炎的治疗效果及作用机制[J].山东医药,2017,57(48):84-86.
[8] Zhang FH,Sun YH,Fan KL,et al. Protective effects of heme oxygenase-1 against severe acute pancreatitis via inhibition of tumor necrosis factor-α and augmentation of interleukin-10[J]. BMC Gastroenterol,2017,17(1):100.
[9] Li G,Wu X,Yang L,et al. [Corrigendum] TLR4-mediated NF-κB signaling pathway mediates HMGB1-induced pancreatic injury in mice with severe acute pancreatitis[J]. Int J Mol Med,2016,38(4):1313.
[10] Yao WY,Zhou YF,Qian AH,et al. Emodin has a protective effect in cases of severe acute pancreatitis via inhibition of nuclear factor κB activation resulting in antioxidation[J]. Mol Med Rep,2015,11(2):1416-1420.
[11] 高明,项和平,张长乐,等.急性胰腺炎患者外周血α-MSH、TNF-α、PCT的动态检测及临床意义[J].中华急诊医学杂志,2015,24(4):431-434.
[12] 李向阳,陈荣丽,卢文杰,等.奥曲肽联合加贝酯治疗重症急性胰腺炎的效果及其对血清尿胰蛋白酶原-2的影响研究[J].临床和实验医学杂志,2015,14(23):1971-1975.
[13] Concepción-Martín M,Gómez-Oliva C,Juanes A,et al. IL-6,IL-10 and TNFα do not improve early detection of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography acute pancreatitis:a prospective cohort study[J]. Sci Rep,2016,6:33492.
[14] Zhu L,Lu J,Yang J,et al. Early-phase peritoneal drainage and lavage in a rat model of severe acute pancreatitis[J]. Surg Today,2016,46(3):371-378.
[15] Wang G,Liu Y,Zhou SF,et al. Effect of somatostatin,ulinastatin and gabexate on the treatment of severe acute pancreatitis[J]. Am J Med Sci,2016,351(5):506-512.