·论 著·
肾盂输尿管连接部狭窄是引起小儿先天性肾积水的主要原因之一[1]，其中大多数为生理性肾盂扩张，随患儿生长可自行缓解，但仍有部分患儿肾积水程度逐渐加重，严重者可影响肾脏形态发育，导致功能减退，甚至造成肾脏萎缩[2-4]，常需要临床手术干预治疗。临床中有各种治疗患儿肾积水的方法，如内镜内切开、球囊扩张、离断成形等。我院通过膀胱镜下置入输尿管支架管为治疗手段缓解小婴儿重度肾积水，取得了一定成效，报告如下。
1.1 一般资料 选取2014—2018年河北省儿童医院泌尿外科留置输尿管支架管治疗的患儿20例，年龄为小于3个月，为重度肾积水，其中男性19例，女性1例，左侧13例，右侧7例。
1.2 肾积水分级标准 依据美国胎儿泌尿外科协会(Society of Fetal Urology，SFU)制定的分级标准划分为5个等级：0级，无肾积水；1级，仅肾盂扩张；2级，肾盂扩张，且伴有少数肾盏的扩张；3级，肾盏均扩张；4级，所有肾盏扩张且肾实质变薄。轻度肾积水为SFU 0～1级，中度肾积水为SFU 2～3级，重度肾积水为SFU 4级。
1.3 纳入标准 年龄小于3 个月，胎儿期超声检查发现肾积水，出生后呈进行性加重；超声提示按SFU分级为4级，肾盏扩张且肾实质变薄；入院前超声显示，肾盂前后径均大于3 cm，肾实质均不同程度受压变薄，输尿管未见扩张。
1.4 排除标准 合并其他肾发育疾病者；合并全身其他系统疾病者；未进行过肾积水其他方式治疗者。
1.5 治疗方法 术前常规准备，消毒、铺巾，在静吸复合麻醉下取截石位，使用F6或F8号膀胱镜入尿道，到达膀胱，在视频监视下看到输尿管开口，根据输尿管开口粗细，向患侧输尿管内置入F3、100 mm或F4、120 mm输尿管支架管，利用输尿管被动扩张治疗输尿管梗阻；术中拍摄X线及超声定位以保证输尿管留置位置良好。术后观察2 d，患者出院，术后6个月拔除输尿管支架管。于置管前、置管后2周、6个月及拔除输尿管支架管后分别对患儿进行超声检查，对其治疗前后的肾盂扩张程度、肾皮质变化情况进行测量、对比、分析，评价治疗效果，以便为患儿设定后续治疗方案提供依据。
1.6 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件处理数据。计量资料比较分别采用F检验和SNK-q检验。P<0.05为差异有统计学意义。
20例患儿中有2例置管失败改行肾造瘘术，其余18例置管顺利，术中无明显损伤，手术平均时间(13.0±2.3) min，手术用时短；术后2例出现泌尿系感染而发生输尿管支架管梗阻表现，给予置换输尿管支架管后恢复顺利，其余患儿病情平稳，无特殊不适表现。18例DJ管置入患儿治疗前、治疗后2周及治疗后6个月超声检查显示，肾盂前后径分别为(34.28±7.00) mm、(16.56±5.10) mm、(11.00±4.60) mm，逐渐减少(F=82.997，P<0.001)；肾皮质厚度分别为(1.86±0.66) mm、(3.38±1.00) mm、(4.47±1.32) mm，逐渐增加(F=29.199，P<0.001)，内引流效果良好，肾积水程度明显缓解。
取出输尿管支架管后复查超声显示，8例患儿肾积水无再次加重表现(其中5例肾发育接近于正常形态)给予保守观察至今无特殊处理，10例肾积水再次加重明显给予腹腔镜肾盂离断成形术。
小儿先天性肾积水是小儿泌尿外科常见疾病，先天性泌尿系统发育异常是此病的主要原发病因，常造成尿液引流向下不畅甚至尿液反流，从而引发肾集合系统分离，其发病率仅次于隐睾及尿道下裂[1]。新生儿中梗阻性肾积水主要由泌尿系感染、后尿道瓣膜、输尿管囊肿、膀胱输尿管末端狭窄、反流等引起[5-6]，其中肾盂输尿管连接处狭窄是其主要原因之一[7-8]。大部分患儿在胎儿期即可发现肾积水[9]，在肾盂输尿管连接部狭窄病变的患儿中，有35%～50%是在产前诊断的，而目前对于新生儿中、轻度肾积水，因存在自行消退，继而肾功能逐渐恢复可能，故国内处理方式较为统一，均为超声密切随访，暂不考虑手术干预治疗；但对于重度肾积水，因少有缓解，且于观察期间有肾功能继续恶化，最终造成巨大肾积水肾功能损害突出、无功能肾，有手术切除可能[10]，故近年来对于重度肾积水患儿出生后多采用积极手术治疗以最大限度保护肾功能。
以往对于小婴儿重度肾积水大多采用肾造瘘术式缓解肾脏压力达到保肾目的，而近年来已有部分学者采用腹腔镜术式行肾盂输尿管离断成形术直接治疗小婴儿重度肾积水并获得成功的报道[11-12]。目前对于小婴儿重度肾积水的治疗，是尽快手术矫正还是保守观察仍然存在着争议，早期采用手术根治可避免患肾功能的继续恶化，但由于患儿年龄小、体质弱等特点，导致了手术风险相对增加，并且由于直接离断成形手术时间长，腹腔镜手术对术者手术操作水平要求较高，学习曲线较长，以及术后恢复的不确定性，也使这一治疗方式在临床上难以普及，而保守治疗肾积水有进行性加重可能，一旦对侧肾脏出现代偿性肥大，梗阻肾脏要恢复正常功能的潜力将会明显下降[13]。在小婴儿期，肾脏对尿路梗阻所产生的回压耐受相对较差，但其恢复能力较强[14]，故对于重度肾积水的小婴儿，早期手术治疗解除梗阻将使患肾保留最大生长潜力[15]，此时手术的效果明显好于观察到6个月或1岁时的手术结果。同时光、电镜病理组织学检查显示新生儿肾盂输尿管连接部狭窄段上皮细胞变化不大，但管壁平滑肌细胞排列紊乱，相互分离、退化、变性，以外层的环肌最为明显，多数处于收缩状态，平滑肌细胞间隙增大，其间有大量胶原纤维增生，出现管壁明显纤维化等不可逆改变。这些均表明延迟手术治疗对于患儿肾脏的生长发育有着较大的负面影响，故在近年来越来越多的研究聚焦于早期干预治疗小婴儿重度肾积水[16]。
本研究采用膀胱镜下置入输尿管支架管缓解重度肾积水，在置入支架管后，肾脏所产生的尿液并不是以输尿管蠕动方式向下输送，而是以非蠕动的管腔开放形式通过管周向下输送。放置输尿管支架管可引起输尿管轻微的渐进性的扩张，故有可能达到缓解肾盂输尿管连接部狭窄的目的。本研究内含18例成功置入输尿管DJ管患儿，术后复查肾积水较前均有明显缓解，肾皮质不同程度增厚，有效缓解肾脏压力，保护肾功能[17]，利于肾脏发育，其中8例患儿取出输尿管支架管后复查至今无肾积水再次加重表现，避免了较大手术治疗；另外10例患儿在取出输尿管支架管后，复查超声提示患侧肾积水再次呈进行性加重改变，考虑肾盂输尿管连接部狭窄为病理性狭窄改变，给予腹腔镜肾盂离断成形术治疗，术后恢复效果良好。
膀胱镜下置入输尿管支架管优点在于手术时间短、操作简单、手术损伤轻微及术后护理方便。因此，在实际临床工作中，综合一期手术治疗与置管特点后，通常以向患侧输尿管内置入支架管为首选。本研究因手术例数较少，术后随访时间尚短，不能代表大样本数据下仍有较高比例患儿可免于后期手术治疗，但在留置支架管后肾积水较前明显缓解，可使肾脏最大限度恢复其正常形态，避免肾功能的进一步恶化。因此，膀胱镜下置入输尿管支架管对小婴儿重度肾积水治疗效果肯定，值得在临床上进一步应用研究。
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