骨关节结核多继发于肺结核，是结核杆菌沿血液播散并定植到髋、膝、脊柱等血供丰富的部位，破坏关节软骨及骨组织后所形成的病理改变。骨关节结核的发病率占到总肺外结核的11.3%～43.5%[1]。随着我国生活条件的不断改善，骨关节结核的患者较数年前已有降低，但考虑到我国人口基数较大，该病在临床上仍较多见[2-3]。骨关节结核一旦形成，很难在短时间治愈，且结核杆菌在药物治疗过程中易出现耐药性，病灶清除术后的复发现象亦很普遍[4]。因此，如何做到早发现、早诊断及早治疗是骨关节结核防控的关键点。降钙素原(procalcitonin,PCT)是一种新型的感染性炎症的血清标志物，对协助诊断身体多部位、多种感染类型，判断并发症的发生及区分肺结核是否合并有肺部细菌感染上具有很好的临床应用价值[5-7]。PCT水平与关节结核病变严重程度及其预后是否相关未见国内外文献详细报道。为此，本研究将纳入的髋关节结核患者根据病变程度进行分组，观察病变程度与PCT水平的相关性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2016年2月—2018年5月我院收治的166例骨关节结核患者的临床资料。根据Babhulkar髋关节结核分期标准将患者分成4组：A组(Ⅰ期，滑膜炎期)58例，男性32例，女性26例，年龄31～67 岁，平均(51.5±13.3)岁；B组(Ⅱ期，早期关节炎期)51例，男性28例，性女23例，年龄32～65 岁，平均(50.1±12.7)岁；C组(Ⅲ期，关节炎期)33例，男性16例，女性17例，年龄32～67 岁，平均(52.3±13.6)岁；D组(Ⅳ期，晚期关节炎期)24例，男性13例，女性11例，年龄34～66岁，平均(51.7±13.9)岁。4组性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究经医院伦理委员会批准通过。
1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：①具有低热、消瘦、髋部疼痛、跛行等典型髋关节结核临床表现；②实验室检查发现抗酸染色阳性；③接受手术者，其组织病理学检查证实为结核；④X线、CT及MRI中，最少其中1项影像学检查支持髋关节结核。
排除标准：①患者依从性差，不能按时完成随访者；②局部出现窦道者或局部破溃合并感染者；③存在活动性肺结核。
1.3 影像学表现 常规行X线及CT检查，根据Babhulkar制定的标准进行分期[8]。Ⅰ期：X线显示髋部骨质疏松，骨小梁模糊；Ⅱ期：X线示骨质疏松加重伴骨质破坏，但病变未累及关节面，且关节间隙正常；Ⅲ期：关节面被破坏，关节间隙出现变窄；Ⅳ期：骨质严重破坏，关节间隙消失。
1.4 临床症状及体征 该病发病隐匿，髋部疼痛且活动后加重是早期症状，常伴有患肢沉重或无力感；部分患者起病急骤，髋部疼痛剧烈。由于髋部肌肉肥厚，故早期髋部肿胀不明显，随着病情进展，髋部肿胀逐步加重，若寒性脓肿形成可出现皮肤张力明显增高。在Ⅰ期，患肢多延长且呈屈曲、外展、外旋状态；进展到Ⅱ期和Ⅲ期时，患肢可出现短缩，且肢体多呈屈曲、内收、内旋状态；至Ⅳ期时，患肢多呈严重的短缩畸形，肢体呈屈曲、内收状态[8]。
1.5 治疗方法 对早期(A、B组)患者采用口服抗结核药物治疗，对晚期(C、D组)髋关节结核患者采取手术及抗结核药物治疗。A组和B组患者口服四联抗结核药治疗[4]：异烟肼(H)300 mg/d，利福平(R)450 mg/d，乙胺丁醇(E)750 mg/d，吡嗪酰胺(Z)750 mg/d，晨起空腹顿服，强化治疗9个月后停用吡嗪酰胺，继续服用其他药物9个月(即9HREZ/9HRE方案)。C组和D组患者在抗结核治疗2周后采用一期人工全髋关节置换术或行一期病灶清除+二期人工全髋关节置换术，术后继续行抗结核药物治疗。
1.6 血清学检测 在治疗前后，分别于晨起空腹状态下采集患者肘静脉血5 mL，注入到含量为3.8%的枸橼酸钠抗凝管中，送实验室检测PCT水平。采用放射免疫学分析法(武汉生之源生物科技股份有限公司)，所有实验均严格按照试剂盒操作说明进行，每份血清进行3次检测，取平均数作为最终数据。PCT下降幅度=入院时PCT值-治疗后某时间点PCT值。
1.7 评价方法 采用视觉模拟评分(Visual Analogue Score, VAS)10分法来评估治疗前后不同时间点患者疼痛改善情况[8]。
1.8 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件包分析数据。计量资料比较采用单因素方差分析、SNK-q检验或重复测量的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
随着髋关节病变程度由A组到D组逐步加重，PCT浓度及VAS评分均逐步增高，Harris评分则逐步降低，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
在接受抗结核药物治疗2周及术后1周、3个月、1年后，4组患者PCT浓度下降幅度逐渐增大；各组患者VAS评分及Harris评分呈逐渐下降趋势。经治疗后PCT下降幅度、VAS评分及Harris评分在组间、时点间、组间和时点间的交互作用差异均有统计学意义(P<0.001)，见表2。
表1 各组入院时PCT水平，VAS及Harris评分
Table 1 PCT levels,VAS scores, Harris scores in different groups at the time of admisson
组别例数入院时PCT(μg/L)入院时VAS评分(分)入院时Harris评分(分)A组580.58±0.326.05±0.9361.58±11.05B组510.67±0.366.43±0.98*56.21±10.37*C组330.75±0.356.92±1.03*#49.33±9.38*#D组240.89±0.377.38±1.06*#△45.93±9.02*#△F值5.01012.45317.802P值0.002<0.001<0.001
*P值<0.05与A组比较 #P值<0.05与B组比较 △P值<0.05与C组比较(SNK-q检验)
表2 不同时间点PCT下降幅度、VAS及Harris评分比较
Table 2 Comparison of PCT declines,VAS scores,Harris scores at different time points
组别 例数治疗后PCT下降幅度(μg/L)药物治疗2周术后1周术后3个月术后1年VAS评分(分)药物治疗2周术后1周术后3个月术后1年A组 580.27±0.040.29±0.050.43±0.080.51±0.095.45±0.815.32±0.805.04±0.743.16±0.59B组 510.26±0.050.27±0.060.38±0.070.48±0.085.97±0.905.75±0.875.17±0.753.29±0.62C组 330.25±0.030.32±0.070.65±0.090.69±0.116.46±0.994.51±0.693.78±0.572.01±0.49D组 240.26±0.040.35±0.060.63±0.080.67±0.106.87±1.024.59±0.713.93±0.562.19±0.51组间 F值=15.379 P值<0.001F值=15.379 P值<0.001时点间 F值=6.960 P值<0.001F值=6.960 P值<0.001组间·时点间F值=4.583 P值<0.001F值=4.583 P值<0.001组别 例数Harris评分(分)药物治疗2周术后1周术后3个月术后1年A组 585.45±0.815.32±0.805.04±0.743.16±0.59B组 515.97±0.905.75±0.875.17±0.753.29±0.62C组 336.46±0.994.51±0.693.78±0.572.01±0.49D组 246.87±1.024.59±0.713.93±0.562.19±0.51组间 F值=14.776 P值<0.001时点间 F值=7.149 P值<0.001组间·时点间F值=5.022 P值<0.001
3 讨 论
髋关节结核的发生率仅次于脊柱结核，位居全身骨关节结核的第2位，约占全身骨关节结核的15%[3,9]。髋关节结核在早期不能获得诊断与治疗，结核杆菌会逐步破坏关节软骨及骨组织，并最终影响到关节的功能[2,10]。关节结核的诊断目前仍主要依靠X线、CT等影像学检查。国外学者Babhulkar等[8]根据X线影像学特点将髋关节结核划分为4期：Ⅰ期：髋部骨质疏松，骨小梁模糊；Ⅱ期：骨质疏松加重伴骨质破坏，但未累及关节面，关节间隙正常；Ⅲ期：关节面出现破坏，关节间隙变窄；Ⅳ期：骨质严重破坏，关节间隙消失。对于早期髋关节结核(Ⅰ期和Ⅱ期)临床上多采用抗结核药物治疗，再结合营养支持、局部制动等综合治疗，其整体疗效获得较大的提升。高建国等[11]采用异烟肼300 mg、利福平450 mg、乙胺丁醇750 mg晨起顿服，联合吡嗪酰胺500 mg 3次/d及链霉素750 mg肌肉注射1次/d的治疗方案，给药时间12～18个月，显著降低了结核的复发。对于晚期髋关节结核，国内学者更倾向于在短期抗结核药物治疗的基础上，行一期人工全髋关节置换术或行一期病灶清除+二期人工全髋关节置换术[2,9-11]。
本研究采用这一治疗方案，对早期(A、B组)髋关节结核患者采用9HREZ/9HRE的强化治疗方案，对晚期(C、D组)髋关节结核患者，在抗结核药物强化治疗的基础上，根据术中脓肿清除情况及身体耐受性采用一期或二期人工髋关节置换术。经临床观察发现，抗结核药物治疗后4组患者的VAS评分逐步降低，A、B组下降更为明显；当C组和D组接受病灶清除或关节置换后，VAS评分下降幅度明显高于继续服药的A组和B组；同时，4组患者髋关节Harris评分逐步升高，且术后不同时间点，C组和D组的Harris评分均要明显高于A组和B组。这充分说明，抗结核药物对晚期髋关节结核的疗效要差于早期患者；病灶清除或人工关节置换术虽然属于有创性操作，但可以清除脓液、坏死组织及瘢痕，在迅速缓解疼痛及改善髋关节功能上要明显优于单纯口服抗结核药物。
对于髋关节结核的活动性及治疗效果目前尚未有可靠的血清学评价指标。既往研究多将红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)作为判断病灶是否具有活动性及评估预后的一项重要指标[6]。ESR是反映红细胞聚集的一项血清学指标，各种能改变血液理化状态的疾病都可以直接或间接影响到ESR，如女性月经期、妊娠期、剧烈活动后引起的生理性ESR增快，而各种炎症、组织坏死及恶性肿瘤则可以引起病理性ESR增快[11]。因此，国内学者尝试观察其他血清学指标来判断结核及相关疾病的病程及预后[12-13]。在既往研究中，发现PCT在早期诊断骨关节结核要比ESR和C反应蛋白具有更高的敏感度和特异性[13]。PCT作为一种肽类高分子物质，是由116个氨基酸在甲状腺和白细胞内合成的[1,13]。PCT对各种细菌感染，如脑膜炎、脓毒血症均有较高的敏感性，临床上可以根据PCT水平来指导经验性抗生素停药[14-15]。PCT对脓毒血症的诊断价值要优于C反应蛋白和白细胞介素6，动态观察PCT变化有助于判断感染的严重程度、指导抗生素的启用和停药及评估感染的预后[14]。
本研究结果显示，随着髋关节结核严重程度的增加，PCT浓度呈逐步升高趋势，这说明PCT能反映髋关节病变的严重程度；经2周抗结核药物治疗后，4组患者PCT浓度及VAS评分较入院时均有显著降低，Harris评分则有显著升高，这表明结核药物对不同时期髋关节结核均有治疗作用。术后1周时， C组和D组PCT 下降幅度明显增大，但A组和B组无明显变化，这充分证明手术治疗可以促使PCT水平更快的降低，而较低的PCT水平意味着较低的疼痛VAS评分和更佳的髋关节功能。
综上所述，对于髋关节结核患者，血清PCT水平随着关节病变严重程度的加重而升高；虽然抗结核药物可以降低PCT水平，但手术治疗可以使PCT下降的更快，髋部疼痛缓解的更好，且髋关节功能恢复的更优。
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