妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus ，GDM)是妊娠期初次发现或产生糖代谢紊乱性疾病，研究表明，全球GDM发病率为1%～14%，而我国患病率为1%～5%，且随着人民生活水平和方式的改变及高龄孕妇的增多，患病率逐年增加[1]。由于孕妇肾脏负荷增加，故肾脏损害是GDM常见并发症之一，严重时威胁孕妇生命[2]。很多患者由于肾功能损伤初期临床症状不明显，发现时已发生明显肾功能损伤，错过了最佳预防和临床干预期，进而导致不良妊娠结局。因此，寻找诊断GDM肾功能早期损伤标志物意义重大。平均血小板体积(mean platelet volume，MPV)和血小板分布宽度(platelet distribution width，PDW)是能反映血小板活化、检测血小板功能的实验室指标[3]，已有研究表明，妊娠期孕妇外周血MPV和 PDW较正常值高，GDM患者此2项指标比正常妊娠期孕妇的升高[4]，且其浓度水平的变化与妊娠结局有关[5]。胆红素是机体的代谢物，常用来评估肝胆系统疾病的病情[6]，近年来研究发现，胆红素不仅是代谢产物，还是极其重要的抗炎和抗氧化因子。国内有研究妊娠期孕妇体内胆红素水平较正常值低，且直接胆红素是GDM发病的危险因素[7]。尚未有研究分析MPV、PDW和胆红素与GDM肾功能早期损伤之间的关系。本研究分析GDM患者外周MPV、PDW值和血清总胆红素(total bilirubin，TBIL)浓度水平的变化，并评估此3者对GDM肾功能早期损伤的临床诊断价值，旨在为临床医生提供GDM患者肾损伤早发现、早治疗和改善预后的新的有效的临床检验指标。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2015年4月—2019年7月秦皇岛市第一医院就诊的GDM患者154例为研究对象，参照国际糖尿病与妊娠研究组诊断标准：口服葡萄糖耐量试验3项中有1项达到或超过参考值诊断为GDM(空腹血糖5.1 mmol/L，1 h血糖10.0 mmol/L，2 h血糖8.5 mmol/L)，根据估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)将分为肾功能正常组50例(eGFR≥90 mL/min)，年龄22～35岁，平均(27.30±3.15)岁，孕周24～38周，平均(30.53±3.96)周；肾功能早期受损组54例(60 mL/min≤eGFR<90 mL/min)，年龄26～37岁，平均(29.20±3.00)岁，孕周24～38周，平均(31.50±4.53)周；肾功能受损组50例(eGFR<60 mL/min)，年龄26～40岁，平均(30.73±4.80)岁，孕周24～40周，平均(30.97±4.54)周。另收集同期健康孕妇50例为对照组，年龄24～38岁，平均(30.63±4.63)岁，孕周24～36周，平均(29.63±3.33)周。4组年龄、孕周差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 MPV和PDW的检测 用真空采血管抽取受检者清晨空腹外周静脉血2 mL ，选用Sysmex XE-2100全自动血细胞分析仪及配套试剂进行检测。
1.2.2 TBIL、胱抑素C(Cystatin C，CysC)、血尿素、肌酐(creatinine，CREA)的检测 用真空采血管抽取受检者清晨空腹外周静脉血4 mL，4 000 r/min离心15 min，取血清保存于-70 ℃冰箱中待测，仪器选用日立7600全自动生化分析仪，试剂购自四川迈克生物股份有限公司。
1.3 统计学方法 应用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用F检验、SNK-q检验；相关性采用pearson相关分析，影响因素确定采用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 4组MPV、PDW、TBIL、CysC、血尿素及CREA比较 肾功能正常组、肾功能早期受损组、肾功能受损组MPV、PDW、TBIL、CysC值高于对照组，肾功能正常组、肾功能早期受损组、肾功能受损组TBIL值低于对照组，肾功能早期受损组、肾功能受损组CREA值高于对照组，肾功能受损组血尿素值高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。肾功能早期受损组、肾功能受损组MPV、PDW、CysC值高于肾功能正常组，肾功能早期受损组、肾功能受损组TBIL值低于肾功能正常组，肾功能受损组血尿素、CREA值高于肾功能正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。肾功能受损组MPV、PDW、CysC、血尿素、CREA值高于肾功能早期受损组，肾功能受损组TBIL值低于肾功能早期受损组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 4组MPV、PDW、TBIL、CysC、血尿素及CREA比较
Table 1 Comparison of MPV, PDW, TBIL, CysC, Urea and CREA in four groups
分组例数MPV(fL)PDW(%)TBIL(μmol/L)CysC(mg/L)血尿素(mmol/L)CREA(μmol/L)对照组5010.08±1.8312.24±1.9913.59±4.490.84±0.145.27±1.1862.60±16.83肾功能正常组5010.83±1.75*13.07±2.16*11.75±4.50*1.02±0.16*5.41±0.8068.88±17.00肾功能早期受损组5411.97±1.82*#15.00±1.83*#9.50±4.20*#1.30±0.34*#5.61±0.8471.67±13.27*肾功能受损组5012.86±2.20*#△16.00±1.59*#△7.12±4.23*#△2.98±1.79*#△9.44±5.27*#△138.16±74.78*#△F值20.97041.44020.79958.63027.02140.463P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001
*P值<0.05与对照组比较 #P值<0.05与肾功能正常组比较 △P值<0.05与肾功能早期受损组比较(SNK-q检验)
2.2 相关性分析 MPV、PDW值与CysC浓度水平呈正相关(r=0.478、0.393，P<0.05)。TBIL值与CysC浓度水平呈负相关(r=-0.393，P<0.05)。
2.3 MPV、PDW、TBIL、CysC与GDM患者肾功能损伤的Logistic回归分析 以GDM患者发生肾功能损伤为因变量，以GDM发生肾功能损伤(否=0，有=1)、MPV(连续型变量)、PDW(连续型变量)、TBIL(连续型变量)、CysC(连续型变量)为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示 MPV、PDW、CysC是GDM发生肾功能损伤的危险因素，TBIL是保护因素。见表2。
表2 MPV、PDW、TBIL、CysC与GDM患者肾功能损伤的Logistic回归分析
Table 2 Logistic regression analysis of MPV, PDW, TBIL and CysC with renal function damage in patients with GDM
变量回归系数标准误Wald χ2值P值OR值95%CIMPV0.4890.1638.9710.0031.6301.184～2.245PDW0.4670.1539.3300.0021.5951.182～2.152TBIL-0.1440.0664.8050.0280.8660.761～0.985CysC4.2991.30410.8760.00173.6255.721～947.560
2.4 MPV、PDW、TBIL、CysC对GDM患者肾早期损伤诊断效能评价 MPV、PDW、TBIL、CysC可用于诊断早期无明显肾功能损伤敏感度和特异度均较高，其中以CysC最高，诊断效能最好。见表3，图1，图2。
表3 MPV、PDW、TBIL、CysC 对诊断GDM患者早期肾损伤ROC曲线结果
Table 3 ROC curve results of MPV, PDW, TBIL and CysC for the diagnosis of early renal injury in patients with GDM (%)
相关指标ROC曲线下面积95%CIP值临界值敏感度特异度约登指数MPV0.7520.657～0.848<0.00111.4574.1074.000.481PDW0.8270.748～0.907<0.00114.2574.1080.000.541TBIL0.7410.647 ～0.836<0.0019.1566.7080.000.467CysC0.8530.779～0.927<0.0011.2777.6086.000.638
图1 MPV、PDW、CysC 对诊断GDM患者早期肾损伤ROC曲线
Figure 1 ROC curve of MPV, PDW and CysC for the diagnosis of early renal injury in patients with GDM
图2 TBIL对诊断GDM患者早期肾损伤ROC曲线
Figure 2 ROC curve of TBIL for the diagnosis of early renal injury in patients with GDM
3 讨 论
糖尿病肾病是发病隐匿、早期不易被察觉、常见的糖尿病并发症。糖尿病肾病早期病情进展缓慢，极易漏诊，发病晚期很难逆转病情[8-9]。
GDM是妊娠期间首次发生或发现糖耐量异常的特殊类型糖尿病，是妊娠期间孕妇发病率最高的并发症之一[10]。肾损伤是GDM常见的并发症，其发病机制复杂多样，可能与氧化应激和慢性炎症等相关[11]。GDM肾损伤已成为仅次于各种肾小球肾炎的终末期肾病主要病因之一[12]，早期肾功能损伤时，缺乏显著、典型的临床症状，极易被临床医生漏诊误诊。目前针对GDM肾损伤检测的实验室指标主要通过血尿素、CREA、尿蛋白定性等来判断，肾脏代偿功能强大，早期肾脏损伤临床症状不显著，以上常规实验室指标检测肾功能具有滞后性，因此寻找GDM早期肾功能损伤的实验室指标具有重要的临床意义。
MPV是血常规检测的参数之一，反映单个血小板平均体积的指标，能反映血小板的活化程度，活化的血小板在血栓形成和发展中起重要作用[13]。以往有研究表明[14]，MPV在GDM患者中显著升高。国内研究表明，MPV可预测GDM的发生，对GDM有一定辅助诊断价值[15]。PDW作为反映血小板体积异质性的参数，是反应MPV差异度的指标，随着血小板体积差异度的增加，PDW值也随着升高，血小板体积均一性越高，PDW值越低，故其变化与MPV保持一致，也可反应血小板活化程度[16]。本研究结果说明，随着GDM肾功能损伤程度的加重MPV、PDW值也随之升高，MPV、PDW是GDM发生肾功能损伤的危险因素。表明MPV、PDW与GDM患者肾功能损伤相关。可能是由于凝血和炎症之间有着密切的联系，肾脏发生炎症反应时产生的趋化因子和促炎因子能激活血小板，血小板激活后亦可释放血栓素A2等缩血管和致栓活性物质加重肾损伤。此外，MPV升高能够激活炎性因子，进而损伤肾脏血管内皮细胞，形成肾脏微血栓，加剧肾脏炎性损伤[17]。
妊娠者机体内存在不同程度的氧化应激[18]，GDM由于血糖升高时，线粒体功能障碍，导致大量供电子体存从而造成体内氧自由基水平上升，使机体内氧化应激水平升高[19]。胆红素是体内内源性抗炎因子和抗氧化剂[20]，能够清除机体氧化应激时所产生的活性氧，保护组织器官不受活性氧的损害，减轻和清除机体氧化应激所产生的损伤，保护氧化应激介导的疾病[21]，其降低与疾病及其并发症的发生发展密切相关[22]。本研究中GDM发生明显肾功能损伤组TBIL值低于GDM肾功能早期损伤组，GDM发生明显肾功能损伤组、肾功能早期损伤组TBIL值低于未发生肾功能损伤组，说明GDM患者肾功能损伤越重TBIL值越低，TBIL是GDM发生肾功能损伤的保护因素。肾脏是清除机体氧化应激的主要器官，受损时氧化应激加重，胆红素在清除机体内氧化应激产物的过程中消耗也随之增加。故肾脏损伤越严重的GDM患者TBIL值越低。
血尿素、CREA作为反应肾功能损伤最常用的传统标志物，但在肾功能早期受损时，并无明显变化，且容易受性别、饮食、运动等诸多因素影响，这与本研究结果一致。CysC是广泛存在于各种体液和有核细胞中的半胱氨酸酶抑制剂，其浓度水平不受年龄、饮食等影响。血流中CysC仅经肾小球滤过而被清除，被近曲小管重吸收的CysC会被完全代谢掉，不回到循环系统中。因此，CysC值仅由肾小球滤过率所控制。已经有研究表明，CysC不仅可作为GDM肾功能早期受损的标志物，这与本研究结果一致，还可综合反映肾功能损伤情况。本研究结果显示MPV、PDW值与CysC浓度水平呈正相关，TBIL值与CysC浓度水平呈负相关，这更加说明在一定程度上MPV、PDW、TBIL可反应GDM患者肾功能损伤情况。
ROC曲线分析结果可得出MPV、PDW、TBIL、CysC可用于诊断早期无明显肾功能损伤的GDM患者。
综上所述，GDM肾功能早期受损患者MPV、PDW、TBIL浓度水平较正常妊娠期孕妇比较，均有不同程度的改变。MPV、PDW、CysC是GDM发生肾功能损伤的危险因素，TBIL为保护因素。MPV、PDW、TBIL可能是诊断GDM肾功能早期受损敏感、可靠的实验室指标，可有效的弥补传统标志物的不足。这对诊断GDM肾脏损伤的早期发生、发展、延缓病情和改善预后有重要的临床意义。
[1] 刘然.体质指数与血清C反应蛋白和糖化血红蛋白在妊娠期糖尿病诊断中的意义[J].现代检验医学杂志，2018，33(5)：49-52.
[2] 刘亚南.尿RBP、血清CysC和肌酐检测在妊娠糖尿病肾病早期诊断中的临床意义[J].实验与检验医学，2018，36(3)：398-400.
[3] 廖靖华.平均血小板体积与血小板分布宽度联合检测在成人急性肾损伤早期诊断中的价值[J].中国医药科学，2017，7(13)：215-218.
[4] 张月芳，张玉杰，曾红艳.妊娠期糖尿病患者平均血小板体积(MPV)和血小板平均分布宽度(PDW)与妊娠结局相关[J].华夏医学，2019，32(2)：9-12.
[5] 王双，王志梅，杨佳佳，等.凝血功能指标、血小板参数与妊娠晚期子痫前期的关系研究[J].中国全科医学，2018，21(4)：444-448.
[6] 潘永康，程震锋，张川.血清总胆红素水平与老年慢性心力衰竭患者早期肾功能损害的相关性研究[J].心电与循环，2019，38(2)：97-101.
[7] 尹利.直接胆红素与妊娠期糖尿病相关性分析[J].河南医学高等专科学校学报，2018，30(2)：140-142.
[8] 王翠晓，李盈.血清同型半胱氨酸联合hs-CRP在妊娠期糖尿病肾病中的诊断价值分析[J].湖南师范大学学报(医学版)，2019，16(1)：103-106.
[9] 任安义.HCY、CysC及IL-8对糖尿病肾病早期诊断的意义[J].国际检验医学杂志，2017，38(10)：1432-1433.
[10] 李静梅，孟庆超，游学华.尿NGAL在妊娠期糖尿病早期肾损伤中的诊断价值[J].糖尿病新世界，2018，21(15)：184-185.
[11] 何强，师磊，吴金良.胱抑素C、尿微量总蛋白及肌酐诊断妊娠期糖尿病早期肾损害的价值[J].中国妇幼保健，2019，34(11)：2472-2474.
[12] 宋文炜.血清胱抑素C联合β2-微球蛋白检测对妊娠期糖尿病早期肾损伤的临床价值研究[J].国际检验医学杂志，2016，37(22)：3134-3136.
[13] Choi DH，Kang SH，Song H. Mean platelet volume: a potential biomarker of the risk and prognosis of heart disease[J]. Korean J Intern Med，2016，31(6)：1009-1017.
[14] Colak E，Ozcimen EE，Ceran MU，et al. Role of mean platelet volume in pregnancy to predict gestational diabetes mellitus in the first trimester[J]. J Matern Fetal Neonatal Med，2019，4：1-6.
[15] 孙雪林，徐娜，景丽.妊娠期糖尿病患者血小板指标的变化及分析[J].宁夏医科大学学报，2016，38(10)：1174-1176.
[16] Bin Waleed K，Wang L，Tse G，et al. Data for short and long-term prothrombotic biomarkers after cryoballoon and radiofrequency ablation[J]. Data Brief，2019，5(25)：104-105.
[17] 程慧，蒋薇，李一，等.平均血小板体积检测在评估ST段抬高型心肌梗死合并急性肾损伤风险中的意义[J].陕西医学杂志，2017，46(10)：1477-1478，1486.
[18] Ozler S，Oztas E，Guler BG，et al. Are serum levels of ADAMTS5，TAS and TOS at 24-28 gestational weeks associated with adverse perinatal outcomes in gestational diabetic women?[J]. J Obstet Gynaecol，2019，17：1-7.
[19] 刘慧敏，李筱薇，李会芳.妊娠期糖尿病发病与妊娠期氧化应激强度的相关性以及还原性谷胱氨肽的治疗效果[J].中国妇幼保健，2019，34(8)：1734-1737.
[20] Su Q，Li X，Mo W，et al. Low serum bilirubin，albumin，and uric acid levels in patients with Crohn's disease[J]. Medicine(Baltimore)，2019，98(19)：e15664.
[21] Wang J，Li Y，Han X，et al. Serum bilirubin levels and risk of type 2 diabetes: results from two independent cohorts in middle-aged and elderly Chinese[J]. Sci Rep，2017，7：41338.
[22] 商书霞，宋光耀，赵军魁，等.血清胆红素水平与2型糖尿病患者下肢动脉病变的相关性研究[J].河北医科大学学报，2017, 38(3)：339-343.