宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是宫颈癌的前期病变，包括宫颈原位癌和非浸润性宫颈癌前病变2种类型[1-2]，由持续的高危型人乳头瘤病毒(high risk-human papilloma virus,HR-HPV)感染所致，多发生在25～35岁的性活跃妇女，进一步发展则为宫颈癌。大部分低级别CIN可自行消退，无需特殊治疗，但高级别CIN可能发展为浸润癌，被视为癌前病变。“三阶梯”是CIN及宫颈癌的经典筛查方法，环形电切术(loop electrsugical excision procedure，LEEP)、冷刀锥切术(cood knife conization,CKC)及全子宫切除术是经典的治疗方法。CIN发展到子宫颈癌是一个连续的过程，通过子宫颈防癌筛查发现CIN，及时治疗高级别病变，是预防子宫颈癌极其重要的措施。
1 CIN的诊断
早期CIN患者主要以同床出血就诊，也有部分CIN患者并无临床症状。目前临床广范使用“宫颈液基细胞学检查(thinprip cytologic test，TCT)-阴道镜检查-宫颈可疑部位活组织检查三阶梯”方法诊断CIN及宫颈癌，虽然“三阶梯”方法整体检出率非常高，但也存在一定的假阳性率和假阴性率，这也就使得部分患者过度治疗，而部分患者延误治疗。即便如此，“三阶梯”这一诊断思路仍未被超越，随着研究的不断进展，这一诊断思路也得到了补充和完善。
1.1 第一阶梯更加完善 TCT作为CIN及宫颈癌筛查三阶梯的第一阶梯，是最基本的筛查方法，它是用特定刷头着重刷取宫颈鳞柱交界区细胞进行检查，通过判断是否存在病变的鳞状细胞和(或)腺细胞进行初步诊断。由于TCT检出率较高，价格低，患者痛苦小，依从性好，已广泛用于临床。虽然TCT的检出率已经很高，但仍存在一定的漏检率。李玉霞等[3]研究发现，HR-HPV DNA检测联合TCT对CINⅠ以上病变筛查的敏感度、特异度等多种检测指标均有不同程度提高，TCT筛查结果无异常要求患者每3年查1次，而HR-HPV DNA检测与TCT同时检查结果均未见异常，可延长至5年筛查1次，患者更易接受和坚持，故目前宫颈癌筛查提倡双筛。TCT联合HR-HPV DNA检测，不仅提高了CIN检出率的准确度和特异度，还可作为LEEP、CKC术后随访措施，研究认为术后6个月双筛阴性可作为治愈的可靠指标[4]。
1.2 第二阶梯暂无进展 虽然CIN患者多以同床出血就诊，但大多数早期CIN并无明显临床体征，肉眼观察诊出率低，但在染色剂作用下感染病灶会显色或放大，借助阴道镜能提高检出率。阴道镜作为第二阶梯的诊断方法，是将计算机与光学阴道镜相结合的一项技术，在光源及滤镜的作用下，观察并鉴别子宫颈表面微小病变。阴道镜检查将CIN分为低级别病变和高级别病变。这种分类方式侧重于对于感染造成的炎症性改变和长期HPV作用下造成的肿瘤性改变进行区分，也就是主要用于细胞学检查为非典型鳞状上皮细胞意义不明确合并HR-HPV DNA检测阳性，或低度上皮内瘤变(low grade intraepithelial neoplasia,LSIL)及以上的患者，应用这种方法可以从视觉上与组织学上确定HR-HPV感染引起病变的情况[3]。阴道镜作为第二阶梯，起到了承上启下的作用，更被推荐为所有患LSIL妇女的随诊方法[5]。
1.3 第三阶梯更加缜密 宫颈活检作为CIN及宫颈癌检查的第三阶梯，对TCT检查阳性、阴道镜异常患者的进一步处理具有非常重要的意义。以往临床通过肉眼对可疑部位进行活检、阴道镜下多点活检或者阴道镜下LEEP、CKC确诊子宫颈上皮内瘤变。然而，当TCT和活检病理诊断分级不一致，甚至诊断不一致时，又该如何诊断呢？分子生物学的发展解决了这一难题。不同病变所特有的细胞因子或者基因表位就像不同人有不同指纹一样，即使病变组织和细胞再相似，所含细胞因子、基因表位不同也不是同一种病变，这样TCT和活检病理不一致时使用免疫组织化学组化方法便能更好确诊。
1.3.1 肉眼观宫颈可疑病变组织多点活检 任何肉眼可见病灶均需要作单点或多点活检，如无明显肉眼可见病变，可选择在子宫颈3，6，9，12点处取材活检，或在碘实验(Schiller实验)不染色区或涂抹醋酸后的醋酸白上皮区取材，如果需要了解子宫颈管的病变情况，可行子宫颈管搔刮术。
1.3.2 阴道镜下多点活检 阴道镜检查即在一般肉眼活检的基础上加用阴道镜，使观察组织放大，可以为活检提供准确部位，提高活检检出率，这对降低活检的盲目性具有重要意义[6]。
1.3.3 阴道镜下LEEP活检 以往认为，阴道镜下活检对于宫颈病变诊断的精确度已经足够高，而最近研究发现，阴道镜下LEEP活检由于连续取材，切除组织具有一定的深度，准确性更高。阴道镜下使用高频无线环形电刀切除稍大于宫颈鳞柱交界区范围的锥形宫颈组织，操作简便，不需在麻醉条件下进行，术中出血少，一旦发现活动性出血可对伤口给予电凝止血，减少术中、术后出血量及术后疼痛感，具有较高的安全性。但LEEP也存在一定的缺陷，作为诊断措施，其切除宫颈组织时切缘受热损伤影响，有时病理无法准确判断病变切缘病变程度；作为治疗手段，病理有时无法确定切缘病变是否阴性[7]，此时可能需要行冷刀锥切作为补充诊断和(或)治疗。
1.3.4 阴道镜下冷刀锥切 阴道镜下对病变的宫颈组织进行锥切，取材较点状活检、LEEP更广泛，并且可以结合肉眼、点状活检结果及LEEP活检结果指导锥切深度，准确性更高，治疗作用比LEEP更好。有研究建议，CINⅢ拟行全子宫切除术治疗者术前均应行宫颈锥形切除术。但是这种方法也并不是完美的，如其容易引起感染和出血，操作较复杂，术后出现宫颈管狭窄和粘连的概率也较高[8]。
1.3.5 免疫组织化学检测 大量研究证实CD24、ki-67在宫颈癌及癌前病变中高表达。应用抗CD24单克隆抗体或者去除、降低宫颈癌中CD24表达率将为宫颈癌的治疗提供新思路及依据[9]。p16是一种直接参与细胞周期调控的抑癌基因，当HPV一过性感染时，免疫组织化学不能检测到p16表达；而在HPV转化性感染，抑癌基因失活，细胞无限制增殖，间接引起p16过度表达时，可被免疫组织化学检测到。因此，p16可作为HPV感染的间接标志物。LAST指南推荐了4种需要应用p16的情况：对CINⅡ、CINⅢ和诸如萎缩、不成熟鳞化、修复性改变及锥切术后等的其他病变进行鉴别诊断时；无论什么情况下，考虑CINⅡ诊断时；诊断意见不一致时；细胞学判读结果和组织学不一致，即活检标本被诊断为CINⅠ及以下病变,而细胞学诊断结果为高度上皮内病变(high grade intraepithelial neoplasia,HSIL)、非典型鳞状细胞、ASC-US或HPV 16(+)时。研究发现p16表达强度与癌前病变的进程呈正相关，但是能否单独作为诊断参考指标有待进一步研究[10]。Ki-67反映细胞增殖情况，在同一个正常细胞周期中p16与Ki-67不可能同时表达，否则提示细胞周期失调。p16/Ki-67双染法，经过染色，p16核呈棕黄色或胞浆与核均呈棕黄色，Ki-67核呈红色。如双染阳性，强烈提示CINⅡ阳性病变，需立即进行阴道镜检查；如双染阴性，可随访1年后复查。另外，当初始阴道镜检查或活检结果低于HSIL时，p16/Ki-67双染法可提高HSIL检出率和对于结果为非典型鳞状细胞患者的质量管理[11]。2015年The Besthesda System for Reporting Cervical Cytology指南指出，在检出HSIL病变中，p16/Ki-67双染与细胞学检测的特异性相当，且具有高敏感性，推荐使用。
2 CIN的治疗
CIN进一步发展即为宫颈浸润癌，严重影响女性的身心健康。流行病学研究发现70%～90%的CIN患者伴有HR-HPV感染，HR-HPV是促进CIN向宫颈癌转变的重要原因。因此，对HR-HPV感染的CIN患者进行积极干预治疗是降低宫颈癌发生率的关键。在临床进行CIN治疗时,不仅需清除患者病变组织,还需加强对HR-HPV的清除以尽量避免和减少复发[12]。HPV感染人体过程中其DNA存在游离态和结合态2种状态。结合态的HPV DNA与宿主DNA结合，可以表达E6/E7 mRNA，故通过对E6/E7 mRNA的检测便可以判定HPV DNA是处于结合态还是游离态，从而判定患者是否存在某种HPV的持续感染[13]，这样便可对某些HPV的一过性感染进行观察随访，避免过度治疗；但是由于CIN的发生还与HPV的类型和数量有关，故对于某些高危型的一过性感染建议严密监测并采取一定的治疗措施。
2.1 CINⅠ的治疗 研究发现CINⅠ可能是某些型别HPV持续感染的前期阶段，也可以是某些HR-HPV的一过性感染，约60%的CINⅠ会自然消退，若细胞学检查为LSIL，且E6/E7 mRNA检测阴性，HPV DNA载量不是特别高，可仅观察随访；如果患者HR-HPV DNA载量比较高而E6/E7 mRNA检测阴性，患者要求治疗，可以采用保妇康或者干扰素等药物进行干预；如果患者E6/E7 mRNA检测阳性，说明患者体内存在结合态的HPV DNA，不论HPV DNA载量高低均建议治疗，若采用药物治疗，再用增强体液免疫和固有免疫机制的药物作用就不是很好了，这时可以用细胞免疫机制的药物，如红卡进行治疗，也可以预防性行小锥切治疗。如果随访中病变持续存在2年或者进展，或为HSIL则需要治疗，阴道镜检查满意者可行电凝术(通过射频凝触器的触头使病变部位温度达60～90 °，使病变的宫颈上皮发生凝固变性和坏死)、冷冻术(用液氮冷冻，使局部组织循环阻滞，细胞脱水，细胞膜和蛋白质变性，细胞死亡，疗效与病变范围有关)和激光术(包括激光气化和激光锥切2种方法，是利用高温破坏病变组织)治疗；检查不满意者，推荐子宫颈锥切术。
2.2 CINⅡ和CINⅢ的治疗 约20%CINⅡ会发展成CINⅢ，5%发展成浸润癌。因此，所有的CINⅡ和CINⅢ均需要治疗。阴道镜检查满意者可行物理治疗或子宫颈锥切术，不满意的CINⅡ和所有的CINⅢ采用子宫颈锥切术，包括LEEP和冷刀锥切术。有研究发现，对于CINⅡ和CINⅢ患者给予冷冻治疗和扩大环形切除术治疗在6个月内治疗效果存在差异，效果优于冷冻，但是12个月之后治疗效果差异无统计学意义[14]。冷冻是否可以取代扩大环形切除术仍待进一步研究。经子宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求、合并其他手术指征的妇科良性疾病的CINⅢ可行全子宫切除术。研究发现LEEP术是一种简便、经济、安全、有效的方法，而且能够纠正术前活检的诊断不足，及早发现更高级别的病变。但LEEP也存在自身缺陷，其对残留在宫颈中的HPV不能完全清除，治疗的彻底性不好，病情容易复发；可增加早产和自然流产的风险，切除组织量越大，风险越高[15]。由于切除深度对患者的影响较大，故需要根据患者情况决定LEEP切除的深度[16]。冷刀锥切术相比LEEP治疗更彻底[17]，是CINⅢ的首选治疗方法[18]。但冷刀锥切也有其不足之处，如需要住院和麻醉，这样就增加了患者的麻醉风险、痛苦程度和治疗费用。另外，冷刀锥切的深度对患者的预后具有重要影响，研究发现锥切深度过深会导致宫颈机能不全、宫腔感染等,在妊娠指标评价方面不如LEEP效果好[19]，而且严重影响患者心理健康，锥切深度为15～20 mm时，不仅不影响治疗效果，而且患者术后并发症最少[20]。
2.3 妊娠期CIN的治疗 妊娠期CIN仅作观察，产后复查后再采取相应措施处理。
2.4 联合疗法 尽管现在对CIN有较多治疗方法，但对于患者来说，仍然要承担一定的风险。近期研究发现，将2种或者多种方法联合治疗CIN，不仅可以弥补单一疗法的不足，还可大大提高CIN的治愈率，如LEEP联合5-氨基酮戊酸光动力疗法、LEEP联合保妇康栓治疗、LEEP联合重组干扰素α2b栓治疗等，且近年来研究发现LEEP联合重组干扰素α2b栓治疗可明显改善治疗效果和提高患者生活质量[21]，而术前术后均应用重组干扰素α2b栓可明显降低复发率[22]。
另外，锥切或LEEP联合冰冻病理更加被认可，这种方法将对宫颈上皮内瘤变的治疗提升到大手术的层面上，术中根据冰冻病理结果判定手术范围是否合适，从而指导手术范围。CIN行冷刀锥切或者LEEP治疗后，组织切缘的情况对患者的恢复极其重要。一般切缘残留检测阴性的患者，CIN的复发率极低。冰冻病理检查在对切缘的诊断准确率极高，所有被诊断为切缘残留阳性的患者，在进行手术扩大切除时均证实了切缘确实有病灶残余，而所有切缘残留检测为阴性的患者，同样经手术扩大切除后证实无病灶残余。宫颈冷刀锥切术或者LEEP联合冰冻病理检查能快速、相对更彻底且有效治疗高级别CIN。冰冻病理检查不仅能较为准确地判断锥切组织是否留有残余病灶，还能识别宫颈癌，可以大大地降低宫颈癌的漏诊率。将其应用在重度CIN的治疗，可以有效降低CIN复发率。冷刀锥切或LEEP联合冰冻病理，既能完全切除病变组织、排除浸润癌、给予患者最适合的手术措施、降低复发率，又能避免患者在等待常规病理检查结果时的恐惧和焦虑。即便冰冻病理检查对切缘评价的准确率达到87%，但毕竟不是100%，故对冰冻病理检查在CIN的诊治中的应用价值，还需进一步研究[23]。
3 结 语
CIN可进展为宫颈癌，从宫颈出现不典型增生到宫颈癌需要10年左右时间，而从HPV初步感染到CIN需20～50年时间[24]。因此，对此期患者早确诊、早治疗可有效降低宫颈癌的发病率及病死率。虽然目前对于CIN的诊断和治疗措施已经相对完善，但是部分诊断与治疗措施还是受限于经济、器械、医生水平等，同时在医疗措施的危险性、并发症、复发率等方面仍存在不足，尤其是在预防方面还远远不够，希望可以通过更深入的研究，不断克服这些困难，以取得进一步突破。
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