·共识解读·
青光眼是全球第一位不可逆的致盲眼病。近年来有关青光眼的诊治技术发展非常迅速，新的诊断方法和治疗手段不断应用于临床，因此对于目前我国青光眼的临床诊断和治疗工作进行规范十分重要。2014年中华医学会眼科学分会青光眼学组制定了《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》以来，又陆续就其中的一些问题进行了补充和更新，现将更新后的原发性青光眼诊断和治疗要点作一解读，供大家在临床工作中参考。
POAG 是一种发病隐匿的进行性视神经病变，病程缓慢，大多数POAG患者早期无明显症状，不易发现。病理性高眼压是其主要危险因素，视网膜神经节细胞及轴突丢失是视神经损伤的主要病理基础，该类患者在眼压升高时房角始终开放[1]。根据临床表现不同主要分为以下3种类型。
1.1 高眼压型(high tension glaucoma，HTG) 病理性眼压升高(24 h峰值眼压> 21 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)；眼底有青光眼性损害，如视网膜神经纤维层的缺损或视盘形态的改变；出现青光眼特征性视野缺损；房角开放；排除引起眼压升高的其他因素。
1.2 正常眼压型(normal tension glaucoma， NTG) 24 h峰值眼压≤21 mmHg；眼底具有青光眼特征性视盘形态改变、视网膜神经纤维层缺损和(或)出现青光眼特征性视野损害；房角结构正常并完全开放；排除其他疾病引起的眼底及视野变化。但近期针对中国人眼压分布研究结果显示，95%国人正常上限低于21 mmHg，因此，以21 mmHg为界限，约6.32%的POAG患者被诊断为NTG，而实际上，这部分患者应为高眼压型开角型青光眼。
1.2.1 NTG的发病机制[2-6] 目前认为NTG发病主要与跨筛板压力差有关，跨筛板压力差由两方面因素决定，即筛板前的眼压和筛板后的颅内压。60%～70% NTG患者的颅内压较健康人和高眼压型开角型青光眼患者低，低颅压造成跨筛板压力梯度增加，视盘凹陷扩大，视神经轴浆流异常，最终引起青光眼性视神经损伤。目前已知与低颅压相关的因素有低体重指数(body mass index，BMI)、低雌激素分泌量、低血压等。
1.2.2 NTG的诊断 由于此类患者眼压在正常范围，诊断应以眼底的特征性改变作为主要标准。另外需要特别注意的是，NTG需与视神经病变相鉴别，在诊断NTG前，应结合全身检查结果，充分排除视神经疾病及颅内病变，避免误诊，延误治疗。
1.2.3 NTG的治疗[7-10] 研究证实，眼压降低30%能有效减缓NTG患者视野损害进展。对于伴系统性相关异常，如低BMI、低雌激素分泌量、血流相关异常的患者，在纠正系统性相关异常的基础上，若治疗6个月仍不能延缓视野损伤进展，则应给予降低眼压治疗；对于不伴系统性相关异常疾病的患者，发病主要原因为眼压高于其自身临界值，因此主要治疗目标为降低眼压。首选药物降眼压治疗，将眼压在基线水平上降低30%。若仍不能延缓疾病进展，则应考虑手术治疗，将眼压进一步降低至8～12 mmHg。
1.3 高眼压症(ocular hypertension，OHT) 患者多次测量眼压超过正常上限，但无青光眼特征性眼底损害(视网膜神经纤维层缺损、视盘形态改变)和(或)视野的损害，房角开放，并排除了继发性青光眼，可诊断为OHT。但应注意，目前临床上普遍采用非接触式眼压测量法，这种检查方式受角膜厚度影响较大，部分患者因角膜厚而得到假性高眼压的测量结果，针对这部分患者应对眼压值进行校正。对于OHT患者，应定期随访视盘形态改变、视网膜神经纤维层受损情况及有无视野缺损，以便早期发现病情变化，给予及时治疗。目前认为眼压> 25 mmHg 且中央角膜厚度≤555 μm的OHT患者具有较高的危险性，建议给予降眼压处理。
PACG是由于房角关闭引起眼压升高，最终导致视神经损害及视野缺损的一类疾病。
2.1 发病机制的新认识 PACG的发生和发展与虹膜-睫状体-脉络膜的病理生理改变密切相关。虹膜-睫状体-脉络膜在生理状态下时刻处于动态变化中，当瞳孔散大时，虹膜膨隆加重，睫状肌的舒张和收缩均可造成晶状体厚度和晶状体悬韧带的改变，导致前房进一步变浅，脉络膜厚度的增加推动晶状体-虹膜隔前移，亦可使前房进一步变浅、房角变窄甚至关闭。因此，虹膜-睫状体-脉络膜在PACG的发病中是一个重要环节，也是PACG发生和发展的始动因素[11-15]。
2.2 基于房角关闭机制的PACG的分类
2.2.1 单纯性瞳孔阻滞型 患者瞳孔缘位置偏前，瞳孔阻力增大，当瞳孔阻滞力大于后房压力，限制房水由瞳孔到达前房，后房压力随之增高，周边虹膜膨隆，堵塞周边前房，引起房角狭窄甚至关闭。
2.2.2 虹膜高褶型 患者瞳孔缘位置相对靠后，中央前房深度正常，周边虹膜平坦或无向前膨隆迹象，但在房角入口处虹膜肥厚造成房角狭窄，甚至关闭；此类患者房角狭窄与睫状体无关，是由于周边虹膜的特殊形态造成的。
2.2.3 睫状体前位型 此类患者睫状体位置靠前，将周边虹膜顶推向房角，引起房角狭窄甚至关闭；此类患者使用缩瞳剂后，虽然虹膜拉长变薄，但由于前位的睫状体将周边虹膜顶向房角，房角仍狭窄。
2.2.4 晶状体位置异常型 部分患者悬韧带松弛，引起晶状体及其悬韧带前移，使前房容积减小，引起房角关闭。
2.2.5 脉络膜膨隆型 各种原因导致的脉络膜膨胀增厚(如脉络膜血容量增加或血管外组织水肿增厚)，引起玻璃体腔压力大于前房压力，前后房压力差使晶状体虹膜隔前移，造成房角狭窄或关闭。
我国近半数PACG患者存在多种发病机制共存的现象[16]。国际上关于PACG的分类是基于疾病进程，即原发性房角关闭可疑状态(primary angle-closure suspect,PACS)、原发性房角关闭(primary angle closure,PAC)、PACG。
3.1 POAG治疗
3.1.1 药物治疗 原发性青光眼发病机制复杂，目前降低眼压仍是延缓病情进展的唯一有效措施。在治疗过程中，应根据患者的眼压、视神经受损程度及视野改变，设定个体化目标眼压，通过药物、激光或手术治疗等措施达到目标眼压。临床上常用的不同机制的降眼压药物种类很多，前列腺素类衍生物可作为POAG 一线用药。根据不同患者目标眼压的需要，选择单一或者联合不同降眼压机制的药物治疗[1]。
药物复方制剂较使用单一成分药物的降眼压幅度大，而且昼夜眼压波动更小，较联合用药治疗造成的局部刺激症状轻，不良反应少。且药物复方制剂的局部用药次数明显减少，降低了药物防腐剂的眼表蓄积，使患者用药的耐受性和依从性较联合用药有所提高，患者满意度增加，并不同程度减少了用药费用[17-18]。复方制剂一般均不作为一线治疗方法推荐。但在某些情况下，需要的降眼压幅度可能已经超过了单一用药的预期疗效范围，可选用药物复方制剂方案。若双联药物复方制剂无法达到足够的降眼压效果，可以在其基础上添加第3种药物，并应考虑行激光或手术治疗。
3.1.2 激光治疗 选择性激光小梁成形术(selective laser trabeculoplasty，SLT)选择性作用于色素性小梁网内皮细胞，改善小梁网的房水引流，而不引起无色素细胞及周围组织的凝固性破坏或热损伤，保持小梁组织的完整结构，具有安全有效、可重复、不良反应少等优点，逐渐成为治疗POAG首选的治疗方法之一。对于不愿意或无法接受药物治疗的患者，如怀孕、哺乳、无法耐受药物不良反应者，SLT可以作为药物的替代疗法[19]。尽管SLT不能完全替代降眼压药物，但在临床工作中可以作为药物治疗的辅助手段或手术治疗后的补充治疗方法，达到减少用药种类、提高患者依从性的目的。我国接受SLT治疗的POAG患者，眼压下降幅度为3.3～6.5 mmHg，因此建议SLT用于眼压≤30 mmHg的患者。治疗(治疗范围为360 °小梁网)后随访6个月，术后眼压平均下降5.9 mmHg，56.5%患者的眼压下降幅度超过20%, 27.4%超过30%[20]。随时间延长，SLT的降眼压效果会逐渐减弱，可以尝试行SLT再次治疗。另外需注意，部分患者初次SLT治疗的降眼压反应出现较迟，所以2次治疗间隔时间应大于3个月。
3.1.3 手术治疗 对药物或激光治疗不能控制病情进展、或不能耐受药物治疗的患者,应考虑手术治疗。①小梁切除术：是目前最常用的抗青光眼滤过性手术，术后早期会出现低眼压、浅前房等并发症，术后晚期由于滤过道瘢痕化可导致手术失败。经过不断地总结改进，已将可拆除缝线技术、联合抗代谢药物、前房穿刺技术及对术后滤过量的预评估等方法应用于小梁切除术，逐渐演变为现在的复合式小梁切除术，手术并发症减少而手术成功率大大提高[21]。可拆除缝线技术在术中使巩膜瓣密闭，帮助术后早期前房恢复，减少了低眼压、浅前房等并发症；术后眼压偏高，可随时拆除缝线，使巩膜瓣再次开放，增加房水引流，另外也可减少瘢痕化，提高手术成功率[22]。该技术仅需要手术医生掌握操作技巧，无需特殊设备，不会增加患者经济负担，易于在国内推广。为抑制术后滤过道瘢痕化并维持滤过泡功能，术中辅助应用抗代谢药物得到普遍认可。丝裂霉素作为常用的抗代谢药物，已成为小梁切除术中常规的步骤[22-23]。术中制作与巩膜瓣大小相似或稍大的棉片，将丝裂霉素溶液浸湿棉片，置于巩膜床与结膜瓣和巩膜瓣之间。需要注意的是药物的不同浓度和作用时间，对成纤维细胞的抑制作用不同，不同个体对丝裂霉素的作用反应也不尽相同。临床常用丝裂霉素浓度为0.4 mg/mL(根据患者的年龄、结膜及筋膜情况进行适当增减)，应用时间30 s～5 min。取出丝裂霉素棉片后，用0.9%生理盐水反复彻底冲洗。术中对术后滤过量的预评估能够增加小梁切除术后效果的可预测性，减少术后早期并发症。术中通过角膜穿刺口向前房注入平衡盐溶液，观察巩膜瓣侧边液体渗漏状态，若渗漏过多，应补充巩膜瓣缝线。若渗漏过少，考虑巩膜瓣缝线过紧，应予以调整。术毕向前房内注入平衡盐溶液以恢复前房，观察球结膜瓣是否水密，若发现渗漏，应补充缝合球结膜。②青光眼引流阀植入手术[24]：适用于需要进行滤过性手术的青光眼患者，术中需将引流管放置于前房内，因此该手术实施前提条件是患者有足够的前房深度，以避免术后角膜内皮损伤等并发症。目前青光眼引流阀植入手术已作为我国难治性青光眼滤过性手术的首选术式，该手术操作并不复杂，创伤较小，已被证实能长期有效控制青光眼患者眼压。对具有瘢痕化倾向的患者建议酌情使用抗代谢药物。使用方法、浓度和时间可参照小梁切除术。植入的引流盘后缘位置较深，应用抗代谢药物时，棉片一定完整取出，而且要用充足的生理盐水进行冲洗。术后早期并发症包括前房积血、浅前房及低眼压、引流管内口堵塞等；远期并发症包括引流管移位，植入物暴露、引流盘处纤维包裹性囊肿及角膜内皮失代偿等。随着临床实践增多及操作技术改进，该术式已做了多种改良，各种并发症发生率逐渐减低。③房水流出通路重建术：小梁切除术是最主要的抗青光眼手术方式之一，理想的功能性滤过泡是手术成功的关键，但术后滤过泡可能会引起一系列临床问题，如囊变的滤过泡破溃、滤过泡感染、滤过泡下垂、滤过泡隆起造成泪膜不完整等，造成了永久性的眼表改变。因此非滤过泡依赖的抗青光眼手术一直是国内外关注的热点。黏小管成形术通过扩张全周Schlemm管，重建自然房水外流通道加强房水外流，达到降眼压的目的。该手术避免了滤过泡相关并发症，且降眼压效果良好，成为开角型青光眼的重要手术方式之一[25]。但是，该手术操作相对复杂，需要制作巩膜池和狄氏膜窗，术中并发症发生率较高。随着术后时间延长，超声生物显微镜检查发现，尽管眼压控制良好，但多数患者巩膜池塌陷消失、狄氏膜窗闭合，说明该手术中最复杂的操作，即巩膜池和狄氏膜窗的制作并不是必需的。因此，房水流出通路重建术(reconstruction of aqueous outflow drainage,RAOD)应运而生，该术式利用黏弹剂扩张Schlemm管和集液管以重建房水引流通路，同时给予缝线收紧Schlemm管，防止其再次塌陷。术中无需制作巩膜池和狄氏膜窗，既有与黏小管成形术相似的成功率，同时避免了相关手术并发症，具有更好的安全性[26-27]。该术式除了应用于POAG，还可应用于假性囊膜剥脱性青光眼、色素播散性青光眼、激素性青光眼等。
3.2 PACG治疗
3.2.1 治疗方案的选择 根据PACG发病机制的不同，治疗方案选择侧重点亦不同。以瞳孔阻滞因素为主的患者，首选激光周边虹膜切开术或周边虹膜切除术[28]；若患者同时合并非瞳孔阻滞因素，则需给予相应治疗。治疗后眼压仍较高者，建议联合应用药物治疗。若眼压不能控制，建议行手术治疗：合并白内障的患者，首选白内障摘除联合人工晶状体植入手术，同时在房角镜直视下行房角分离术[29]，术后眼压下降效果不良者，加用降眼压药物治疗，如眼压仍不能控制，建议行复合式小梁切除术[30]；未合并白内障的患者，药物无法控制眼压时，建议采取复合式小梁切除术。
3.2.2 慎重摘除透明晶状体 晶状体摘除术在PACG患者的治疗中有着十分重要的意义，对于病程短、小梁网功能受损不严重的轻中度PACG患者，行单纯晶状体摘除或联合房角分离可有效控制眼压。但行透明晶状体摘除控制病情进展的利弊仍有很多争议，目前尚无立足于国内医疗现实的高级别循证医学支持。另外我国社会经济发展不平衡，各地眼科机构诊疗水平、手术技术成熟程度及设备配置不同，患者认知与需求亦有差异，尚不适宜大范围推广透明晶状体摘除术[31]。
3.2.3 重视抗炎治疗 在急性PACG的治疗过程中，眼压急剧升高及剧烈波动引起眼部较为严重的炎症反应，局部使用糖皮质激素可有效减轻炎性反应、稳定血-房水屏障，同时可以抑制纤维蛋白的渗出，减轻术后瘢痕及虹膜粘连的形成。建议拟行激光周边虹膜切开术者，术前滴用泼尼松龙或地塞米松滴眼液，或球结膜下注射地塞米松；拟行小梁切除术者，术前在预计形成滤过泡的位置予球结膜下注射曲安奈德；拟行白内障超声乳化摘除+人工晶状体植入+房角分离术或白内障超声乳化摘除+人工晶状体植入+复合式小梁切除术者，术毕前房注入曲安奈德[32]。
3.3 原发性先天性青光眼的治疗 原发性先天性青光眼是胚胎期和发育期内眼球房角组织发育异常所引起的一类青光眼，严重影响儿童视功能。药物仅能作为辅助治疗手段，抗青光眼手术是首选的治疗方式。目前最常用的手术方式为外路小梁切开术。然而，该手术存在切开范围小(120 °)、不能明确切开部位等不足。微导管辅助的360 °小梁切开术是在黏小管成形术基础上发展起来的新术式，术后眼压下降幅度明显。该术式在直视下将发光微导管准确插入Schlemm管内，实现360 °穿通，然后利用微导管将Schlemm管内壁及小梁网切开，可避免常规手术切开刀未进入Schlemm管而造成假道形成等并发症的发生[33-34]。希望该手术对原发性先天性青光眼的治疗带来更好的临床效果。
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