冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary artery disease，CAD)是威胁人类健康的主要疾病，也是病死率最高的疾病之一。且近年来随着人类生活方式水平的提高，特别是饮食习惯饮食结构发生了很大变化，致使其发病率逐年增高，发病年龄逐渐年轻化。单纯非体外循环下冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)是其主要治疗手段之一，且疗效可靠[1]。术中使用的移植血管材料以乳内动脉和大隐静脉最多，但CABG术后移植静脉桥血管狭窄或堵塞较常见。因为动脉桥血管可获取材料有限，所以如何更好地提高静脉桥的通畅率已成为 CABG 术后的关键问题。随着科技的进步，医学技术的革新，获取大隐静脉方法也在不断更新、改进。当前获取大隐静脉方法有传统长切口、间断小切口、腔镜以及最新No-Touch技术[2]。据国外研究显示，No-Touch技术近、远期通畅率明显提高[3-6]，但使用该技术导致的切口并发症发生情况暂无文献报道。本研究选取我院行单纯非体外循环下CABG患者201例，分析采用不同的静脉移植血管获取技术对术后切口愈合的影响，指导以后临床治疗，从而改善患者预后，提高生活质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2018年6月—2019年8月于我院行单纯非体外循环下CABG患者201例。入组标准：①采用单纯非体外循环下CABG治疗；②无双侧大隐静脉剥脱病史或至少有一侧大隐静脉可用。排除标准：①合并瓣膜手术及其他心脏或血管手术；②搭桥过程中使用体外循环机辅助；③合并恶性肿瘤或其他严重的全身性疾病；④围术期死亡患者。使用传统长切口法获取静脉移植血管59例为对照组，使用No-Touch技术获取静脉移植血管142例为试验组。2组一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
本研究经医院医学伦理委员会批准通过，所有患者均签署知情同意书。
表1 2组一般资料比较
Table 1 Comparison of general information between two groups
组别例数性别(例数)男性女性年龄(x-±s,岁)体重指数(x-±s)高血压(例数)糖尿病(例数)静脉曲张(例数)脑血管病(例数)对照组59461362.2±7.426.2±2.84320418试验组1421033962.1±7.526.3±3.195481145χ2/t值2.7990.1180.4123.1123.1120.6420.282P值0.4260.8950.1210.4080.4080.6920.795
1.2 方法
1.2.1 对照组 使用传统长切口法获取静脉移植血管[7]，从远心端向近心端对大隐静脉进行锐性和钝性解剖，分离过程操作轻柔，忌用心内镊或血管钳夹静脉血管，遇到分支血管时，应据静脉主干1 mm处用细丝线结扎，去除血管外膜及周围组织，离断血管后进行注水扩张，使离体血管充分扩张，压力约80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),检查血管壁有无漏孔，然后将大隐静脉浸泡于含肝素和罂粟碱的生理盐水中待用。
1.2.2 试验组 使用No-Touch技术获取静脉移植血管[8-9]，术前常规对双侧大隐静脉进行超声定位检查，并标记其走行。术中先用组织剪沿标记线锐性剪开皮肤，显露大隐静脉后，尽可能保持静脉外膜完整并保留周围组织，据大隐静脉两侧0.5 cm处使用25 J左右高频电刀充分游离大隐静脉，游离过程避免高频电刀离血管太近，禁止用镊子或手触碰血管，以减少血管损伤，遇到分支血管时用或丝线结扎，离断血管后禁止使用注射器对其进行高压扩张，用体外循环机向血管内注入肝素化的自体血，检查移植血管有无出血，目前我院采用体外循环机搏动压力约30 mmHg。
1.2.3 切口处理 2组患者经彻底止血后均使用2-0可吸收线连续缝合皮下脂肪层，使用3-0可吸收线连续皮内缝合，术后常规给予下肢加压包扎48～72 h。术后每隔3 d给予切口换药并观察切口愈合情况。随访周期1周～3个月。
1.3 观察指标 疼痛或麻木：疼痛指标使用数字评价量表评价，麻木指标包括切口周围、下肢麻木及其他感觉障碍。水肿或渗液：下肢水肿、切口局部水肿及切口持续渗液。痂下愈合：术后超过2周以上，切口表皮坏死出现较宽的黑褐色硬痂。感染或裂开：术后超过2周以上切口表皮或皮下组织不相连。
1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
试验组疼痛或麻木、水肿或渗液、痂下愈合发生率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组感染或裂开发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 2组术后并发症发生率比较
Table 2 Comparison of the incidence of postoperative complications between two groups (例数，%)
组别例数疼痛或麻木水肿或渗液痂下愈合感染或裂开对照组597(11.9)9(15.3)0(0.0)1(1.7)试验组14238(26.8)43(30.3)15(10.6)6(4.3)χ2值5.3234.9085.2920.220P值0.0210.0270.0210.639
3 讨 论
由于动脉桥血管可获取材料有限，且技术难度较大、不易推广，因此积极探索研究可能提高静脉桥通畅率的获取方法，具有十分重要的临床意义。No-Touch技术获取静脉移植血管是近年来发展的新技术，在国外研究比较多，在国内只有几家较大的心脏中心正在探索研究中。与传统的静脉获取技术比较，其近、远期通畅率均明显提高，接近左侧乳内动脉的通畅率[10-11]。其可能的机制为，①减少了血管内皮细胞层、平滑肌层损伤[12]；②保留了静脉移植血管外膜及其周围组织[13-14]；③避免了静脉移植血管加压扩张[15]。但是由于No-Touch技术获取静脉移植血管保留了血管外膜及周围组织，加上电刀的频繁使用，对下肢切口创伤比较大。所以针对No-Touch技术获取静脉移植血管对术后下肢的并发症有待考察研究。据国外研究报道，应用No-Touch技术获取静脉移植血管并不增加下肢切口感染率[5-6]。SG 研究结果显示，应用No-Touch技术导致术后下肢疼痛或麻木、水肿或渗液、痂下愈合发生率明显增加(P<0.05)。这些并发症从不同程度上限制患者早期活动、降低生活质量，增加痛苦，甚至加重经济负担。
切口愈合分为一期愈合和二期愈合[16]。一期愈合切口较小、清洁，愈合过程中肉芽组织形成较少，愈合时间短，完全愈合后仅留下一条较细的线状瘢痕。绝大多数清洁手术切口属于此类愈合。二期愈合切口一般较大，或伴有感染，坏死组织较多，愈合过程需清洁的肉芽组织填充，愈合时间长，完全愈合后瘢痕较大。痂下愈合是切口愈合的一种特殊形式，类似于二期愈合，是指切口表面由渗出液、血液、坏死脱落物质干燥后形成一层黑褐色硬痂，其下方进行切口的二期愈合。我院使用No-Touch技术获取静脉移植血管142例患者中，有121例患者为一期愈合，愈合周期10～25 d；痂下愈合15例，出现感染或裂开6例，10例患者行清创缝合术(痂下愈合4例、感染或裂开6例)，愈合周期延长至1.5个月～1年。使用传统长切口法获取静脉移植血管59例中，一期愈合58例，愈合周期2周左右，只有1例因下肢切口裂开行清创缝合术。除了年龄、营养状态、代谢性疾病、结缔组织病、吸烟等全身因素影响切口愈合因素外，机械损伤、过度使用高频电刀、感染、水肿、缺血等局部因素对切口愈合也至关重要[16]。另外正确的缝合方法及良好的术后护理对切口愈合也起到关键作用。我院目前统一使用3-0和2-0可吸收线分别对皮下组织和皮作连续缝合，术后常规使用弹力绷带加压包扎2～3 d，每隔3 d给予切口换药，发现问题及时处理。No-Touch技术对增加下肢切口不良愈合影响因素可能为：①No-Touch技术保留了静脉移植血管外膜及其周围组织，导致下肢脂肪组织、皮神经、毛细血管、淋巴管等缺如或损伤，不仅影响了组织血供，而且使切口张力大大增加，影响切口愈合；②No-Touch技术游离血管时为了减少桥血管出血，过度依赖电刀，使组织损害进一步加重。术中使用高频电刀虽然操作简单、止血效果好，还为手术节省时间，但对组织创伤较大，可能还会影响桥血管。电刀使局部脂肪组织高温，引起脂肪细胞变性、毛细血管闭塞，致使脂肪组织缺血、液化、坏死，另外脂肪组织经分解后产生小分子物质，形成局部高渗状态，为皮下积液提供了有利环境，进一步影响了切口愈合。虽然No-Touch技术获取移植静脉血管时，一般使用30 J以下的低能量高频电刀，但Kumagai等[17]认为，高电流量与低电流量的电凝相比，其切口并发症发生率并没有统计学的意义。Groot等[18]研究发现，高频电刀可以导致手术切口愈合延迟，导致切口感染率增加。Inaba等[19]认为，术中减少电刀使用、术后使用弹力绷带和弹力袜等措施可以防止切口延迟愈合。所以针对No-Touch技术引起的术后下肢切口并发症，应采取必要的预防措施：①术中尽可能减少使用电刀，以减少组织损伤；②术中游离移植静脉血管时，在保留完整血管外膜同时，避免保留过多周围组织，以免影响移植静脉血管舒张和术后下肢切口愈合；③术后常规给予切口加压包扎，包扎前挤出淤血，包扎不宜过紧、时间不宜太长，术后下肢适量运动，抬高下肢，以减少渗出；④下肢切口痂下愈合如无感染不需特殊处理，绝大多数患者可自愈，如切口感染坏死，尽早行清创缝合。
综上所述，No-Touch技术获取静脉移植血管术后桥血管通畅率较前明显提高，但下肢并发症发生率明显高于传统长切口法。本研究为单中心、小样本的临床观察研究，样本量有限，缺乏多中心、大样本参考。另外，本研究暂未将患者基础状态、术前白蛋白水平、术后心功能，术后血糖控制效果等影响切口愈合的因素进行对比分析。随着No-Touch技术在全国范围的推广和普及，今后会有更多医院开展此技术[20]，针对No-Touch技术获取静脉移植血管术后下肢并发症高的相关因素还有待探讨、研究。本研究意在总结我中心临床经验，为以后临床提供参考。
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