负压吸引联合前列地尔及依帕司他治疗糖尿病足部溃疡的临床研究

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一种常见的内分泌代谢异常疾病[1]。在疾病进展中可引起神经血管病变，导致许多并发症发生。糖尿病足部溃疡(diabetic foot ulcers,DFU)是2型糖尿病患者中常见、复杂、难处理的一个并发症，与下肢周围神经及血管病变密切相关[2]。糖尿病足国际工作报告指出每年DFU发病率约为2%，DM患者终身发病率介于15～25%之间，DFU愈合后报道1年内复发率为30%～40%[3]。最终约1%DFU患者进行致残性截肢治疗[4]。目前，DFU治疗标准包括调整血糖、控住局部感染、局部清创、局部换药、改善血管循环。然而，无论最终疗效还是并发症，治疗结果都远远不能满足患者及医师的期望[5]。负压吸引技术是一种新型无创辅助治疗系统，采用真空闭合装置，以帮助从创面去除感染菌及渗出液，减轻创面周围组织水肿，促进肉芽组织生成及增加周围血管灌注量。目前该技术广泛运用于创伤、感染或大面积皮肤缺损等疾病。在恢复周围软组织方面已经被证明具有临床实用价值[6]。前列地尔是一种具有生物活性的血管扩张剂，具有舒张血管平滑肌扩张血管的作用。依帕司他是一种可逆性醛糖还原酶非竞争性抑制剂，可以改善神经功能障碍。目前，关于负压吸引联合前列地尔及依帕司他治疗DFU的临床报道较少。因此，本研究对其进行临床治疗效果研究，以期寻找更加有效地治疗方案改善患者预后。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年7月—2018年7月我院收治的DFU患者54例。入组标准：①年龄18～70岁；②血糖稳定，空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后血糖<11.1 mmol/L；③足部溃疡面积1～20 cm2。排除标准：①下肢慢性骨髓炎；②严重慢性全身性疾病，如呼吸系统、心血管系统；③孕妊娠或哺乳期患者；④近期3个月进行过药物治疗，如皮质类固醇、免疫抑制剂等；⑤足部溃疡严重感染；踝肱血压指数(ankle/brachial index，ABI)<0.6。根据随机数字表法将患者分为对照组和观察组各27例。对照组采用负压吸引联合前列地尔治疗；观察组采用负压吸引联合前列地尔及依帕司他治疗。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般临床资料比较
Table 1 Comparison of clinical data between two groups

1.2.1 基础治疗 2组均给予糖尿病饮食教育，胰岛素控制血糖，培养足部分泌物，根据药物敏感结果选择合理抗生素治疗，营养较差患者每日给予脂肪乳、白蛋白等营养支持治疗。

1.2.2 负压吸引技术 2组均在麻醉下行足部溃疡清创术，切除周围坏死组织，给予双氧水及生理盐水冲洗创面，行负压吸引治疗。负压吸引材料选用PVA-A创伤负压引流敷料，高分子泡沫材料，3M半透薄膜。术中根据清创后的面积裁剪敷料，覆盖敷料时注意敷料覆盖创面务必全面，贴合创面，不留死腔。敷料固定于创面周围并进行缝合，将薄膜覆盖在创面上且密封；用三通管连接所有引流管并合并成1个出口，连接中心负压，负压保持在40～60 kPa，定期使用生理盐水冲洗管道，保持引流管通畅；7 d拆除引流装置，观察创面恢复情况，若明显可见鲜红嫩活、生长良好的肉芽组织，创面闭合，反之重新给予负压封闭引流。

1.2.3 药物治疗对照组给予前列地尔治疗，注射用前列地尔干乳剂10 μg加入0.9%氯化钠注射液10 mL中，缓慢静脉注射或入小壶缓慢静脉滴注，1次/d。观察组在对照组治疗基础上联合依帕司他治疗， 50 mg饭前口服，3次/d。

1.3 观察指标比较2组治疗后7，14，21 d时创面缩小率。比较2组治疗后7 d创面肉芽组织覆盖率、创面肉芽组织生长厚度、创面细菌清除率。肉芽组织覆盖率采用Photoshop CS10.0 软件进行计算，创面肉芽组织覆盖率=肉芽组织覆盖面积/创面面积×100%。使用显微测微仪测定治疗前后肉芽组织厚度，肉芽组织生长厚度=治疗7 d后肉芽组织厚度-清创前肉芽组织厚度。创面细菌清除率，取创面分泌物行细菌学培养，细菌清除率=(清创前菌属数-治疗7 d后菌属数)/清创前菌属数×100%。比较2组创面愈合时间。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用独立样本t检验和重复测量的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组创面缩小率比较 2组创面缩小率均呈明显升高趋势，观察组创面缩小率高于对照组，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组创面缩小率比较
Table 2 Comparison of wound reduction rate between two groups

2.2 2组创面变化比较观察组创面肉芽组织覆盖率、肉芽组织生长厚度、细菌清除率均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

2.3 2组创面愈合时间比较所有患者创面均行二期植皮手术修复成功且溃疡均愈合，随访时间2～6个月，平均随访时间(2.36±0.98)个月，随访期间未见足部溃疡复发。观察组创面愈合时间为(22.86±8.14) d，对照组创面愈合时间为(31.28±8.96) d，观察组创面愈合时间短于对照组，差异有统计学意义(t=3.614，P=0.001)。

表3 2组创面变化比较
Table 3 Comparison of wound changes between two groups

3 讨论

DFU由于下肢大小血管及微血管病变，周围神经病变及机械性损伤合并感染引起[7]，很难自愈，常常迁延不愈而不断加重，最终无法避免地进行截肢治疗。迁延不愈是下肢神经病变、血管病变和感染共同作用的结果[8]。负压吸引技术是一种新的治疗DFU的方法，通过刺激足部溃疡周围的内外环境，减少细菌载量和慢性溃疡渗液，增加组织血管和细胞因子表达，增加组织周围血运，在一定程度上提高周围组织粘连性、促进肉芽组织增殖，促进创面愈合[9-10]。Schwartz等[11]采用负压吸引疗法治疗12例下肢溃疡患者，其中DFU患者2例，治疗前溃疡面积分别为21 cm2、10.4 cm2，深度分别为0.3 cm、0.1 cm，在治疗4周后，DFU患者溃疡面积缩小了62.0%，平均溃疡深度<1 mm。因此，负压吸引治疗可以减少下肢溃疡的面积和深度，增加肉芽组织增殖，提高治疗满意度。

糖尿病周围神经病变(diabetes peripheral neuropathy，DPN)是2型糖尿病的常见并发症[12]。50%以上糖尿病患者都伴有DPN。DPN病因和机制通常被认为与2型糖尿病患者微血管病变、代谢紊乱、神经活性因子减少和氧化应激反应有关，根据DFU发病机制角度分析这些因素的综合作用会加速下肢溃疡形成及导致溃疡难自愈[13-14]。依帕司他能抑制糖尿病性外周神经病变患者红细胞中山梨醇的积累，具有阻断反常活跃多元醇旁路的作用，改善患者的自觉症状和神经功能障碍。李晋等[15]使用依帕司他联合黄连素治疗31例DFU患者，足部溃疡常规换药冲洗，4周后根据Wagner分级评价、自觉症状改善情况和创面愈合情况的评价显示治疗总有效率为100%，ABI明显增高。

前列地尔又称为前列腺素E1，具有促进血管扩张、抑制血小板活化、激活脂蛋白酶、降低血液黏度，达到缓解氧化应激反应、增强循环、改善血管功能的效果。汪洋等[16]对41例老年DFU患者在综合治疗(控制血糖、抗凝、抗感染等)基础上口服前列地尔，观察到DFU患者血清中高敏C反应蛋白、肿瘤坏死因子、白细胞介素6水平均较治疗前降低，纤维活性指标(纤溶酶原激活物、纤维蛋白肽 A、纤溶酶原激活物抑制剂1)水平较治疗前降低，使下肢血管功能明显改善。林秀雯等[17]学者报道了在基础治疗基础上(控制血糖、控制感染、足部溃疡换药等)联合应用前列地尔和依帕司他治疗30例DFU患者，结果显示，症状改善好转率达80.0%；局部血运改善好转率为56.7%；溃疡改善好转率为83.3%，认为2种药物能较好地改善下肢血液循环，提高溃疡愈合率，使DFU患者明显受益。

本研究在负压吸引治疗的基础上联合前列地尔及依帕司他治疗DFU患者，治疗后观察组患者创面缩小率高于对照组；创面肉芽组织覆盖率、肉芽组织生长厚度、细菌清除率高于对照组； DFU愈合时间短于对照组。说明负压吸引联合联合前列地尔及依帕司他治疗DFU效果显著，加快足部溃疡愈合时间。此外，前列地尔及依帕司他能有效预防DFU的发生，在一定程度上起到预防与治疗并举的效果。

综上所述，负压吸引联合前列地尔及依帕司他治疗DFU的效果明确，缩短溃疡愈合时间，减轻患者经济负担，作为一种常规治疗DFU方案，值得在临床推广。

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负压吸引联合前列地尔及依帕司他治疗糖尿病足部溃疡的临床研究

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

Clinical study of vacuum suction therapy combined with Alprostadil and Apalstat in the treatment of diabetic foot ulcers

2 结果

3 讨论