后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)胫骨止点撕脱骨折是PCL损伤的一种特殊类型[1-2]。其损伤后会导致胫骨近端相对后移、膝关节屈曲旋转不稳、膝关节侧方活动度加大、膝关节过伸和过曲等症状，进一步导致膝关节的髌股关节面压力增高，长期发展会影响膝关节功能，半月板磨损加快和膝关节退行性变加快，造成髌股关节炎和胫股关节炎，严重影响生活质量[3-4]。PCL胫骨止点撕脱骨折治疗方法分为保守治疗和手术治疗，其手术治疗方法又分为膝关节后方切开复位内固定和关节镜下微创复位内固定[5-6]。切开复位内固定手术使膝关节术后的功能恢复较慢，且膝关节黏连可能性较大。近年来，临床上更倾向于通过关节镜下微创手术治疗PCL胫骨止点撕脱骨折[7]，虽然全关节镜下复位固定有一定的难度，但是关节镜手术创伤小、患者恢复快，加之采用关节镜下复位高强度线带固定效果可靠，适用于不同大小骨块的撕脱骨折，有利于恢复膝关节的功能，改善运动质量。本研究采用全关节镜下双后内侧入路TigerTape线带绑扎固定治疗PCL胫骨止点撕脱骨折的患者，可有效恢复患者的膝关节功能，改善运动质量，值得在临床推广，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年5月—2018年6月河北医科大学第三医院收治的PCL胫骨止点撕脱骨折患者22例，其中男性18例，女性4例，年龄13～71岁，平均(38.12±19.04)岁，左膝8例，右膝14例，从撕脱骨折原因分为交通事故损伤16例和意外摔伤6例，按骨折分型(Meyers-Mckeever分型)分为Ⅱ型7例、Ⅲ型15例，合并有半月板损伤者8例，不伴有半月板损伤者14例。所有患者术前均常规给予膝关节X线片、电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)+三维重建及MRI检查，消肿后病房查体膝关节后抽屉试验均为阳性。纳入标准：①按Meyers-Mckeever分型均为Ⅱ型和Ⅲ型的PCL胫骨止点撕脱骨折(图1A、B)；②术前检查无下肢深静脉血栓、无开放伤口、无感染、无膝关节后方神经血管损伤。排除标准：①合并多发韧带损伤或累计胫骨平台内外侧关节面的骨折；②术前检查MRI示PCL实质部断裂损伤者。
1.2 关节镜检查记录手术方法 采用全身麻醉或椎管内麻醉，取仰卧位，在大腿近端外侧安装阻挡板，大腿根部上止血带，常规下肢碘酒、酒精消毒后铺无菌单，给予止血带驱血。首先常规采用前内侧、前外侧关节镜入路，用关节镜对膝关节各腔室进行全面探查，处理关节腔内积血及合并损伤的半月板和软骨，然后屈膝90 °，大腿略外旋靠于外侧的阻挡板上，足部固定在手术床面利于操作，将关节镜镜头自前外侧入路经PCL和股骨内髁间隙插入后内侧室，监控下建立高位后内侧入路和低位后内侧入路，高位后内侧入路位于关节线近侧4 cm，低位后内侧入路位于关节线水平。自前内侧入路将镜头经PCL和股骨内髁间隙插入后内侧室，观察PCL胫骨止点处撕脱的骨折块大小和骨块移位的情况，监控下自高位后内侧入路插入刨刀，清理骨床，对于陈旧性骨折，还需用等离子射频刀清除骨块和骨床之间的纤维组织，用打磨钻头去除骨床和骨块底面的硬化层，使之露出新鲜骨折面。于胫骨结节内侧一横指做长约2 cm的纵行手术切口，逐层切开皮肤、皮下、深筋膜至骨面，自前内侧入路插入PCL胫骨隧道定位器，自胫骨结节内侧向胫骨后侧、撕脱骨折骨床的后缘钻一根直径2.5 mm的导针，用直径5.5 mm钻头沿导针做胫骨单隧道。从前外侧入路，将TigerTape线带(Arthrex公司)送入膝关节后室，绕PCL1整圈后自低位后内侧入路将该线带拉出，调整经前外侧入路的线带头，然后从低位后内侧入路拉出，在PCL胫骨止点撕脱骨折块上方打半结系扎，绑扎撕脱骨折块，顺胫骨隧道插入缝线夹持器，将线带从骨隧道中拉出，关节镜监视下调整撕脱骨块位置，收紧线带，见撕脱骨块复位良好，使用复合可吸收无结锚钉1枚将线带固定于胫骨前方。固定牢靠，撕脱骨折块位置良好，PCL张力理想，无撞击。膝关节稳定，冲洗关节腔并缝合切口。术后X线示撕脱骨折块复位良好(图1C)。
1.3 术后处理及随访 术后立即给予患肢支具外固定，胫骨近端后侧使用垫托，防止胫骨向后方沉降。回病房开始进行踝泵运动、股四头肌收缩等功能锻炼，术后1 d行直腿抬高锻炼，术后3周行被动膝关节伸屈功能锻炼，要求术后1个月屈膝达到90 °，术后2个月达到110 °和部分负重行走，术后3个月左右去掉支具，膝关节活动度要求基本达到正常，完全负重行走。术后每个月行膝关节X线片检查，判断撕脱骨折是否达到临床愈合标准，观察比较术前及术后6个月后抽屉试验检查结果，采用Lysholm膝关节评分系统评估患侧膝关节术后功能改善情况。
1.4 观察指标 记录其手术方法、手术时间、术后并发症、术后功能锻炼方式及骨折愈合情况，记录手术前后膝关节主动伸屈活动度的变化及后抽屉试验的结果，记录术前和末次随访时膝关节活动度的变化及Lysholm膝关节评分。
1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
图1 术前及术后X线A.X线示Meyers-Mckeever分型Ⅱ型PCL胫骨止点撕脱骨折;B.CT示Meyers-Mckeever分型Ⅱ型PCL胫骨止点撕脱骨折;C.X线示TigerTape线带绑扎固定后示PCL胫骨止点撕脱骨折复位良好Figure 1 Preoperative and Postoperative X-ray
2 结 果
手术时间60～100 min，平均(79.52±17.42) min，微创手术出血均少量，术中及术后均未输血，术后第2天发生下肢深静脉血栓5例，其中肌间静脉血栓3例，胫前静脉血栓1例，胫后静脉血栓1例，给予抗凝药物治疗1周后，复查下肢深静脉彩色超声均未见血栓。所有患者手术后均未发生肺血栓栓塞、感染、神经和血管损伤、膝关节黏连僵硬等其他严重并发症。
随访所有患者，时间为6～24个月，平均(16.91±6.23)个月。骨折愈合时间4～8个月，平均(5.93±1.21)个月，均达到临床愈合标准，未发生骨折延迟愈合或不愈合。术后6个月后抽屉试验查体均为阴性。末次随访时的膝关节活动度及Lysholm评分均高于术前(P<0.05)，见表1。
表1 术前及末次随访时膝关节功能评分结果分析
Table 1 Analysis of knee joint function score before operation and at the last follow-up
时间膝关节活动度(°)膝关节Lysholm评分(分)术前 64.52±10.6350.12±3.83末次随访124.61±5.3490.31±4.14t值 69.85147.434P值 <0.001<0.001
3 讨 论
PCL是维持膝关节旋转功能、屈伸活动和平衡稳定的重要结构之一，是膝关节最主要的静力稳定因素，承载了85%～100%的后移力量。PCL胫骨止点撕脱骨折若处理不合理，往往会残留PCL松弛，影响膝关节的稳定性，导致后者的退行性病变加快，骨关节炎症状加重，从而导致膝关节的疼痛，严重影响生活质量[8]。如果能够将骨折块解剖复位并妥善固定，骨折愈合后可以最大程度恢复PCL的张力，重建膝关节的稳定性。有关PCL胫骨止点撕脱骨折治疗的报道较多，但何种手术方式最简单、安全、可靠、有效，仍存在争议。
3.1 全关节镜下双后内侧手术入路在PCL胫骨止点撕脱骨折中的优势 目前临床上常用的手术方法有膝关节后方切开复位内固定和关节镜下微创复位内固定。最初的治疗方法是通过腘窝“S”形入路或者膝后内侧倒“L”形入路等行骨折切开复位内固定[1，9]。对PCL胫骨止点撕脱骨折行切开复位内固定，在手术操作中有神经血管损伤的可能性，切开后方的关节囊，会造成关节囊挛缩并形成瘢痕愈合，术后发生关节黏连和僵硬的可能性较大，这些操作不可避免地对膝关节术后的功能恢复带来影响[10]，并较大可能造成膝关节感染。而切开复位固定手术相对操作技术难度低且容易掌握，固定疗效可靠，手术风险可控，仍是基层医院主要的手术方式。
随着关节镜微创技术的进步，有更多的国内外学者倾向于使用关节镜微创治疗PCL胫骨止点撕脱骨折[11-12]。但目前对于不同手术入路对撕脱骨折治疗效果的影响有待进一步研究，有学者采用前内侧、前外侧常规入路，添加后内侧和后外侧入路，用缝线绕韧带止点一周后双骨隧道固定撕脱骨折块，手术入路复杂且后外侧入路有损伤腓总神经的风险。笔者采用前内侧、前外侧和双后内侧入路，此入路优势有：①关节镜入路，手术创伤和术后疤痕小，对关节内生理环境干扰少，对关节囊的损伤小，膝关节发生黏连和僵硬的可能性较小，疼痛轻，恢复快，愈合良好，有利于早期功能锻炼，也易于被患者接受[13]；②关节镜下的手术视野可以克服开放手术的盲区，能够直接观察到关节内各结构的损伤，且可以同时清除掉落的软骨碎片和血凝块，还能有效处理关节内半月板和其他韧带的损伤；③关节镜器械的使用也越来越方便、简洁，熟练的关节镜技术能保证骨折的复位，并且可以观察到骨折块固定后的稳定程度，以及判断膝关节在伸屈活动时，前后交叉韧带的张力及稳定性是否良好，这对术后康复及功能锻炼尤为重要[14]；④双后内侧入路手术操作相对安全、简单，可有效避免损伤腓总神经。在手术早期，通过高位后内侧入路可以很容易对较深的骨床部位进行清理，在手术后期，亦不影响通过低位后内侧入路的操作，故通过双后内侧入路可以简化操作，在临床中可以很方便行操作监控、骨折复位、缝线固定。
3.2 TigerTape线带在PCL胫骨止点撕脱骨折微创手术中的应用 相比于其他内固定物，如最常用的半螺纹空心拉力螺钉[15]、可吸收螺钉、钢丝等，TigerTape线带属于非金属类，对患者来说更容易接受，且不需要二次手术，创伤小。螺钉固定适用于较大的撕脱骨折块，而线带绑扎固定适用于不同大小的撕脱骨折块，操作更加简单[6]。TigerTape线带的强度大，可有效避免内固定材料的断裂，在骨折块愈合前可提供有效强度的张力[16]，保证撕脱骨折块绑扎固定牢固。当1根线带固定效果不理想时，还可使用2根线带加强固定，有利于术后早期的功能锻炼，手术效果可靠。
本研究结果表明，全关节镜下双后内侧入路TigerTape线带绑扎治疗PCL胫骨止点撕脱骨折手术操作相对简单，手术时间短，并发症少，固定效果可靠，临床疗效确切，创伤小，可有效恢复患者的膝关节功能，改善运动质量，值得在临床推广。
综上所述，关节镜微创技术加上有效可靠的内固定已成为目前研究探索的方向，随着关节镜微创技术越来越进步，患者更倾向于做微创手术，并对手术效果的要求越来越高。故临床上对于PCL胫骨止点撕脱骨折的治疗应更积极地追求微创治疗，解剖复位撕脱骨折块，提高膝关节的稳定性，恢复受伤前的运动水平。
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