相比青中年患者，老年患者股骨粗隆处骨折发生率较高，伴随着老龄化趋势上升，此类骨折患者数量与日俱增。其有保守治疗和手术治疗2种方式，保守治疗的病死率高达20%[1]，故积极采取手术治疗已成为共识[2]。手术治疗方式多样，本研究对前内侧皮质不同支撑复位类型联合顺行股骨髓内钉(Intertrochanteric Antegradenail，INTERTAN)内固定治疗的股骨粗隆间骨折的患者临床疗效进行比较。结合随访资料，通过回顾性分析探究前内侧皮质不同支撑复位对该骨折的疗效影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2015年1月—2017年12月于保定市第一中心医院骨三科确诊为股骨粗隆间骨折需行手术治疗的患者128 例，均为摔伤，受伤机制为低能量暴力。依据X线上前内侧皮质复位程度可归为3类[3-4]：①近端的头颈骨块前内侧皮质位于远端股骨侧骨块前内侧皮质的内上方，为正性支撑组80例，男性25例，女性55例，年龄61～93岁，平均(71.45±7.20)岁，手术时间40～65 min，平均(50.51±10.07)min；②骨折精准对位、解剖复位为中性支撑组23例，男性8例，女性15例，年龄60～89岁，平均(72.96±7.50)岁，手术时间40～66 min，平均(51.25±9.12)min；③近端的头颈骨块前内侧皮质位于远端侧股骨骨块前内侧皮质的外上方为负性支撑组17例，男性5例，女性12例，年龄62～91岁，平均(76.88±8.56)岁，手术时间41～65 min，平均(50.56±9.31)min。3组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者签署手术知情同意书。
1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①新鲜股骨粗隆间骨折，AO分型31A2；②年龄≥60岁(依据世界卫生组织关于年龄进行的划分标准)；③内固定材料均采用INTERTAN。排除标准：①病理性骨折；②术前无生活自理能力；③局部感染或合并心、肺、脑疾病等；④开放性骨折；⑤骨质疏松Singh指数Ⅲ级以上[5]。
1.3 手术方法 患者经全身麻醉后，在主管医生、手术室护士以及麻醉师合作下平卧于牵引手术床上，选择G形臂机器进行辅助透视，持续外展方向牵引下肢，再内收、内旋下肢，可自主调节复位类型(正性、中性、负性)，复位满意后，锁定牵引床，消毒、铺单，确定大粗隆体表位置，选取大粗隆水平上方3～5 cm向后下行皮肤切口长4～5 cm。入点选择，开口选择大粗隆顶点稍偏内偏前。透视正侧位确定无误，沿开口处缓慢置入导针，G形臂透视机透视正侧位，确定导针未穿出髓腔，沿导针扩髓，选择INTERTAN 1枚，轻柔置入主钉，透视深度髓腔匹配度合适。组装导向器，将导针沿套筒打入，适当调整前倾角，精准保证进入导针达股骨头软骨下1 cm。进行导针长度测量，移除主钉套筒，插入加压螺钉套筒，沿导针方向，电钻钻透股骨单层皮质，沿导针钻孔拧入主钉，透视见长度合适，松牵引后骨折断端加压固定，于髓内系统近端锁定主钉，防止退钉，最后常规远端1枚静态锁钉锁定。再次G形臂透视正侧位，确定骨折优质复位，内固定位置满意。
1.4 术后处理 给予相应抗炎、消肿、抗凝、镇痛、预防应激性溃疡等支持治疗，常规复查下肢静脉彩色超声，除外血栓情况。记录监测患者术后康复情况变化。
1.5 观察指标 对患者术后即刻、3个月、6个月情况进行随访，通多双款X线测量股骨颈干角和股骨颈长度，比较3组患者术后即刻与术后3个月股骨颈干角和股骨颈长度变化量，即丢失量。记录术后患者首次下地部分负重时间，采用Harris评分[6]评估术后3个月、6个月恢复情况。
1.6 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用F检验和SNK-q检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 3组支撑复位患者股骨颈长度、颈干角丢失及第1次患肢负重下地时间情况比较 负性支撑组和中性支撑组股骨颈长度和颈干角丢失量均多于正性支撑组，第1次患者负重下地时间均长于正性支撑组，负性支撑组股骨颈长度和颈干角丢失量均多于中性支撑组，第1次患者负重下地时间长于中性支撑组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 3组支撑复位患者股骨颈长度、颈干角丢失及第1次患肢负重下地时间情况比较
Table 1 Comparison on the length of femoral neck,the loss of neck stem angle and the time of the first load-bearing of the affected limb in three groups 
分)
组别例数股骨颈长度丢失量(mm)股骨颈干角丢失量(°)时间(d)正性支撑组802.00±0.300.80±0.117.00±3.00中性支撑组232.78±0.53*3.31±0.61*15.00±5.00*负性支撑组175.64±1.10*#4.47±1.21*#35.00±9.00*#F值333.520455.591255.551P值<0.001<0.001<0.001
*P值<0.05与正性支撑组比较 #P值<0.05与中性支撑组比较(SNK-q检验)
2.2 3组术后3个月和6个月Harris评分比较 负性支撑组和中性支撑组术后3个月和6个月Harris评分均少于正性支撑组，负性支撑组术后3个月和6个月Harris评分均少于中性支撑组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 3组术后3个月和6个月Harris评分比较
Table 2 Comparison of Harris scores of 3 and 6 months after operation in three groups 分)
组别例数3个月Harris评分6个月Harris评分正性支撑组8080.00±2.6090.10±3.20中性支撑组2378.00±3.20*87.30±4.20*负性支撑组1773.00±5.50*#84.50±4.70*#F值32.84818.909P值<0.001<0.001
*P值<0.05与正性支撑组比较 #P值<0.05与中性支撑组比较(SNK-q检验)
3 讨 论
3.1 股骨粗隆间骨折的现状 股骨粗隆间骨折，亦可称为转子间骨折，占髋部骨折的40%[7]，多发于股骨大、小粗隆之间，临床老年人多见，主要是由于骨质疏松症的老年人经低能量暴力，如简单摔倒。目前股骨粗隆间骨折手术指征相对较宽，无绝对手术禁忌，一般积极行手术治疗，精准骨折复位，高质量骨折固定，可保证患者具备早期活动的条件，缩短卧床时间，尽可能避免术后并发症，获得真正意义上的康复。
3.2 股骨粗隆间骨折正性支撑复位方式的机制及优势 当今精准医学理念在临床逐渐被接受，单就股骨粗隆间骨折的手术治疗，复位至关重要，张世民等[8]提出了股骨粗隆间骨折的正性支撑复位，两侧骨折端复位后仍存在滑动，其中正性支撑的头颈骨块向外滑动，有利于骨折断端的“二次稳定”。本研究对正性支撑复位患者随访发现，头颈骨块前内侧皮质位于远端骨块的内上方，保证头颈骨块受到股骨干骨块的限制作用，从而限制过度滑动，可稳定骨折，且由于头颈骨块的滑动，颈干角也相应增大，降低髋内翻的发生概率。本研究为回顾性分析，在进行复位过程中，下肢的持续牵引，可实现骨折断端的张开效应，选择INTERTAN固定材料，在置入主钉时，由于入定点一般选择大粗隆尖或偏内，易出现头颈骨块向下、向内轻微滑动，增强正性支撑复位效果。
3.3 内固定物的选择及手术、术后注意事项 随着器械的发展，目前存在多种类型的内固定物，骨折固定物的选择也尤为重要，股骨粗隆间骨折手术治疗的进展也取决于内固定材料的设计及完善，本研究所有患者均选择INTERTAN进行固定。INTERTAN具备联合交锁的双钉模式，可以减少“Z字效应”的发生率，也具有可控制的加压、防旋的稳定特性。其自带4 °外翻角的属性便于置入主钉，节省操作时间；“音叉”式远端设计，有利于应力分散，避免远端假体周围骨折。研究发现对于不稳定股骨粗隆间骨折，选择INTERTAN可获得更佳的治疗效果，比起股骨近端防旋髓内钉具有更强的稳定性、抗旋转和近端加压功能[9-10]。选择内固定更符合微创理念，3个纵行小切口，大粗隆顶点或偏内入点，近端2枚交锁螺钉，X线上正位保证在股骨颈中下1/3，2枚螺钉远端在软骨下骨0.5～1 cm，尖顶距控制在20～25 mm，侧位片2枚螺钉位于中心。本研究选择此内固定物，符合微创操作的理念，减少创伤即降低应激，可实现早期快速康复；在不稳定型粗隆间骨折中生物学性能更优秀[11]；内固定的特殊性有利于骨折断端加压，防旋能力强，可使骨折稳定愈合，并发症少[12]，对于患者术后肢体的功能恢复有显著的提升[13]。对于随访患者进行术后评估时，需要测量颈干角及股骨颈长，为保证数据的精确性，通过电脑进行精确测量；股骨颈长是股骨头下至股骨颈基底部的中轴线长度，笔者采用Gilat等[14]研究中的测量方法，结果发现术后即刻与术后3个月股骨颈短缩和颈干角变化比较中，正性支撑组结果满意，中性支撑组可接受，负性支撑组短缩相对严重，并且颈干角丢失较多，髋内翻并发症发生可能较高[15]。
3.4 股骨粗隆间骨折类型不同存在不同的复位方法 本研究中，骨折移位程度不尽相同，在治疗过程中，骨折复位的方式存在相应的技巧及策略。根据股骨粗隆间骨折中不同程度的骨折移位情况分为3类：①简单骨折，谢健等[16]通过牵引床持续牵引，调整内外旋及内外展情况，可获得理想复位；②一般骨折，单纯通过牵引床复位不佳，需闭合通过器械等工具辅助，如斯氏针、顶棒等，可实现满意复位；③难复性粗隆间骨折，临床上发现小部分股骨粗隆间骨折在维持牵引后，骨折断端呈现头颈骨块像前方移位，远端股骨侧骨块像后方移位，难以完成理想复位。易国良等[17]研究表明，单纯通过牵引床复位出现困难，可有限切开，选择工具辅助复位，如骨膜剥离器、Homann拉钩，还有诸如钳夹及环抱复位法进行辅助复位，达到预期复位效果。有研究表明，撬拨复位法通过肌间隙入路(阔筋膜张肌和缝匠肌)，暴露骨折，辅以斯氏针或克氏针打入骨质进行撬拨，赢得满意复位；顶棒或钳夹复位法先行小粗隆水平1～3 cm切口，再借助顶棒近端按压或持骨器钳夹复位，可达到预期复位效果[18]。本研究收集病例均运用熟练且科学的复位技巧，使骨折获得良好复位，缩短手术时间。
3.5 正性或中性支撑复位联合INTERTAN固定对老年股骨粗隆间骨折的优势 首先，为实现骨折的快速愈合，患者的快速康复，对于骨折断端的处理尤为重要，骨折块之间的充分接触，可以实现骨折的正常愈合。因股骨粗隆间骨折骨块间存在滑动，选择正性或中性支撑复位时，头颈骨块前内侧皮质与股骨端前内侧皮质的特殊位置关系可实现限制骨块间的过度滑动。骨折块滑动的程度同样影响骨折的愈合，过度的滑动说明骨折固定不稳定，复位类型的选择必将影响愈合结果，负性支撑的头颈骨块内侧皮质位于股骨近端骨块内侧皮质的外上方，复位类型的选择错误仍然可能造成股骨颈的短缩和颈干角的丢失，同时也增加了髋内翻等并发症的发生概率，导致患者早期下地功能锻炼的时间推迟，不能实现快速康复，卧床导致的并发症也随之升高。为保证头颈骨块与股骨近端骨块刚性固定，避免过度滑动，本研究选择INTERTAN作为固定器械，保证骨折断端两侧的充分接触，实现头颈及股骨骨块间的坚强固定。本研究中患者术后3个月和6个月Harris评分结果，负性支撑组患者评分较低，生活质量相对较差。由此可知，选择正确的复位类型，内固定物的精确置入，对手术的成功、患者的恢复，有着关键的作用。
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