全髋双动置换术与PFNA在治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效比较

股骨粗隆间骨折是高龄患者常见骨折类型，保守治疗多需患者长期卧床，可发生血栓、压疮、坠积性肺炎等并发症，不利于患者术后康复，影响患者生活质量，早期手术治疗可保证患者术后进行功能锻炼，有助于髋关节功能的恢复，而且也可减少并发症的发生[1]。目前股骨粗隆间骨折术式大致可分为内固定治疗及关节置换术，股骨近端髓内钉内固定术(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)为治疗股骨粗隆间骨折的内固定典型术式，具有创伤小、术后恢复较快等优点，但其功能改善效果略低于关节置换手术，且高龄患者多存在骨质疏松，内固定的稳定性常不够满意[2-3]。人工髋关节置换术相比于内固定术，可提高高龄患者的手术成功率，降低术后并发症的发生，在临床上，髋关节置换术也常被用于内固定失败病例的治疗。全髋双动置换术是近年来逐步应用的关节置换方式，其双动定义为球头与内衬、内衬与臼杯间双动，设计原理与使用大直径球头降低不稳固性类似，其主要活动发生在股骨头与内衬之间，而内衬与臼杯之间在额外大活动度时可发生运动，因此与常规人工髋关节置换术活动范围比较，双动系统活动度有所增加[4-5]。目前已有较多研究比较了常规全髋关节置换术与PFNA治疗股骨粗隆间骨折的疗效，但全髋双动系统的手术技术与常规全髋关节置换术类似，手术对患者术后恢复的影响及髋关节功能的影响存在一定差异，因此全髋双动系统与PFNA内固定术的疗效及安全性仍有待研究证实，分析两者的优劣可为临床治疗方式的选择提供一定参考。本研究比较了全髋双动置换术与PFNA内固定术治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究为前瞻性研究，选择2016年3月—2018年2月我院收治的77例高龄股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，纳入标准：年龄≥65岁；单侧骨折；经影像学检查确诊；具有良好的听说读写能力，认知良好。排除标准：多发骨折患者；存在心、肝、肾、肺等器官器质性病变者导致不能耐受手术者；合并骨肿瘤患者；治疗依从性较差者，未能配合完成治疗及随访者。患者术前均明确手术适应证，被详细告知病情及手术方式的优劣，患者自愿选择手术方式，其中32例患者行全髋双动置换术，纳入全髋双动置换术组，45例患者行PFNA手术治疗，纳入PFNA组。2组性别、年龄、骨折分型、合并症等资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.2.1 全髋双动置换术采用中国(台湾)联合骨科公司的人工双动全髋关节，常规硬膜外麻醉或全身麻醉，取健侧卧位，自髂后上棘及大粗隆连线中点作一条10 cm的弧形切口，依次切开皮肤、组织、深筋膜、阔筋膜，钝性分离臀大肌，暴露外旋肌群，于转子窝后方切断梨状肌等外旋肌的附着点，切断股方肌，以缝线标记位置；弧形切开关节囊，显露股骨头，于大转子窝及小转子上方1 cm连续截骨，取出股骨头，采用髋臼锉打磨至软骨下均匀渗血，选择合适大小的试模，以外展45 °、前倾15 °角度植入髋臼杯；于大转子窝基底开髓，依次采用假体锉扩髓，于联合前倾角30～50 °角度安放股骨柄，保证髋关节活动、稳定性、长度良好；安放股骨头，冲洗留置引流管，依次缝合关闭切口。

1.2.2 PFNA 常规硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰卧位，根据患者骨折情况进行牵引复位，C臂机透视观察复位效果，满意后固定患侧；消毒铺巾，于大转子顶点上方3 cm作一纵向切口，暴露大转子顶点，于顶点偏内侧进行开槽，植入克氏针导针，透视可见正位下导针位于股骨颈中心或中下处，扩髓后植入主钉，调整高度及角度后在瞄准器帮助下置入克氏针导针，击入螺旋刀片，透视见位置满意后置入远端锁钉，检查复位良好后冲洗切口并逐层关闭切口。本研究中2组患者均由同一组手术医师进行手术操作。

1.3 观察指标 ①围手术期指标：记录2组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、术后下地负重时间、住院时间。②疼痛评分：于术后2周及3、6个月时采用视觉模拟评分(Visual analog scale，VAS)[6]进行疼痛评分，评分分为0(无疼痛)～10(难以忍受的剧痛)分，患者根据主观情况选择可代表当下疼痛状态的分值。③髋关节功能：对所有患者均通过门诊检查及电话等方式进行随访，于末次随访时采用Harris髋关节功能评分[7]对患者术后髋关节恢复情况进行评价。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确检验，等级资料采用秩和检验；计量资料比较采用t检验和重复测量的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者围手术期指标比较 2组患者术后引流量比较差异无统计学意义(P>0.05)；全髋双动置换术组手术时间、下地负重时间及住院时间短于PFNA组，术中出血量高于PFNA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术相关指标比较
Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups of patients

2.2 2组患者术后VAS评分比较 2组术后不同时点VAS评分均呈下降趋势，患者术后2周时VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，全髋双动置换术组患者术后3、6个月时VAS评分显著低于PFNA组(P<0.05)；2组VAS评分组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

2.3 2组患者相关并发症发生情况全髋双动置换术组患者术后未出现假体松动、假体下沉及股骨头脱位现象；2组患者术后均有1例出现软组织感染，可能为患者擅自拔除引流管有关，给予清创、置管冲洗、抗感染治疗后痊愈，2组并发症发生率差异无统计学意义(3.13% vs 2.22%，χ2=0.232，P=0.630)。

2.4 2组患者末次随访髋关节功能恢复情况末次随访时全髋双动置换术组患者Harris评分优于PFNA组(P<0.05)；全髋双动置换术组、PFNA组髋关节功能Harris评级差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3 讨论

3.1 全髋双动髋臼置换术及PFNA治疗股骨粗隆间骨折的疗效本研究结果显示，与PFNA组比较，全髋双动置换术组出血量多，但术后恢复、术后疼痛方面有一定优势，且髋关节评分方面均有一定优势。PFNA是基于股骨经典髓内钉基础上改进的髓内固定系统，螺旋刀片可增加与骨质的接触面积，发挥更强的铆合作用，使其稳定性更好；但其在进行髓内固定时需大量剥离软组织，对组织、血运损伤较大，术后恢复时间较长，这些因素可能是造成PFNA术后恢复较慢的原因[8-9]。全髋双动置换术的手术创伤小、髋关节功能恢复较快，且其置入物为双动假体，在关节活动时根据活动范围可出现两个系统的灵活运动，有效避免软骨间摩擦，减少磨损[10-11]。高龄患者多存在严重的骨质疏松，股骨粗隆间骨折多为粉碎性骨折，研究表明，PFNA术在伴有骨质疏通的不稳定骨折中失败率可达27.7%[12]，当骨质疏松严重时，骨质对内固定的把持力不足，内固定效果不稳定，PFNA术对不稳定骨折固定效果差可能是造成其髋关节功能恢复不佳的原因。对于全髋关节置换术来说，稳定性与假体位置、外展角度、软组织平衡因素相关，全髋双动关节置换系统中大直径的股骨头可增加脱位距离，改善头颈比使得发生撞击的概率减少；另一方面，全髋双动系统增加关节活动度，直径22 mm股骨头的全髋双动髋臼系统屈曲位活动度可增加30 °，内收位增加15.4 °，外旋位可增加22.4 °，总体来说全髋双动髋臼系统可提高置换关节的稳定性[13]。双动全髋关节的低磨损率也是其一大优势，其“DMC”的同级运动可避免内衬与球头的内部单向摩擦，从而减少磨损，另外聚丙烯内衬与金属外杯间的磨损也较少，上述诸多特点均可促进患者术后较快的恢复，提高髋关节功能的恢复效果[14]。

3.2 全髋双动置换术及PFNA治疗股骨粗隆间骨折的安全性并发症是考量手术效果的重要指标，对于骨科手术尤为重要。假体内脱位是全髋双动系统独特并发症，多发生于年轻患者中，但目前新型臼杯设计已大大降低假体内脱位率[15]，本研究中未见出现假体内脱位等并发症，提示该术式安全性相对较高。老年人普遍存在骨质疏松、肌肉顺应性降低等问题，假体设计、假体置入技术及患者自身因素均会导致假体松动、磨损及晚期骨质破坏等问题，本研究中未出现假体松动、假体下沉等并发症，进一步证实全髋双动关节置换系统具有较好的稳定性。

综上所述，全髋双动置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折效果较好，与PFNA术比较，可缩短术后恢复时间，减轻术后早期疼痛，提高髋关节功能。但本研究纳入样本量较少，且患者术后随访时间较短，未对更远期髋关节功能及并发症发生情况进行统计，未来仍有待进一步扩大样本量并增加随访时间。

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全髋双动置换术与PFNA在治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效比较

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

Comparison on clinical curative effect of dual mobility total hip replacement and PFNA on intertrochanteric fractures in the elderly

2 结果

3 讨论