面颈部受到深度烫伤或者烧伤等创伤后会形成瘢痕，面颈部瘢痕挛缩严重者会导致周围组织牵拉移位，造成眼、鼻畸形[1]。颈部瘢痕挛缩严重者可导致患者颏颈胸的粘连、下唇外翻及头颈部活动受限，甚至引起呼吸、进食困难。与此同时，还会影响患者的外表美观，对患者造成焦虑、抑郁等负面心理状态，也会对治疗效果产生影响[2-5]。既往多采用植皮方式进行治疗，但是植皮术效果不佳，如供区发生继发性缺损还需要再次植皮[6]。皮肤软组织扩张术已经成为整形外科进行组织修复的重要措施之一，其扩张组织的颜色、结构、质地与受区匹配，但是其用时较长，术后可能发生扩张器外露、切口裂开等并发症[7]。重组人表皮细胞生长因子(recombinant human epidermal cell length factor,rhEGF)可以促进中性粒细胞、上皮细胞、成纤维细胞等许多细胞向创面移动，促进创面愈合[8]。Toll样受体(Toll-like receptor,TLRs)在创伤愈合的过程中能促进增生性瘢痕的形成[9]。人皮肤中的胶原以Ⅰ、Ⅲ为主，二者保持一定比例，从而维持皮肤的正常结构，在瘢痕形成的过程中，二者在皮肤的含量与比例会发生变化[10]。本研究采用rhEGF联合皮肤软组织扩张器治疗面颈部瘢痕整形患者，探讨其对TLR4水平及Ⅰ、Ⅲ型胶原比值的影响，以期为临床治疗提供参考。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年1月—2017年1月我院收治的面颈部瘢痕整形患者108例，按随机数字表法分为观察组和对照组各54例。观察组男性32例，女性22例；年龄16～40岁，平均(29.54±3.69)岁；病程1～5年，平均(2.35±0.78)年。瘢痕部位：面部36例，颈部18例；瘢痕大小2.64 cm×2.77 cm～17.96 cm×24.97 cm。对照组男性39例，女性25例；年龄16～40岁，平均(30.38±3.54)岁；病程1～5年，平均(2.39±0.49)年。瘢痕部位：面部37例，颈部17例；瘢痕大小2.64 cm×2.77 cm～17.96 cm×24.97 cm。2组性别、年龄、病程、瘢痕部位、瘢痕大小差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者及家属签署知情同意书。
1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①对本研究中所用药物无过敏现象；②瘢痕位于面颈部，皮损稳定已达半年以上。排除标准：①瘢痕体质者；②皮损尚不稳定者；③有本研究方案禁忌证者；④皮肤肿瘤等皮肤疾病者。
1.3 方法 对照组采用皮肤软组织扩张术进行治疗，分2期进行。第1期：依据待修复创面选择扩张器，对待修复区标记规划出扩张区域位置，切开，彻底止血后置入皮肤软组织扩张器、常规留引流管，采用负压仪吸引并逐层将切口缝合。7 d后，注入0.9% NaCl注射液，1次/2 d，注入量控制在10%～15%，密切观察皮肤血运情况。8周后至额定注水量。第2期：取出扩张器，扩张皮瓣进行皮瓣转移后修复创面。如果修复效果不佳，则需要再次埋入扩张器。观察组在对照组的基础上于术前给予rhEGF(深圳市华生元基因工程发展有限公司，国药准字S20010038，规格 2 000 U/支)，用0.9%NaCl注射液与rhEGF配制成5 000 U/mL的溶液，以1 mL溶液将10 cm2双层干纱布湿透，敷在患者扩张皮肤的表面，2次/d，术前1 d时停止使用。
1.4 分析指标
1.4.1 临床指标和胶原比值 比较2组即时回缩率、皮肤扩张率、扩张时间、胶原含量、羟脯氨酸(hydroxyprolin,OHP)的含量。即时回缩率：在进行第2期手术前，于扩张区域的顶端标记区域1.0 cm×1.0 cm，并于皮瓣移植之后再次测量上述标记区域，即时回缩率=(术前面积-术后面积)/术前面积×100%。皮肤扩张率：在进行首次注水之前，于埋植扩张器部位的表面皮肤进行区域标记(区域范围为1.0 cm×1.0 cm)，并于每次注水之前对遗留痕迹进行重新描绘，完成扩张所需容量后对描绘区域面积测量，皮肤扩张率=(测量面积-原始面积)/原始面积×100%。扩张时间：从埋植皮肤软组织扩张器开始到完成供皮区域扩张所用的时间。胶原含量及OHP含量：第2次手术时，取适量软组织，检测创面Ⅰ、Ⅲ型胶原含量及OHP含量，OHP采用化学比色法检测，Ⅰ、Ⅲ型胶原采用乙酸-胃蛋白酶法提取，采用酶联免疫吸附试验进行检测。
1.4.2 修复效果 显效为皮瓣转移后，患者血运畅通，创口愈合良好，质地柔软，色泽自然且均匀，与周围皮肤没有明显差异；有效为皮瓣转移后，血运良好，创口愈合良好，但是质地柔软性较差，部分色泽不均，与周围皮肤有轻微差异；无效为皮瓣转移后，血运不畅，质地柔软性很差，色泽显著不均，与周围皮肤有显著差别。
1.4.3 TLR4表达 于治疗前和第2期手术前抽取空腹肘静脉血5 mL，分装成3 管，采用流式细胞仪Attune NxT(赛默飞)检测外周血的CD14+、单核细胞TLR4 表达率，并以Cell Quest 软件进行分析，记录CD14+ 、TLR4 抗体染色结果双阳性的细胞百分比。
1.4.4 不良反应发生情况 比较2组治疗期间出现的不良反应，包括发生色素沉着、瘢痕增生和持久性潮红等。
1.5 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件分析数据。计量资料比较采用独立样本的t检验和配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。P<0.01为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组临床指标及胶原比值比较 观察组即时回缩率、扩张完成时间、Ⅰ/Ⅲ型胶原比值均显著低于对照组，观察组皮肤扩张率、OHP含量显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。
表1 2组患者临床指标及胶原比值比较
Table 1 Comparison of clinical indexes and collagen ratio between two groups 
组别即时回缩率(%)皮肤扩张率(%)扩张完成时间(d)OHP含量(μg/mg)Ⅰ/Ⅲ型胶原比值观察组25.06±3.96142.09±9.8532.49±5.323.72±0.472.09±0.27对照组39.52±5.42 90.21±10.0744.97±6.012.22±0.362.81±0.33t值15.83027.06411.42618.61812.409P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001
2.2 2组修复效果比较 观察组修复效果优于对照组，总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。
表2 2组患者临床修复情况比较
Table 2 Comparison of clinical repair between two groups (n=54，例数, %)
分组显效有效无效总有效观察组37(68.52)13(24.07)4(7.41)50(92.59)对照组20(37.04)18(33.33)16(29.63)38(70.37)Uc/χ2值3.5668.836P值<0.0010.003
2.3 2组TLR4表达水平比较 治疗前，2组TLR4表达水平差异无统计学意义(P>0.05)；第2期手术时，2组TLR4表达水平明显低于治疗前，观察组TLR4表达水平显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。
2.4 不良反应发生情况比较 2组均无严重不良反应出现。观察组发生色素沉着3例，不良反应发生率为5.56%；对照组发生色素沉着13例，瘢痕增生和持久性潮红各2例，总不良反应发生率为31.48%，观察组不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=12.477，P=0.006)。
表3 2组患者TLR4表达水平比较
Table 3 Comparison of TLR4 expression between two groups
组别TLR4 治疗前第2期手术时观察组 85.37±10.6528.37±6.57*对照组 84.95±10.9736.47±6.98*t值0.2026.210P值0.840<0.001
*P值<0.05与治疗前比较(配对t检验)
3 讨 论
面颈部作为人体的外表部分，当其皮肤软组织受损，又不能正常进行修复时，则会由显微组织代替修复而产生瘢痕，影响外表的同时也会对功能造成不良影响，给患者带来极大地身心压力。近年来临床多采用皮肤软组织扩张术，能够避免新的瘢痕产生，给患者提供的皮肤与缺损区相似。但是其需要进行2期手术，如果效果不满意还要重复进行。
表皮生长因子作为一种多肽，在人和动物体内广泛存在，能够有效地抑制或促进多种细胞分化生长，同时还具有促进阻止生长、细胞增殖等作用，在创面修复等过程中具有调控作用[11]。本研究结果显示，观察组即时回缩率、扩张完成时间明显低于对照组，皮肤扩张率、OHP含量明显高于对照组(P<0.01)。rhEGF是胶质细胞化学的趋化因子及促进有丝分裂原，并且可以和表皮干细胞受体结合，促进上皮细胞增生和成纤维细胞增殖，同时促进二者分化和迁移，加速新生肉芽组织形成，加快伤口再生以及愈合[12-14]。
王成等[15]研究发现，在各年龄组中，正常皮肤和Ⅰ/Ⅲ型胶原比值低于瘢痕组织。本研究结果显示，观察组Ⅰ/Ⅲ型胶原比值显著低于对照组，临床修复效果优于对照组，总有效率明显高于对照组(P<0.05)。Ⅰ型胶原比较粗大，是皮肤主体的主要构成成分；Ⅲ型胶原比较细小，主要构成皮肤中的网状结构。瘢痕组织中二者含量与正常皮肤组织具有较大差异，Ⅰ型胶原含量升高是构成皮肤纤维化的基础，使得瘢痕组织的结构比正常皮肤组织中Ⅰ/Ⅲ型胶原比值高。
本研究结果显示，第2期手术时，2组TLR4表达水平均明显低于治疗前，且观察组TLR4表达水平明显低于对照组(P<0.01)。观察组不良反应发生率低于对照组(P<0.01)。TLR4高表达可能与瘢痕形成相关。瘢痕形成的机制尚未完全明确，但是经验证实与细胞增殖有关。TLRs是一类模式识别受体，激活后能够导致趋化因子、细胞因子等产生，能够在多种皮肤细胞中表达。TLR4在瘢痕组织成纤维细胞的表达高于正常皮肤成纤维细胞，可能促进了瘢痕形成。此外，TLR4下游连接子是MyD88，在瘢痕组织中表达上调，在瘢痕组织中TLR4信号通路已经被激活，TLR4活性增强。TLR4是促进瘢痕形成的途径之一[9]。
综上所述，rhEGF联合皮肤软组织扩张器治疗面颈部瘢痕效果良好，能够降低Ⅰ/Ⅲ型胶原比值，减轻瘢痕组织的形成，且不良反应发生率低，安全性良好，可作为临床治疗方案。
[1] 何永静,朱礼昆,杨蔚琪,等.预扩张肩胛皮瓣游离移植修复大面积面颈部瘢痕[J].中华整形外科杂志,2017,33(z1):50-53.
[2] 谭谦,燕辛.努力提高面颈部瘢痕挛缩畸形的整复效果[J].中华烧伤杂志,2016,32(8):456-457.
[3] 许雅丽,胡平成,崔虹艳,等.某医院颜面部瘢痕整形患者焦虑抑郁现状及影响因素研究[J].中国现代医学杂志,2015,25(33):79-83.
[4] 夏成德,薛继东,狄海萍,等.额颞部扩张皮瓣修复面颈部瘢痕挛缩畸形[J].中华整形外科杂志,2019,35(5):430-435.
[5] Waibel JS,Rudnick A. Laser-assisted delivery to treat facial scars[J]. Facial Plast Surg Clin North Am,2017,25(1):105-117.
[6] 姜平,陈其庆,胡振富,等.分区预扩张颈浅动脉蒂颈肩背皮瓣修复面部大面积缺损[J].中华整形外科杂志,2016,32(1):39-42.
[7] 唐胜华,夏冬梅,陆思锭,等.皮肤软组织扩张术后并发症影响因素的探讨[J].中国美容整形外科杂志,2015,26(1):59-61.
[8] 李明,赵青松,毕长龙,等.胰激肽原酶联合重组人表皮生长因子治疗糖尿病足疗效分析[J].中华糖尿病杂志,2016,8(3):178-180.
[9] 范鹏举,杨兴华,肖目张,等.Toll样受体4通过转化生长因子β1参与增生性瘢痕形成的机制研究[J].生物化学与生物物理进展,2011,38(9):842-849.
[10] 张玉萱,徐玲玲,李斌,等.生肌化瘀膏对小鼠创面修复期肉芽组织总IL-1β和Ⅰ、Ⅲ型胶原的影响[J].中国药师,2018,21(2):246-250.
[11] 张卓然.皮肤软组织扩张器及EGF在瘢痕整形的效果[J].中国城乡企业卫生,2017,16(7):84-85.
[12] 占卫兵.纳米银敷料与重组人表皮生长因子联合治疗Ⅱ度烧伤的疗效分析[J].中华全科医学,2015,13(6):926-928.
[13] 李烨,焦建强,黄喆,等.纳米银敷料联合重组人表皮生长因子凝胶对烧伤创面的安全性和有效性研究[J].中国医药导刊,2015,17(9):941-942.
[14] 郭奕阳,朱彩虹.人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌与抗人表皮生长因子受体2新型药物[J].河北医科大学学报,2018,39(1):120-124.
[15] 王成,荣艳华,沈余明,等.正常皮肤与增生性瘢痕中Ⅰ型和Ⅲ型胶原的含量与比例[J].山东大学学报(医学版),2016,54(11):64-67.