随着人们生活水平的日益提升，人们饮食习惯发生了较大变化，增加了各种病变发生风险[1-2]。特别是日常食物越来越精细，导致牙齿之间正常咀嚼摩擦变小，从而影响颌骨生长发育[3]。有研究表明，牙阻生发生率呈现升高趋势，临床最常见的是下颌第三磨牙[4]。相关调查显示，下颌第三磨牙出现阻生发生率能够达到35.9%～58.7%[5]。对于长期埋伏阻生而言，其可能引发冠周炎、咬颊、非典型面痛、邻牙受压疼痛、牙周疾患、食物嵌塞、囊肿、阻生齿或者邻牙龋坏等各种问题，影响患者正常生活，情况严重时甚至可导致肿瘤产生。预防性拔除为当前治疗下颌第三磨牙常规方法。以往多项研究表明，截冠留根法可有效改善患者并发症情况，临床应用价值高[6]。为研究截冠留根法应用价值，本研究以62例要求拔除下颌第三磨牙患者为研究对象，探讨截冠留根法对其下牙槽神经损伤的影响，以期为截冠留根法的应用提供可靠依据。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年8月—2018年8月我院收治的62例要求拔除下颌第三磨牙患者。纳入标准：①全景片发现智齿牙根尖与患者下颌管连结，同时经锥束计算机断层扫描(Cone beam computed tomograhpy，CBCT)确诊为下颌第三磨牙；②智力与意识正常；③同意治疗方案。排除标准：①伴随免疫系统或者血液系统疾病；②合并根段囊肿或者龋病性牙髓炎；③邻牙远中骨质存在明显吸收现象；⑤处于妊娠期或者哺乳期；⑥合并精神类疾病，无法配合诊治。按照拔除方式不同分为截冠留根组(n=35)与传统拔牙组(n=27)。截冠留根组男性20例，女性15例，年龄21～27岁，平均(23.68±2.50)岁，体重指数(body mass index，BMI)22.87±2.36，文化水平：初中及以下15例，高中13例，大学及以上7例。传统拔牙组男性15例，女性12例，年龄20～28岁，平均(23.94±2.56)岁，BMI 22.91±2.38，文化水平：初中及以下12例，高中10例，大学及以上5例。2组性别、年龄、BMI与文化水平差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
本研究通过医院伦理委员会审批，所有患者知情同意并签署知情同意书。
1.2 治疗方法 传统拔牙组采取传统拔牙方式，一次性完整拔出患者整个牙体与牙根。截冠留根组采取截冠留根法，指导患者首先将0.15%洗必泰(国药准字号H51021555，成都时代第一制药有限公司)液含漱1 min，进行口腔消毒。予以麻醉处理后，对阻生牙冠向黏膜组织作一条近远中向切口，并由第二磨牙颊侧相应龈缘切向颊沟，以便翻起黏骨瓣，凿除其中部分颊侧骨质，充分显露阻生牙，通过高速手机完成削磨过程，直至显现半环沟，控制深度1.5 mm左右，将牙冠凿断[7]。然后修整断根面，采取生理盐水冲洗口腔创口，最后缝合黏骨瓣。完成手术后，予以常规抗感染与消毒处理，术后1周拆线。嘱咐患者术后3个月、6个月、12个月来院接受复查，包括拍摄曲面断层片、CBCT扫描，详细记录断根移位状况。
1.3 观察指标 比较2组术后1周下牙槽神经损伤发生率、出血率、术后疼痛时间及患者满意度，观察2组术后12个月感染发生率，观察截冠留根组患者不同时间点(术后3个月、6个月及12个月)断根移位情况。采取自拟患者满意度量表，包括术后恢复时间、并发症情况、术后疼痛、治疗效果等方面内容，评分范围0～100分，非常满意为>80分；基本满意为60～80分；不满意为<60分。
1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验与Fisher精确检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组术后1周下牙槽神经损伤发生率、出血率与术后12个月感染发生率比较 2组术后1周出血率比较差异无统计学意义(P>0.05)，截冠留根组下牙槽神经损伤发生率低于传统拔牙组(P<0.05)。2组术后12个月之内感染发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2组下牙槽神经损伤发生率、出血率与感染发生率比较
Table 1 The incidence rates of inferior alveolar nerve injury,bleeding rates and the incidence rates of infections between two groups (例数，%)
组别例数下牙槽神经损伤出血感染截冠留根组350(0.00)2(5.71)1(2.86)传统拔牙组275(18.52)1(3.70)0(0.00)χ2值4.7740.0530.017P值0.0290.8170.896
2.2 2组术后疼痛时间比较 截冠留根组术后疼痛时间明显短于传统拔牙组(P<0.01)。见表2。
表2 2组术后疼痛时间比较
Table 2 Duration of pain in the two groups 
组别例数术后疼痛时间截冠留根组352.57±0.32传统拔牙组273.25±0.41t值7.339P值<0.001
2.3 2组患者满意度比较 截冠留根组患者满意度明显优于传统拔牙组(P<0.05)。见表3。
表3 2组患者满意度比较
Table 3 Satisfaction degrees of the two groups of patients (例数，%)
组别例数非常满意基本满意不满意截冠留根组3521(60.00)13(37.14)1(2.86)传统拔牙组279(33.33)13(48.15)5(18.52)Z值5.733P值0.017
2.4 截冠留根组不同时间点断根移位情况 通过复查发现，患者术后3个月断根移位(0.51±0.06) mm，术后6个月移位(1.14±0.13) mm，术后12个月移位(1.48±0.17) mm，并且趋于稳定；21例经二次手术拔除断根。
3 讨 论
CBCT为颌面部疾病主要影像学诊断方式，下颌神经管直径通常处于2～4 mm范围内，于垂直关系上，距离其最近的是下颌第三磨牙根，尤其当第三磨牙存在低位阻生现象时，其和下颌管位置存在更紧密关系[8-9]。由于根尖位置与下颌神经管比较近，增加了拔牙难度，治疗创伤大，导致下牙槽神经损伤风险大[10]。拔除下颌第三磨牙过程中，容易造成下牙槽神经损伤，其中常见原因如下：①暴力分牙所致；②未合理应用牙挺；③未合理应用切割手机；④出现血肿；⑤根尖部位炎症扩散；⑥术中盲目取根；⑦出现根骨粘连现象；⑧牙根与神经之间直接接触；⑨盲目搔刮牙槽窝。人下牙槽神经属于三叉神经下颌支其中一个终末分支，位于下颌支内侧，并且穿过下颌孔于相应下颌管之中走行，可以支配下颌唇颏侧牙龈、颏部皮肤以及下唇黏膜组织与皮肤。如果造成下牙槽神经损伤，将严重影响患者言语沟通、咀嚼等能力。下牙槽神经损伤常见临床表现包括感觉异常、痛觉过敏、感觉迟钝以及异常性疼痛等[11]。1989年Knutsson等[12]认为，截冠留根法属于能够防止下牙槽神经损伤拔牙方法。直至1992年，尽管已经开展了多项研究，但依然缺少理论依据，未发展成熟[13]。2004年有学者细节化截冠留根法在下颌第三磨牙拔除过程中的应用，并且提出了该治疗方式基本原则[14]。下颌第三磨牙实施截冠留根法，主要指移除患者下颌第三磨牙，同时将牙根留在相应牙槽骨之中，从而减少拔牙操作造成的神经损伤。进行去冠操作时，需要尽量避免触碰牙根。完成截冠留根治疗后较为理想效果是，牙根保留在骨组织内，但是术后晚期牙根上移具有不可避免性，尽管二次手术予以拔除，牙根已到达神经安全区，出现神经损伤概率更小。本研究中，2组术后1周出血率与术后12个月感染率比较差异无统计学意义，截冠留根组术后1周下牙槽神经损伤发生率低于传统拔牙组，表明截冠留根法可有效降低拔除下颌第三磨牙患者下牙槽神经损伤风险，并且不同增加术后出血与远期感染率。笔者在下颌第三磨牙拔除治疗实践中发现，疼痛为患者术后主要表现，缩短疼痛时间为临床重点关注问题之一，而采取不同治疗方式患者疼痛时间存在差异。本研究中，截冠留根组术后疼痛时间短于传统拔牙组，与洪小伟等[15]观点相符。说明相较于传统治疗方式，截冠留根法在缩短疼痛时间方面具有较大优势。主要因为截冠留根法是分次拔出相应牙冠与牙根，实施手术难度较低，造成的创伤小。下牙槽神经损伤可对患者生活质量产生消极影响，同时医源性创伤亦有可能带来心理创伤，从而降低患者对治疗医师信任感，情况严重时甚至引发医患矛盾。本研究中，截冠留根组患者满意度优于传统拔牙组，提示截冠留根法可获得患者满意，是更易于患者接受的治疗方式。本研究中予以截冠留根法治疗的患者，术后6个月内断根移位较快，之后逐渐趋于稳定，说明截冠留根法具有较高可行性。
综上所述，相较于传统拔牙方式，在拔除下颌第三磨牙中采取截冠留根法，能够有效降低下牙槽神经损伤风险，促进术后疼痛恢复，获得良好治疗效果及患者满意，具有较高临床可行性与应用价值。
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