患者预感即将迎来的挫折产生的一种消极情绪状态。死亡焦虑是由死亡思想引起的焦虑，是对死亡以及濒临死亡产生的特殊恐惧或焦虑的状态，属于焦虑范畴的一部分[1-4]。有相关研究表明，护士的焦虑情况自评分明显高于国内常规模型的焦虑自评分，并且重症监护室(intensive care unit，ICU)的护士心理健康状态又明显低于普通内、外科护士。ICU患者病情危急、抢救病死率高、护士极易产生紧迫感[5]；监护室工作环境相对封闭、各类仪器工作时产生的噪音使护士容易产生烦躁感；工作强度高、风险大容易使护士产生疲劳感；患者自我保护意识及纠纷中的“谁主张谁举证”使护士产生紧张感；患者病死率高、工作成就感低容易使护士产生压迫感。ICU护士在多重因素的作用下更容易出现死亡焦虑状态。本研究旨在了解河北省胸科医院ICU护士对死亡焦虑培训需求现状及单位自创系统培训效果，现在将实施过程及培训效果作一详细介绍。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将河北省胸科医院ICU工作的全部护士初步纳入作为研究对象。纳入标准:①调查期间在岗、定职的护士；②已获得护士执业资格证并且注册在院；③调查研究期间在职的护士；④聘任形式均为合同制或人事代理。排除标准:①在研究期间因身体原因休假、休息的护士；②调查期间在ICU轮转的护士；③因个人原因不愿进行本研究试验的护士；④调查期不在职，外出培训或进修的护士；⑤ICU实习的护士。开始纳入45例，后因个人原因退出2例。其中男性2例，女性41例；年龄为<25岁10例、25～35岁28例、>35岁5例;学历为中专6例，专科25例，本科12例；职称为护士11例，护师24例，主管护师7例，副主任护师及以上1例；工作年限为<3年14例，3～10年24例，>10年5例。
1.2 研究方法 调查研究分为3个部分，即目前ICU护士死亡焦虑水平调查、对死亡焦虑培训需求调查及系统化培训后死亡焦虑水平的变化情况。死亡焦虑量表使用汉化后的国外成熟量表，深入学习了解调查项目后由护理部对ICU护士进行标准化调查。对死亡焦虑培训需求调查采用百分制度量尺勾选法，由护士在度量尺上对自身是否需要得到死亡焦虑培训进行勾选(0～100分)，分数越高说明对死亡焦虑培训需求越迫切。本研究属于干预性试验研究，首先了解ICU护士死亡焦虑的现状，然后通过系统开展死亡教育培训工作，分析培训对护士死亡焦虑有无影响，并且在调查ICU护士死亡焦虑水平同时观察其对培训的需求情况，探究两者有无关联性及关联性大小。对本试验研究所有参与者均发放知情同意书，并且问卷实行匿名填写，保证护士个人隐私以免泄漏。
1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验、单因素方差分析；相关性采用Pearson相关分析法，影响因素确定采用Logistics回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 ICU护士的死亡焦虑评分现状 年龄越大的ICU护士死亡焦虑水平越高，差异有统计学意义(P<0.01)。不同性别、学历、职称、工作年限的ICU护士死亡焦虑水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.2 ICU护士的死亡教育需求现状 年龄越大、学历越高、职称越高、工作年限越长的ICU护士死亡教育需求评分越高，差异有统计学意义(P<0.01)。不同性别ICU护士死亡教育需求评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表1 ICU护士的死亡焦虑评分现状
Table 1 Status of death anxiety scores of ICU nurses 
分)
项目例数死亡焦虑评分t/F值P值性别 男性 女性24144.50±8.9745.67±6.920.2130.831年龄 <25岁1038.66±5.67 25～35岁2845.32±4.4512.881<0.001 >35岁547.28±2.16学历 中专644.96±6.92 大专2546.86±6.530.6900.507 本科1248.94±8.76职称 护士1143.76±5.21 护师2444.89±5.620.4890.616 主管护师以上846.16±3.76工作年限 <3年1445.36±5.81 3～10年2445.84±5.680.3980.673 >10年547.93±3.87
表2 ICU护士的死亡教育需求现状
Table 2 Status of death education demands scores of ICU nurses 分)
项目例数死亡教育需求评分t/F值P值性别 男性 女性24186.00±7.0783.83±10.480.0830.775年龄 <25岁1072.73±7.85 25～35岁2885.26±8.2514.824<0.001 >35岁588.20±6.53学历 中专672.60±5.46 大专2581.92±9.8212.762<0.001 本科1293.00±4.13职称 护士1173.45±7.47 护师2485.17±8.4518.839<0.001 主管护师以上894.63±3.62工作年限 <3年1477.92±9.94 3～10年2485.08±9.555.7150.007 >10年593.80±4.66
2.3 死亡焦虑评分与死亡教育培训需求的相关性 死亡焦虑评分与死亡教育培训需求呈正相关(r=0.704，P<0.05)。表明ICU护士死亡焦虑情况越严重，对死亡教育培训的需求越强烈(图1)。
图1 死亡焦虑评分与死亡教育培训需求的相关性
Figures 1 Correlation results of death anxiety scores and death education training needs
2.4 死亡教育培训需求的影响因素 以死亡焦虑教育需求为因变量，以年龄、学历，职称、工作年限为因变量，进行Logistics回归分析，结果显示，职称水平是影响死亡教育培训需求的重要因素(P<0.05)，职称水平越高越需要得到死亡教育培训。见表3，4。
2.5 死亡教育培训工作内容 河北省胸科医院护理部组织对ICU护士进行系统化知识培训，在培训前、中、后过程采用量表评定其死亡焦虑的变化情况。死亡教育培训从死亡的概念、死亡教育发展现状、同理心形成、心理护理开展、尽大限度减少患者病痛以及相关伦理观念、道德规范等方面进行宣教。使我院ICU护士对死亡认知，死亡教育培训工作开展的紧迫性、实用性以及透彻了解不同患者心理变化情况等方面有了系统的认知，为后续更好地为患者及家属服务奠定理论基础。死亡教育培训工作内容见表5。
2.6 系统死亡教育培训工作成效 培训前，ICU护士死亡焦虑评分(45.36±5.93)分，培训结束后ICU护士死亡焦虑评分为(42.36±6.15)分，差异有统计学意义(t=2.302,P=0.023)。
表3 变量赋值表
Table 3 Variable assignment table
项目赋值说明年龄<25岁=0;25～35岁=1;>35岁=2学历学历为中专=0;专科=1;本科=2职称护士=0;护师=1;主管护师及以上=2工作年限<3年=0;3～10年=1;>10年=2死亡焦虑教育需求<80分=0;≥80分=1
表4 影响死亡教育培训需求的Logistics回归分析
Table 4 Influencing factors of death education training needs Logistics regression results
项目回归系数标准误Wald χ2值P值OR值95%CI职称2.3831.0774.8980.02710.8381.313～89.437
表5 死亡教育培训工作内容Table 5 Contents of death education and training
课程题目授课内容或知识点课时死亡教育概述及相关研究1死亡及濒临死亡的概念、过程2死亡教育的发展现状3死亡教育的多种形式2临终关怀与姑息照护1临终关怀的形式、意义及发展现状2 姑息照护的内容及应用2疼痛管理疼痛的管理、评估及处理方式1.5癌症患者的心理评估1癌症患者心理评估方法2癌症患者的沟通技巧及意义3心理评估的主要功能、原则及注意事项1.5临终患者的舒适护理1临终关怀的概念、意义及患者特点2心理舒适护理及生理舒适护理1.5死亡观和死亡态度1面对死亡时的几种态度及影响因素2护士面对临终患者时的调节方法2死亡相关的伦理法律问题1自杀的定义、迹象及预防措施2自杀及安乐死面临的伦理问题3不同国家关于安乐死制度的解释1.5
3 讨 论
随着现代医学模式的转变和普通民众对社会医疗保障需求的日益增高，整体医疗环境对护士队伍提出了更高的要求，除了要求其具备良好的身体素质和职业素养外，对心理素质也提出具体要求。健康、积极向上的心理素质越来越成为临床一线医务工作者必不可少的职业素养。临床一线工作人员具备积极健康的心理素质可以帮助患者缓解就医紧张情绪，向其提供正能量心理支持，还能够合理调节医务人员自身精神状态，以免发生因职业倦怠或者职业紧张因素所致的不良事件[6]。随着近年来重症医学的发展壮大，各级医院尤其是三级甲等医院的ICU规模、提供地有效医疗救治服务能力不可同日而语。ICU作为对各种危急重症患者实施集中、强化、连续的监测救治的场所，对相应的护理工作人员提出了更高要求。心理资本是指在个体生长发育、成长发展过程中经过时间积累而形成的一种积极心态，是可以进行开发、测量以及提高个人综合竞争实力与工作效率的新型内在品质。本研究以ICU护士为研究对象，调查其死亡焦虑评分、分析其对死亡教育培训工作的认可、需求程度及实际效果，为今后有目的有计划地开展死亡教育培训提供数据基础。
本研究结果显示，我院ICU护士的死亡焦虑现状不容乐观，普遍处于较高水平，并且随着年龄的增长，死亡焦虑水平越高。通过问卷调查结果分析发现，心理咨询需求与死亡焦虑程度呈正相关。换而言之，ICU护士死亡焦虑程度越严重，其对心理咨询需求程度越迫切。本研究的ICU护士大部分年纪较轻、从事ICU工作时间相对较短，在面对高强度、高负荷的护理工作及死亡等负性事件不能有效排解，存在焦虑情绪过重与“诉求无门”并存的现象。有相关研究表明,70%以上的ICU护士希望建立属于自己的心理咨询辅导机构[7]。还有研究表明，10%左右的护士曾经寻求过专业心理咨询辅导机构[8]。本研究结果显示，年龄越高、学历越高、职称越高，工作年限越长，死亡教育培训需求评分越高。将差异有统计学意义的变量和死亡教育培训需求进行Logistics回归分析，结果显示职称是死亡教育培训需求影响因素，职称越高，对于死亡教育培训需求的要求越迫切，高职称水平护士对于死亡教育培训需求的迫切程度是较低职称水平护士的10.838倍。职称水平从某种意义上讲能够反映护理队伍中经验水平和理论联系实际能力水平的高低，按照目前我国职称评定体系，职称越高其发表论文数量、将临床实际问题转化为理论研究的能力越强，对于自身水平提高和新鲜知识的渴望程度越高。
死亡教育在20世纪中叶起源于美国，后来在欧洲诸多国家广为接受和传播。据不完全统计，在2016年美国50%的临床医学教育专业和将近80%的护理专业都开设“死亡与濒临死亡”的必修课。受传统文化思想影响，我国内地死亡发展教育工作发展一直处于落后水平，尽管近年来社会各界呼吁大力开展死亡教育与临终关怀培训工作，但是这项工作始终处于学术界的边缘地带。医院作为治病救人的社会服务性机构有责任也有义务对员工身心健康权益做好保障。本研究过程中，死亡教育分为8个板块共13个学时的集中系统培训，面对我院ICU护士开展，虽然时间相对较短，但是培训收获还是比较显著的，通过开展观看电影、遗嘱书写等有益尝试，让ICU护士敢于直面死亡事件，并且真正体会到临终关怀在人生命中的重要意义。本验研究结果显示，经过一次系统死亡教育培训后，ICU护士的死亡焦虑水平有所降低，相较于培训之前降低了3分左右，从数值上看3分的降低似乎意义不是很大，但是结合ICU护士工作强度大，工作时间紧迫并且时常面对危急重症患者，并且本结果仅在一次系统培训后就呈现出下降趋势，也更加说明今后需要持续开展继续教育活动和适当心理减压培训。当然，如果使ICU护士以至高境界参悟生命甚至完全坦然面对死亡事件是需要时间和生活的历练、感悟的。现阶段ICU护士群体接受的死亡教育很少，从长远来看，死亡教育培训工作不仅能够帮助一线护士缓解内心紧张、焦虑情绪，保持心理健康水平，还能够通过自身的日常护理操作对患者自己及其家属进行正性引导，对于提升护理整体质量、缓解护患矛盾、营造良好的医疗氛围等都会有不同程度的促进作用。本研究结果显示，开展系统性死亡教育培训活动可以有效缓解ICU护士的死亡焦虑水平，ICU护士的死亡焦虑评分明显降低，表明开展系统性死亡教育培训活动已经取得初步成效，为今后大范围开展培训教育工作奠定一定理论培训基础和数据基础。
另外，需要明确地认识到，现在网络科技虽然十分发达，但是系统专业的死亡教育学习课程相对较难搜索；并且在一线临床护理工作中护士人力资源配备明显不足，ICU护士的需求量更是捉襟见肘，护士在日常工作中忙于各种输液、治疗，留给自主学习的时间少之又少。因此，护理工作管理者和医院管理者都应注重员工综合素质全面发展，及时系统地开展死亡教育培训是有效提升医院管理水平、增强医院文化软实力的重要举措之一。目前我国医学人才培养中死亡教育大部分处于缺失状态[9-11]，即使开设死亡教育、临终关怀课程也是选修或自学部分。医务工作者对死亡教育认知、需求现状已经迫在眉睫[12-13]，不仅要在医院中开展死亡教育培训，还应该在医学院校中进行正确系统的死亡教育，使得医学生、护士生在成熟世界观、人生观形成的重要时期对死亡事件正确、科学对待[14- 15]，这样在进入繁重的临床工作中才能够有效排解内心压力，更好地为患者及家属提供有效帮助。
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