翼状胬肉是临床上常见的一种眼科疾病，发病率较高，可单眼发病也可双眼发病[1]。当受到外界刺激时会引发慢性炎症性病变，严重者可能会导致眼盲，目前临床上多采取手术治疗的方式[2]。在手术过程中，患者角膜表面和结膜下的残存组织可使患者复发，另外新生血管进入角膜时也会引起复发，因此，如何解决术后复发是翼状胬肉治疗的一大难题[3]。研究表明，新型生物材料羊膜在眼表重建术中效果显著。本研究探讨新鲜羊膜球结膜下移植术治疗翼状胬肉的临床疗效及对患者表皮生长因子的影响，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年2月—2017年1月我院收治的翼状胬肉患者48例(54眼)，按照随机数字表法分为对照组和研究组各24例(27眼)。纳入标准：初发翼状胬肉患者；所有患者均签署了知情同意书并经过医院伦理委员会批准。排除标准：复发性翼状胬肉患者；合并严重心、肝、肾功能障碍的患者[4]。
对照组男性11例(12眼)，女性13例(15眼)，平均年龄(48.26±4.53)岁，静止期10例(11眼)，进行期14例(16眼)；研究组男性10例(11眼)，女性14例(16眼)，平均年龄(50.24±4.36)岁，静止期11例(13眼)，进行期13例(14眼)。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。同时符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》。
1.2 方法
1.2.1 新鲜羊膜的制备和保存 取产前获得性免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)、丙型肝炎抗体(antibodies to hepatitis C virus，HCV)和乙型肝炎病毒表面抗原(hepatitis B virus surface antigen，HBsAg)均为阴性健康产妇的羊膜，用生理盐水冲洗血液，将羊膜放入生理盐水中浸泡10 min。然后将羊膜上皮面向上铺在手术贴膜粗糙面，剪成5 cm×8 cm，将其放置在由甘油和达尔伯克改良伊格尔培养基(dulbecco′s modified eagle′s medium,DMEM)按照1∶1混合而成的保存液中，在-80 ℃下保存。手术使用前30 min进行复温处理[5]。
1.2.2 对照组 采取自体球结膜移植术治疗。在显微镜下剥离患者胬肉头部，保证角膜处于干净、平滑的状态，然后将患者结膜及其下纤维组织清除干净，使平滑的巩膜面暴露在视野中，止血[6]。取患者巩膜面同侧内上部位的结膜瓣或上方有力的结膜瓣，将其平铺在巩膜面，使用10-0尼龙线经过浅层巩膜进行缝合固定。结膜瓣内侧缘与角膜缘间应保证一个1.5 mm左右的巩膜裸露区[7]。手术结束后，给患者涂抹抗生素眼膏，加压包扎术眼，术后使用润舒滴眼液，每天4次。患者恢复过程中要进行复诊，观察是否有不适感，术后3周即可拆除缝线[8]。
1.2.3 研究组 采取新鲜羊膜球结膜下移植术治疗。胬肉切除术同对照组相同。分离球结膜及结膜下增生组织，按照巩膜裸露面的规格剪取合适的羊膜，将新鲜羊膜平铺在患者巩膜裸露区及角膜创面，整复球结膜并使用10-0尼龙线经过浅层巩膜进行缝合固定，使羊膜球结膜植片紧贴在患者巩膜面上[9]。术后处理过程同对照组相同。
1.2.4 随访 2组患者出院后1年内3个月进行1次随访，如果无异常情况，6个月随访1次，共随访2年时间。所有患者均接受电话随访或问卷调查，随访内容主要是患者术后有无病情复发情况及死亡情况，随访结束后进行统计。
1.3 观察指标 比较2组患者术后复发率、术前角膜上皮缺损长度和术后愈合速度、手术前后泪液中表皮生长因子(epidermal growth factor，EGF)水平、并发症发生率。治愈指患者结膜无充血现象，胬肉完全消失，无新生血管的生成；复发指患者结膜存在充血现象，胬肉未完全消失，手术区有新生血管的生成[10]。术后采用荧光素染色法观察2组患者角膜上皮完全愈合的时间，根据患者术后角膜上皮缺损长度和愈合时间计算出愈合速度[11]。术后使用酶联免疫吸附法检测2组患者泪液中EGF的水平。术后并发症主要包括感染、角膜不规则(人的角膜是一个垂直直径为11～12 mm，水平直径为12～13 mm的椭圆形，中央部基本呈圆形，属于角膜的光学区，周边角膜向外逐渐平坦，但其平坦并不对称，鼻侧、上侧较颞侧、下侧变化稍快些，角膜不规则是表面不同于上述正常情况者)和瘢痕。
1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用独立样本的t检验而重复测量的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组术后复发情况比较 由随访记录可知，研究组术后3个月、6个月、12个月、18个月复发率显著低于对照组(P<0.05)，见表1。
2.2 2组患者术前角膜上皮缺损长度和术后愈合速度比较 2组患者术前角膜上皮缺损长度差异无统计学意义(P>0.05)，研究组术后愈合速度显著优于对照组(P<0.05)，见表2。
表1 2组术后复发情况比较 (n=27,例数,%)
组别术后3个月术后6个月术后12个月术后24个月对照组1(4.2)6(25.0)8(33.3)11(45.8)研究组0(0.0)3(12.5)5(20.8)7(29.2)χ2值4.0125.1375.1466.028P值0.0250.0180.0160.009
表2 2组患者术前角膜上皮缺损长度和术后愈合速度比较 
组别术前角膜上皮缺损长度(mm)术后愈合速度(μm/h)对照组4.562±0.97148.365±12.684研究组4.516±0.85358.637±16.875t值1.02920.368P值0.094<0.001
2.3 2组患者手术前后泪液中EGF水平比较 2组术后泪液中EGF水平均呈逐渐下降趋势，但研究组下降幅度更大，2组术后的组间、时点及组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 2组患者手术前后泪液中EGF水平比较 
组别 术前术后1周术后2周术后4周对照组 7.68±6.145.43±1.814.94±1.394.52±1.27研究组 7.72±6.235.01±1.384.33±1.264.08±0.85组间 F值=15.370 P值=0.037时点间 F值=13.921 P值=0.043组间·时点间F值=24.799 P值=0.008
2.4 2组患者术后并发症发生情况比较 术后研究组感染、角膜不规则、瘢痕及总并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)，见表4。
表4 2组患者治疗后并发症发生情况比较 (n=27，例数，%)
组别感染角膜不规则瘢痕总发生对照组3(12.5)2(8.3)2(8.3)7(29.2)研究组1(4.2)1(4.2)0(0.0)2(8.3) χ2值18.29410.39118.12520.735P值0.0210.0320.0240.008
3 讨 论
翼状胬肉是临床上常见的眼科疾病，其多发人群为户外劳动者，由于长期受到日光、烟雾等慢性刺激而引发慢性炎症。翼状胬肉按照病情可分为静止期和进行期两个阶段，静止期患者临床表现为胬肉头部平坦光滑，患者体部轻度充血，角膜呈浸润状态；进行期患者临床表现为胬肉头部凸起，患者颈部宽大，体部有扩张的血管，角膜混浊[12]。翼状胬肉的发病机制临床上尚不明确，根据近年来的研究发现此疾病可能是一种和肿瘤相似的组织增生疾病。目前，临床上对翼状胬肉患者多采取手术治疗，手术治疗的原则为彻底清除患者胬肉，光学效果最大化，避免术后复发。但由于翼状胬肉具有复发性高和结膜组织增殖性高的临床特点，手术治疗效果并不理想，因此如何防止术后复发成为了翼状胬肉切除术的一大难题，研究显示，羊膜移植和自球体结膜移植可有效降低患者术后复发率[13]。
本研究结果显示，研究组术后3个月内、6个月内、12个月内、18个月内复发率显著低于对照组(P<0.05)，这提示新鲜羊膜球结膜下移植术可显著降低术后患者复发率。自体球结膜移植术手术过程中彻底清除了变性的结膜组织，将正常的结膜组织移植到此处，有效避免了变性的结膜组织侵犯患者角膜，从而减少复发。新鲜羊膜球结膜下移植术中羊膜在维持正常眼表上皮表型的基础上为患者提供了可供眼表上皮细胞迅速生长的基底膜，阻碍了炎症反应，减少瘢痕的形成，从而降低复发率。羊膜是人胚胎的最内层，无血管，薄且透明，可促进上皮增生修复，加速炎症细胞凋亡从而阻碍炎症反应，抑制新生血管和纤维组织的增生。新鲜的羊膜生物学活性强，可促进翼状胬肉患者术后角膜上皮化，减少炎症反应，加快患者愈合速度[14]。另外，羊膜取材容易，来源较广，相对于自体球结膜移植术来说临床效果更加显著，是防止翼状胬肉患者复发的好办法。
新鲜羊膜中含有很多生长因子，这些生长因子不仅可以促进患者结膜上皮的增殖，还可以促进角膜上皮的增长，抑制纤维组织的生成。EGF是羊膜中的一种生长因子，它是一种上皮细胞分裂素，可刺激内皮细胞和上皮细胞增生。当EGF水平过高时，其促增生作用过强，促使内纤维增生，形成新生血管，上皮细胞呈现鳞状化，从而对角膜前弹力膜和基底膜造成一定损伤，引发变性。利用多孔聚酯杆可以快速的收集患者泪液，泪液蛋白分析变异性小且不受外界影响，目前泪液蛋白分析已经成为了翼状胬肉临床诊断的重要手段[15]。而EGF是泪液中的重要组成成分，使用酶联免疫吸附法检测其水平有效可行。术后2组患者泪液中EGF水平均降低且研究组降低幅度显著高于对照组(P<0.05)，这提示新鲜羊膜球结膜下移植术治疗翼状胬肉可显著降低患者泪液中EGF水平，减少炎症的发生。羊膜基质可有效抑制正常结膜及患者纤母细胞内纤维细胞转移因子β受体的转录、表达，从而阻碍纤维组织的行成。另外，既往研究表明，静止期翼状胬肉患者泪液中EGF水平与健康人泪液中EGF水平差异无统计学意义，而进行期翼状胬肉患者泪液中EGF水平显著高于静止期患者和健康人，这说明EGF可能与翼状胬肉病情的发展有关。翼状胬肉的发病原因较为复杂，目前临床上对其发病机制仍不清楚，但EGF可以促进纤维母细胞、胶原纤维的增生，形成新生血管，进而使患者病情进一步恶化，因此通过调控患者泪液中的EGF水平对翼状胬肉的临床疗效及预防具有积极意义。
另外，术前2组患者角膜上皮缺损长度差异无统计学意义(P>0.05)，术后研究组愈合速度显著优于对照组(P<0.05)，这提示新鲜羊膜结膜下移植术治疗翼状胬肉可加快患者愈合速度，提高患者生活质量。手术创伤和术后并发症会使残留的胬肉组织的成纤维细胞活化，细胞外基质蛋白不断沉积，导致翼状胬肉复发。本研究结果显示，研究组术后感染、角膜不规则、瘢痕等并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)，因此新鲜羊膜结膜下移植术治疗翼状胬肉时胬肉切除更干净，可有效改善患者角膜缘干细胞功能。除了手术治疗外，术后预防也同样必不可少。术后患者要按时涂抹抗生素眼膏，加压包扎术眼，另外要每天换药，使用0.5%泼尼松眼液防止感染。术后进行复诊，若无特殊情况1周之后即可拆线，拆线2周后使用滴眼液，每天4次，在恢复过程中逐渐减少滴眼液的用药次数，术后约2个月即可停止用药。饮食方面要进食容易消化的食物，禁烟酒，禁食辣椒等刺激性食物。
综上所述，采取新鲜羊膜球结膜下移植术治疗翼状胬肉可显著降低术后复发率，加快愈合速度，降低术后患者泪液中EGF水平，临床效果显著，值得进一步推广应用。
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