妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期间发生不同程度的糖代谢异常，是妊娠期常见的并发症之一，也是孕妇发生不良妊娠结局的主要原因之一[1]。GDM可引起胎儿窘迫、羊水异常、早产等，因此应尽早诊断和治疗。血清学唐氏筛查是通过检测孕早期(11～13+6周)血清中人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，β-HCG)、妊娠相关蛋白A(pregnancy-associated plasma protein-A,PAPP-A)以及孕中期(15～20+6周)血清中甲胎蛋白(alpha-fetal protein，AFP)、β-HCG、游离雌三醇 (unconjugated estriol，uE3)等血清标志物来判断胎儿是否出现染色体异常。唐氏筛查指标与病理妊娠有一定的相关性[2-4]。本研究旨在分析孕早、中期唐氏筛查血清标志物与GDM的相关性，为临床提供更为早期的GDM筛查方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年1月—2018年12月在河北省石家庄市第四医院进行产前检查和分娩的孕妇作为研究对象。纳入标准：①孕11～13+6周进行孕早期产前筛查；②孕15～20+6周进行孕中期产前筛查；③孕24～28周进行口服糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)。排除标准：①孕妇孕前患有糖尿病或孕早期空腹血糖≥7.1 mmol/L；②胎儿染色体异常或有其他结构异常；③多胎妊娠；④孕妇合并高血压、心血管疾病、内分泌系统疾病等。GDM诊断标准[5]：孕24～28周行75 g OGTT，空腹血糖(5.1 mmol/L)，服糖后1 h血糖(10.0 mmol/L)、2 h血糖(8.5 mmol/L)达到或超过上述标准即诊断为GDM。最终选取GDM孕妇(GDM组)202例和正常孕妇(对照组)337例，GDM组孕早期体重指数(body mass index，BMI)和糖尿病家族史比例高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)；2组年龄、不良孕产史和吸烟史差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。
此研究经过医院伦理委员会批准。
表1 2组一般情况比较
Table 1 Comparison of the general characteristics between two groups
组别例数年龄(x-±s,岁)体重指数(x-±s)糖尿病史(例数,%)不良孕产史(例数,%)吸烟史(例数,%)GDM组20229.97±3.0324.58±4.9016(7.92)5(2.47)3(1.49)对照组 33729.85±3.2322.00±3.3810(2.96)7(2.07)5(1.48)t/χ2值0.4277.2186.7490.0920.000P值0.669<0.0010.0090.7620.998
1.2 方法 于孕早期(11～13+6周)和孕中期(15～20+6周)空腹抽取静脉血3～5 mL，静置30 min后，4 000 r/min离心10 min后获取血清，采用美国PerkinElmer Wallac 1235全自动时间分辨荧光免疫分析仪检测孕早期血清中PAPP-A、β-HCG及孕中期血清中AFP、β-HCG、uE3水平。检测试剂盒均由美国PerkinElmer公司生产。为了消除孕周及实验室间系统误差对筛查指标的影响，借助LifeCycle软件将浓度值转化为同孕周的中位数倍数值(multiple of median，MoM)。实验室检测结果均通过室内质控和卫生部临床检验中心室间质评。
于孕24～28周就诊时行OGTT。检查时，5 min内口服含75 g葡萄糖液体300 mL，分别抽取孕妇服糖前及服糖后1、2 h静脉血，采用贝克曼库尔特AU5800仪器测定血糖水平。
1.3 统计学方法 应用SPSS 16.0统计学软件处理数据。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验；GDM发生的影响因素确定采用Logistic回归分析，GDM发生的预测价值采用ROC曲线分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组孕妇血清标志物MoM值比较 GDM组孕妇孕早期PAPP-A MoM值低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；2组孕早期β-HCG MoM值、孕中期AFP MoM值、孕中期β-HCG MoM值、孕中期uE3 MoM值差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 2组血清标志物MoM值比较
Table 2 Comparison of serum marker mom between two groups
组别例数孕早期PAPP-AMoM值孕早期β-HCGMoM值孕中期AFPMoM值孕中期β-HCGMoM值孕中期uE3MoM值GDM组2021.09±0.491.31±0.991.01±0.351.25±1.001.22±0.31对照组 3371.40±0.481.28±0.860.95±0.381.11±0.711.24±0.34t值7.2010.3701.8271.8940.683P值<0.0010.7110.0680.0580.495
2.2 Logistic多因素回归分析 以是否发生GDM(未发生=0，发生=1)为因变量，以孕早期BMI(<24=0，≥24=1)和孕早期PAPP-A MoM值(<0.8=0，≥0.8=1)为自变量，为了避免漏掉一些影响因素，将P值在0.05和0.1之间的变量孕中期AFP MoM值(<1.0=0，≥1.0=1)和β-HCG MoM值(<1.5=0，≥1.5=1)纳入Logistic回归模型进行分析。结果显示，孕早期BMI≥24、孕早期PAPP-A MoM值<0.8、孕中期β-HCG MoM值≥1.5是孕妇发生GDM的影响因素。见表3。
表3 GDM发生的多因素Logistic回归分析
Table 3 Multivariate logistic regression analysis of GDM
变量回归系数标准误Waldχ2值P值OR值95%CI孕早期BMI0.7650.19315.762<0.0012.1491.473～3.135孕早期PAPP-AMoM值-1.0350.21822.599<0.0010.3550.232～0.544孕中期AFPMoM值0.3680.1943.6040.0581.4550.998～2.114孕中期β-HCGMoM值0.6060.2287.0530.0081.8341.172～2.869
2.3 ROC曲线分析 ROC曲线分析结果显示，孕妇孕早期BMI预测GDM发生的ROC曲线下面积为0.664(95%CI：0.615～0.712)，孕早期PAPP-A MoM值预测GDM发生的ROC曲线下面积为0.687(95%CI：0.64～0.734)。见图1，2。
图1 孕早期BMI预测GDM的曲线下面积
Figure 1 Area under the curve of GDM predicted by BMI in early pregnancy
图2 孕早期PAPP-A MoM值预测GDM的曲线下面积
Figure 2 Prediction of the area under the curve of GDM by PAPP-A MoM in early pregnancy
3 讨 论
糖尿病是由于胰岛素分泌不足或外周组织对胰岛素不敏感引起的代谢性疾病， GDM是一种特殊类型的糖尿病，也是妊娠期最常见的并发症之一，我国GDM的发病率约为6.6%[5]。GDM孕妇以后发生2型糖尿病的概率会有所提高，且其后代将来发生糖尿病等其他代谢性疾病的风险也会显著提高[6]。GDM患者在孕期的血糖水平如不能得到良好控制，即很可能发展为妊娠期酮症酸中毒，对孕妇和胎儿造成严重损害[7]。对于孕妇而言，早筛查、早诊断、早干预、早治疗是预防GDM发生、降低孕产妇风险的重要原则。目前妊娠合并糖尿病专家诊治指南推荐医疗机构对孕妇在妊娠24～28及28周后首次就诊时行OGTT，以此进行GDM筛查和诊断。如果在孕早期、孕中期有更合适的GDM预测指标，就能够及早对GDM孕妇进行血糖控制和治疗，降低GDM发生率，保证母婴安全[8]。
唐氏筛查又称为血清学产前筛查，是在孕早期(11～13+6周)和孕中期(15～20+6周)抽取孕妇静脉血，检测孕早期血清β-HCG、PAPP-A和孕中期血清AFP、β-HCG、uE3水平，再结合孕妇的年龄、体重、孕周等各种信息综合分析，发现怀有某些先天性缺陷胎儿的孕妇。上述血清学标志物均由胎盘组织和(或)胎儿参与合成，因此这些标志物含量的变化除了能反映胎儿是否患有唐氏综合征外，也能够反映胎盘和胎儿状况。
PAPP-A是由绒毛膜外细胞滋养层细胞产生的金属螯合蛋白酶，属于锌指超家族，孕妇血清中PAPP-A水平随着孕周的增加而增加。目前临床上应用更为广泛的是PAPP-A和β-HCG联合检测筛查早孕期胎儿21三体综合征和18三体综合征。PAPP-A对受精卵着床、妊娠维持，胎盘生长等有着重要的作用，因此整个孕期PAPP-A在孕妇体内都会维持较高浓度水平[9]。本研究结果显示，孕早期PAPP-A MoM值<0.8是GDM发生的影响因素，孕早期PAPP-A水平的降低可能会促使孕妇发生GDM，这可能与PAPP-A参与胰岛素样生长因子(insulin like growth factor，IGF)释放有关。IGF能够促进人体糖代谢，增加胰岛素敏感性，而PAPP-A通过降低胰岛素样生长因子结合蛋白(insulin-like growth factor-binding protein,IGFBP)与IGF的结合促进游离的IGF释放。当 PAPP-A水平降低时，IGF含量减少，胰岛素敏感性降低，从而使孕妇发生GDM。目前国内外关于PAPP-A与妊娠结局的研究有很多。Morris等[10]分析发现，孕早期母体血清PAPP-A水平较低，与早产、低出生体重等不良妊娠结局相关，但其对妊娠结局的预测效果较差。Wells等[11]研究显示，孕早期PAPP-A是一种新的GDM生物标记物。PAPP-A随着母亲糖尿病程度的加重而降低，低PAPP-A水平可能有助于鉴别GDM风险。在国内，韦僖雯等[12]报道，初产妇孕早期低水平PAPP-A与GDM呈强相关，并可成为GDM的危险因素,早孕期血清PAPP-A值与自然流产、GDM等妊娠期并发症具有相关性。
本研究结果显示，GDM组BMI高于对照组。将孕早期BMI纳入Logistics回归方程，结果显示BMI≥24的孕妇发生GDM的风险是其他孕妇的2倍，BMI对于GDM预测的ROC曲线下面积为0.664(95%CI：0.615～0.712)，提示孕妇孕早期BMI与GDM的发生有一定的相关性，孕早期BMI对于GDM的发生有预测价值。孕妇在妊娠期间由于饮食结构的变化，可能会摄入高蛋白和高热量的食物，再加上运动量减少，孕妇体重大幅增加，以上都可能增加GDM的发病率。因此孕妇需合理控制饮食、适当运动，并严格控制体重，以降低GDM发生的可能性。
Logistics回归分析结果显示，孕中期β-HCG MoM值≥1.5是GDM发生的影响因素，但2组孕中期β-HCG水平差异无统计学意义。可能与孕早期孕妇保胎治疗、人工促排卵等相关。但随着生活方式的改变和人类居住环境的影响，孕期身体状况受到更多外界因素的影响，促排卵药物、黄体酮等治疗手段可能会影响内分泌，进而影响孕妇β-HCG的分泌水平，β-HCG含量不能准确地反映胎盘或胎儿的状况。齐冀等[13]研究发现，孕早期孕激素的应用会影响GDM的发病率，因此分析的准确性受影响。有研究结果指出，血清AFP水平升高与早产、子痫前期、羊水过少、胎盘早剥的发生相关，β-HCG水平升高与子痫前期、早产、胎死宫内等不良妊娠结局发生率增高有关，β-HCG水平与妊娠结局有一定相关性[14-15]，因此β-HCG水平和GDM的相关性值得进一步探讨。还有研究结果显示，细胞因子、孕妇本身条件和GDM的发生也都有一定的相关性[16-17]，为GDM的早期诊断提供支持。
综上所述，孕早期PAPP-A水平降低可能会增加GDM的发生率，孕早期PAPP-A MoM值对GDM的发生有一定的预测价值。在孕前和孕期应该养成良好的生活规律和饮食习惯，BMI偏大的孕妇应该提早进行干预，降低GDM的发生风险。在妊娠早期有很多生物标志及生物因子与GDM的发生有一定的相关性，因此在以后的研究中，会在选取研究对象时排除受孕方式、孕期保胎等各种因素的影响，进一步探讨GDM与更多血清标志物的相关性，以期为临床GDM的早期诊断提供更多的理论基础和建议。
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