左卡尼汀联合超纯透析对MHD患者心功能及外周血irisin、s-Klotho表达的影响

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是一种肾脏替代疗法，在肾移植肾源不可得时，可以显著延长慢性肾功能衰竭终末期患者的生存时间，是终末期肾病患者的首选治疗方式。MHD并发心血管疾病是MHD患者死亡的直接原因[1]。随着心功能的持续恶化，患者的生存质量显著降低，因此如何改善MHD患者的心功能成为亟需解决的主要问题。有研究显示[2]，MHD并发心功能不全与多种细胞的微炎症相关。鸢尾素(irisin)是一种炎症蛋白因子，参与糖尿病、慢性肾病、心力衰竭等慢性疾病的发生发展过程[3]。血清Klotho蛋白(s-Klotho)可以抑制机体的氧化应激反应，通过影响细胞和内分泌等多个通路保护肾脏[4]。左卡尼汀在人体脂肪代谢中发挥着十分重要的作用，在机体器官缺血缺氧时，补充外源的左卡尼汀可改善MHD患者心肌细胞的能量代谢状态，减轻氧化应激反应与细胞微炎症状态，起到保护心肌的作用。透析液是与MHD患者透析质量的关键所在，有研究显示，细菌污染的透析液可能引起机体的炎症反应，加重原有的并发症，超纯透析液与普通透析液比较，其中的细菌含量少，内毒素含量低，可减少炎症反应[5]。本研究选取MHD患者作为研究对象，探讨左卡尼汀联合超纯透析的治疗效果及其对心功能及外周血irisin、s-Klotho表达的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年8月—2017年8月在新疆克拉玛依市中心医院治疗的MHD患者186例作为研究对象，依照治疗方法的不同分成观察组和对照组各93例。观察组男性52例，女性41例，年龄27～75岁，平均(54.3±18.6)岁，透析病程6～24个月，平均(11.9±5.2)个月；原发病主要为糖尿病肾病54例，高血压肾病31例，其他类型肾病(系统性红斑狼疮、肾小球肾炎、梗阻性肾病等)7例。对照组男性50例，女性43例，年龄21～73岁，平均(53.9±18.3)岁，透析病程6～25个月，平均(11.8±5.1)个月；原发病主要为糖尿病肾病53例，高血压肾病32例，其他类型肾病(系统性红斑狼疮、肾小球肾炎、梗阻性肾病等)5例。2组性别、年龄、透析时间、原发疾病分布差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入标准和排除标准纳入标准：①已确诊为终末期肾病[6]；②MHD时间长于6个月，坚持每周规律透析3次；③血红蛋白水平>60 g/L；④纳入前3个月内病情稳定，无输血、手术史。排除标准：①依从性不佳，不能坚持规律透析的患者；②对左卡尼汀过敏的患者；③近1个月内使用过免疫抑制剂或类似左卡尼汀的抗氧化药物；④合并肿瘤、感染、其他器官严重功能不全患者。

1.3 治疗方法所有患者均常规皮下注射重组人促红素注射液(山西威奇达光明制药有限公司，国药准字S20053103，3 000 U/支)3 000 U/次，3次/周；常规使用叶酸，监测血压，视情况调整降压药，维持水电解质平衡。

对照组予以普通碳酸氢盐透析液进行透析，采用贝朗Diapact血液透析机(德国贝朗医疗)、贝朗PS150透析器(德国贝朗医疗)，参数设置：膜面积1.5 m2，血流量0.20～0.28 L/min，透析液流量0.5 L/min。每次透析4 h，每周透析3次，连续治疗3个月。

观察组使用与对照组相同的透析机与透析器，采用PW-8二级反渗透系统，在透析机后安装EF-02微粒子过滤器获得超纯透析液(菌落数<0.1 CFU/mL，内毒素浓度<0.03 EU/mL)，透析参数同对照组。于每次透析结束第2天静脉注射左卡尼汀(上海新亚药业有限公司，国药准字H20041328，1 g)2 g。每次透析4 h，每周透析3次，连续治疗3个月。

1.4.1 生存质量采用汉化版SF-36健康调查简表(the MOS 36-item Short Form Health Survey，SF-36)在治疗前和治疗3个月后对2组生活质量进行问卷调查。SF-36包括综合健康状态(general health，GH)、精神健康(mental health，MH)、生理职能(role-physical，RP)、情感职能(role-emotional，RE )、社会功能(social function，SF)、生理功能(physical function，PF)、活力(vitality，VT)及躯体疼痛(bodily pain，BP)8个维度。每个维度总分100分。评分=(实际得分-最低可能分值)/可能分值间距×100%[7]。分数越高表示生存质量越高。

1.4.2 炎症因子 2组在治疗前和治疗3个月后无菌采集空腹肘静脉血5 mL，离心获得血清，使用酶联免疫吸附法检测血清中的肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)及白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)的水平，操作步骤按照试剂盒说明书进行。

1.4.3 氧化应激指标 2组在治疗前及治疗3个月后无菌采集空腹肘静脉血5 mL，离心获得血清，使用氧化应激指标试剂盒(江苏凯基生物)测定血清中的丙二醛(malondialdehyde，MDA)、肝蛋白(superoxide dismutase，SOD)及谷胱甘肽过氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)的水平，操作步骤按照试剂盒说明书进行。

1.4.4 心功能指标 2组在治疗前及治疗3个月后使用飞利浦SONOS 5500心脏超声测定室间隔舒张末期厚度(left ventricular septum thickness,LVST)、左心室射血分数(left ventricular ejection fractions,LVEF)、心排血量(cardiacoutput,CO)等心功能指标水平。

1.4.5 irisin、s-Klotho水平 2组在治疗前及治疗3个月后无菌采集空腹肘静脉血5 mL，离心获得血清，采用酶联免疫吸附法，分别使用irisin试剂盒(武汉默沙克生物)及s-Klotho试剂盒(武汉默沙克生物)测定血清irisin和s-Klotho的浓度，检测步骤按试剂盒说明书操作。

1.4.6 并发症发生情况记录2组在透析过程中发生的血压不稳定，由于低钙等原因导致的痉挛，由于钙磷代谢紊乱导致的皮肤瘙痒，睡眠时双下肢不适感及以前未发生过的心律失常情况[8]。

1.5 统计学方法应用SPSS 18.0统计软件分析数据。计量资料比较采用独立样本的t检验和配对t检验，计数资料比较采用χ2 检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组透析充分性均采用《慢性肾脏病及透析临床实践指南Ⅱ》进行评估，所有患者均透析充分达标；治疗过程中，观察组有1例出现发热畏寒，诊断为上呼吸道感染，经所有患者均未出现透析相关的畏寒发热等感染征象。

2.1 2组治疗前后SF-36评分比较治疗前，2组各维度SF-36 评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组各维度SF-36评分均明显高于治疗前，观察组各维度SF-36评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 2组治疗前后炎症因子水平比较治疗前，2组IL-6、TNF-α、CRP水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组IL-6、TNF-α、CRP水平均明显低于治疗前，观察组IL-6、TNF-α、CRP水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.3 2组治疗前后SOD、MDA及GSH-Px水平比较治疗前，2组SOD、MDA及GSH-Px水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组SOD、MDA及GSH-Px水平明显低于治疗前，观察组SOD、MDA及GSH-Px水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表3。

2.4 2组治疗前后心功能比较治疗前，2组各项心功能指标差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组CO和LVEF水平明显高于治疗前，观察组CO和LVEF水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，2组LVST水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.5 2组治疗前后irisin和s-Klotho水平比较治疗前，2组irisin和s-Klotho水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组irisin和s-Klotho水平明显高于治疗前，观察组irisin和s-Klotho水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

2.6 2组并发症发生情况比较所有患者均坚持定期血液透析。观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表6。

3 讨论

作为终末期肾病的主要治疗方法，透析可分解患者血液中的各种分子与离子，调整血液的酸碱与水电解质平衡，但是在滤过患者尿素等毒素，也将营养物质滤过，使机体缺氧，导致氧化应激系统的功能失调，从而诱发一系列的MHD并发症[9]。透析液通过半透膜直接与患者血液进行离子和分子交换，其质量对透析的效果起到十分重要的作用，当其存在细菌污染时，可诱发感染、炎症等多种并发症。因此，调整MHD患者体内的氧化应激系统，改善细胞微炎症状态对于患者的生存质量以及预后至关重要。本研究观察组采用左卡尼汀联合超纯透析治疗MHD患者，与单纯常规维持性血液透析患者比较。

SF-36量表具有良好的信效度，能够在多个维度全面反映透析患者的生活质量。本研究结果显示，治疗后，观察组各维度SF-36评分均高于对照组(P<0.05)，提示观察组生活质量高于对照组，可能由于左卡尼汀可调节和维持细胞的营养状态。机体的营养状态与患者生存质量有密切关系。刘革非[10]研究结果显示，左卡尼汀可有效提高血液透析患者的生活质量。

国外研究发现，细胞微炎症状态在终末期肾病患者中十分常见，可能与终末期肾病的发生发展有关，其中以IL-6及TNF-α等炎症因子常见[11]。当IL-6及TNF-α水平上调时，可引起血管内皮炎症，导致心血管事件的发生，因此，对血清炎症因子的监测科有有效地预测患者心血管事件。CRP是临床最常用的炎症指标之一，可以提示患者体内的炎症反应。使用左卡尼汀静脉注射，起到抗氧化作用，调节细胞代谢，促进炎症缓解。本研究结果显示，治疗后，观察组血清炎症因子水平低于对照组(P<0.05)。林燕等[12]研究结果显示，左卡尼汀可降低MHD患者的CRP、IL-6、IL-8及TNF-α等炎症因子水平，本研究结果与之相似。但本研究结果炎症因子水平低于相关研究，可能是由于本研究观察组使用超纯透析液进行透析，超纯透析液与普通透析液相比，可有效地清除多种炎症因子，且其纯净度较高，较少产生新的炎症反应。

氧化应激反应是炎症的重要组成部分，SOD、MDA及GSH-Px是调节氧化应激反应的重要因子，SOD、GSH-Px具有抗氧化应激反应的作用，MDA具有促进氧化应激的作用[13]。监测SOD、MDA及GSH-Px水平可以提示患者体内的氧化应激反应情况。本研究结果显示，治疗后，观察组SOD、GSH-Px水平高于对照组，MDA水平低于对照组。由于观察组使用左卡尼汀静脉注射，人体卡尼汀具有抗氧化作用，可通过缓解氧化应激反应来抑制慢性炎症的发生发展，左卡尼汀作为外源性卡尼汀，静脉注射可直接补充患者血浆中的卡尼汀，增强抗氧化作用，缓解氧化应激反应，调节氧化应激相关因子的水平。陈熙军等[14]采用左卡尼汀联合蔗糖铁治疗血液透析患者，治疗后患者氧化应激指标明显降低。

脂质过氧化在心力衰竭心肌重构过程中起到重要作用。本研究结果显示，治疗后，观察组CO和LVEF水平明显高于对照组(P<0.05)。提示使用超纯透析液联合左卡尼汀治疗MHD患者可改善心功能，减轻心室重构。其机制可能是静脉使用左卡尼汀提升患者血中的卡尼汀浓度，提高体内抗氧化的能力，通过缓解氧化应激反应减轻心肌细胞内脂质过氧化，并改善心肌细胞的能量代谢，改善心功能，延缓心脏重构。同时超纯透析液有效滤过循环中对心脏有毒性作用的物质，减轻心脏毒性。有研究显示，左卡尼汀可促进心肌能量代谢，并抑制心肌细胞凋亡，保护心肌功能，可提高心肌的耐氧能力，改善心功能[15]。

irisin是与运动能力、肌肉收缩及能量代谢相关的细胞因子，在心脏中高表达[3]。有研究显示，由于irisin可抑制心肌细胞线粒体再生，减少心肌能量消耗，irisin与心力衰竭的严重程度相关[14]。s-Klotho在肾脏中高表达。s-Klotho可缓解终末期肾病患者的血管钙化，其机制可能是该蛋白抑制肾小管磷的重吸收及体内维生素D的生物合成。本研究结果显示，治疗后，观察组irisin及s-Klotho水平明显高于对照组(P<0.05)。提示左卡尼汀联合超纯透析对患者irisin和s-Klotho水平有明显的改善作用。

本研究结果显示，观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示超纯透析联合左卡尼汀可有效降低透析并发症发生率，其安全性高于传统透析。

综上所述，MHD患者使用左卡尼汀联合超纯透析，显著改善炎症状态和氧化应激，提升心功能，并降低外周血irisin、s-Klotho表达。

[1] Fu DL,Zhao TT,Peng WH,et al. Effect of dialysis on antiplatelet drug efficacy in uremic patients with coronary heart disease[J]. Chin Med J(Engl),2017,130(16):1914-1918.

[2] Zhang Z,Chen J,Sun Z,et al. Effects of high-flux hemodialysis on FGF-23 and micro-inflammatory state in end-stage renal diseases patients[J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2015,95(26):2074-2078.

[3] Albrecht E,Norheim F,Thiede B,et al. Irisin-a myth rather than an exercise-inducible myokine[J]. Sci Rep,2015,5:8889.

[4] Liu QF,Ye JM,Yu LX,et al. Plasma s-Klotho is related to kidney function and predicts adverse renal outcomes in patients with advanced chronic kidney disease[J]. J Investig Med,2018,66(3):669-675.

[5] 赵田,于洋,李英.超纯透析液在血液净化治疗中的应用[J].中国血液净化,2017,16(6):427-430.

[6] 中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会.慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南[J].中国中西医结合杂志,2015,35(9):1029-1033.

[7] 卢素玉,李哲,穆霖,等.腹膜透析患者产生抑郁的风险因素分析[J].河北医科大学学报,2015,36(10):1117-1119，1128.

[8] 左玉梅,冯健,王媛,等.维持性血液透析患者心血管并发症致病机制及防治研究进展[J].人民军医,2016，59(1):79-81.

[9] Deger SM,Ellis CD,Bian A,et al. Obesity,diabetes and survival in maintenance hemodialysis patients[J]. Ren Fail,2014,36(4):546-551.

[10] 刘革非.左卡尼汀治疗血液透析中低血压的疗效及对症状和生活质量的影响[J].中国医师杂志,2015,17(1):124-126.

[11] M

csai E,Németh I,Benke A,et al. Effect of diabetes on the relation between troponin T and inflammatory markers in patients on hemodialysis[J]. Orv Hetil,2014,155(16):627-633.

[12] 林燕,林咸楚.左卡尼汀辅助治疗对维持性血液透析患者血清营养指标及炎症因子水平的影响[J].中国药师,2015，18(11):1914-1915，1921.

[13] Wojciechowska C,Romuk E,Tomasik A,et al. Oxidative stress markers and C-reactive protein are related to severity of heart failure in patients with dilated cardiomyopathy[J]. Mediators Inflamm,2014,2014:147040.

[14] 陈熙军,胡开洪,鲁毅,等.左卡尼汀联合蔗糖铁对血液透析患者肾性贫血及氧化应激的影响[J].现代生物医学进展,2015,15(15):2907-2909.

[15] 孙建洁,陈超,麦李明,等.左卡尼汀对终末期肾病血液透析患者心功能及CTGF、NT-ProBNP的影响[J].河北医科大学学报,2017,38(9):1011-1014.

左卡尼汀联合超纯透析对MHD患者心功能及外周血irisin、s-Klotho表达的影响

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

Effects of L-carnitine combined with ultrapure dialysis on cardiac function and expression of irisin and s-Klotho in peripheral blood of MHD patients

2 结果

3 讨论