二尖瓣病变是心脏瓣膜病中最常见的一种类型，二尖瓣病变有先天性的和后天获得的，后天获得的如各种炎症、缺血性变、腱索断裂以及乳头肌缺血坏死导致瓣体形态异常、功能失调等都会导致发病[1-2]，发病率随年龄增长而急剧增加。目前国内大量研究者应用三维经胸超声心动图(real-time three dimensional transthoracic echocardiography，RT-3D TTE)联合术中经食管超声(transesophageal echocardiogram,TEE)在各种心脏疾病中进行研究[3]。本研究通过回顾性分析于我院行二尖瓣手术的患者，探讨RT-3D TTE联合TEE对于二尖瓣手术的应用价值，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2018年1月—2019年10月我院实时RT-3D TTE联合TEE检查并结合病史明确诊断为二尖瓣瓣膜病的患者40例，其中14岁以下的患者(儿童组)7例，男性3例，女性4例，年龄3～10岁，平均(7.5±1.7)岁，成年组患者33例，男性18例，女性15例，年龄35～70岁，平均(51.2±2.7)岁。手术病历及超声心动图资料，且成功进行二尖瓣置换术(mitral valve replacement，MVR)、二尖瓣成形术(mitral valvuloplasty，MVP)。总结RT-3D TTE及术中TEE心动图诊断二尖瓣病变的超声图像特点。纳入标准：①术前、术中、术后实时RT-3D TTE及TEE资料齐全；②二尖瓣病变图像清晰、位置明确，如病变位置、返流程度几份超声报告有区别时，以留有二尖瓣三维图像及动态图像的报告结果为入组依据；③术后超声检查随访次数>2次，且术后随访时间≥3个月的患者。排除标准：①因医疗费用的问题未能在术前、术中、术后均接受超声检查；②未签署受试知情同意书。
本研究通过医院伦理委员会批准。患者及家属了解试验方法并签署知情同意书。
1.2 仪器与方法 采用GE Vivid E9和 Vivid Q彩色多普勒超声检查仪，配有实时三维及食管超声心脏探头，频率为2.0～4.0 MHz(成年经胸心脏探头)、1.5～4.3 MHz(小儿经胸心脏探头)，频率为3.5～7.0 MHz，包括二维和实时三维成像，在180 °范围内自由扫查心脏结构，多切面观察二尖瓣结构与形态、测量瓣环、瓣口大小帮助术者修复瓣叶及选择合适人工瓣型号。应用彩色多普勒观察瓣口狭窄、瓣叶裂及瓣膜返流情况；评价左、右心室功能。所有操作和测量均统一按照美国超声心动图学会(American Society of Echocardiography,ASE)的指南标准进行，超声心动图采集动态、静态图像。将检索收集的40例患者的心脏超声心动图图像资料及数据由PACS系统记录下来存盘，以便后期分析测量。
1.3 观察指标 分别于术前及术后3个月记录测量指标，包括左心房前后径(anteroposterior diameter of left atrium，LAAPD)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、二尖瓣病变(狭窄、脱垂、瓣叶裂、返流等)程度,MR分级标准，根据二尖瓣返流面积(mitral regurgitation area,MRA)占左心房面积(left atrial area,LAA)的比例，分为0级：无返流；1级：微量返流且局限于瓣口；2级：少量返流，MRA/LAA≤20%；3：中量返流，20% 1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料比较采用配对样本t检验，等级资料比较采用秩和检验，相关性采用相关系数分析。P<0.05为差异有统计学意义。 2.1 RT-3D TTE与TEE检查对于手术前后心脏彩色超声结果比较 经术前运用RT-3D TTE检查筛选病例，术中结合RT-3D TEE引导并监测整个手术过程中二尖瓣的情况，超声对于不同二尖瓣病变的诊断结果为：二尖瓣病变—前瓣裂(图1～3)，二尖瓣剥离和主动脉-左心室隧道合并可疑自身免疫性血管炎(图4～6)，超声心动图显示二尖瓣前瓣病变导致的二尖瓣关闭不良。入组的40例患者均成功进行MVR、MVP术，其中14例患者的手术方案为二尖瓣成形术中直接行二尖瓣叶修补，10例患者的手术方案确定为二尖瓣环成形环缩，16例行人工瓣置换(机械瓣11例，生物瓣5例)。40例患者经食管超声心动图检查时出现2例轻微咽部出血。 图1 二尖瓣裂3D-TTE 与术前相比，儿童组患者术后3个月的LAAPD、LVEDD均明显减小，差异有统计学意义(P<0.05)，而手术前后的LVEF值无明显变化(P>0.05)；与术前相比，成年组患者术后3个月的LAAPD、LVEDD均明显减小，且术后的LVEF值明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。 表1 手术前及术后3个月心脏彩色超声各指标的比较 组别例数LA前后径(mm)术前术后3个月LVEF(%)术前术后3个月儿童组731.40±8.9824.91±4.40∗63.72±8.6665.51±4.54 成年组3348.55±9.7242.16±9.17∗60.26±6.5663.39±3.99∗t值3.4522.1350.8921.253P值<0.001<0.0010.2080.003 *P值<0.05与术前比较(配对t检验) 2.2 手术前后二尖瓣返流量程度比较 术后3个月随诊经胸超声心动图检查表明，儿童组术后二尖瓣返流例数(3例)较术前(7例)明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)，同样，成年组术后二尖瓣返流例数(18例)较术前(33例)明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。 表2 二尖瓣手术前后二尖瓣返流量程度 组别例数术前无微量微少量少量少中量中量中大量大量术后无微量微少量少量少中量中量中大量大量儿童组70000124041110000成年组3300003141411542120000Uc值5.4195.247P值0.0040.001 2.3 二尖瓣术式与MR分级的相关性分析 MR分级与术式呈正相关(r=0.201,P=0.037)，但相关性弱。综合因素考虑，外科术式选择有患者自身瓣膜病变形态、MR严重程度外，还取决于外科医师手术技术水平等。 二尖瓣(mitral valve,MV)装置主要是由腱索、乳头肌、二尖瓣叶、二尖瓣环、左心室及左心房后壁共同组成的复杂的三维立体结构，这六个部分相互协调，共同完成二尖瓣启闭功能[4]。二尖瓣环的本质是由弹力纤维和胶原纤维组成的纤维组织，二尖瓣病变时，二尖瓣环不断扩大，形状扁平同时运动能力减弱，动态参数也发生很大改变，例如收缩期二尖瓣环的瓣环径、瓣环面积、瓣环周长、球度指数、二尖瓣环位移、非平面角度等数值都升高[5]。二尖瓣病变有先天性的和后天获得的，后天的如各种炎症、缺血性变、腱索断裂以及乳头肌缺血坏死导致瓣体形态异常、功能失调等都会导致发病[6-7]。 RT-3D TTE联合TEE在二尖瓣病变手术术前、术中以及术后的临床诊断和手术疗效评价方面都具有重要的作用。目前经食管超声心动图是公认的临床上诊断二尖瓣疾病的最有效工具[8]，因为其可以任意改变探头位置，近距离扫查心脏组织结构，分辨率更高，诊断的特异度较高，结合经胸三维数据图像技术，能够清晰、交互、多角度的动态观察心脏的三维结构，因此RT-3D TTE联合术中TEE在评估二尖瓣病变程度，引导手术缝合，指导外科手术治疗方面是一种非常有效地诊断手段[9]。目前临床工作中对于二尖瓣病变的治疗主要通过MVP和MVR 2种手术治疗方法。MVP不仅能够保留二尖瓣装置的完整，并且术后无需长期抗凝，尤其是儿童患者，早诊断早手术心功能恢复好，及时保留修复了自身瓣膜，但二尖瓣成形术后患者的长期随访结果均表明部分患者术后还有二尖瓣返流情况，少数患者术后二尖瓣返流较严重[10]。因此术前对二尖瓣病变部位及严重程度进行准确评估，指导外科选择最优手术方案，对于提高二尖瓣术后功能具有极大意义。目前在瓣膜病的临床治疗中，经导管介入治疗发挥越来越大作用，超声心动图对于筛选患者是否适合介入治疗及手术方式的选择方面均起到了至关重要作用，同样也是术后随访最常规的检查手段[11]。 本研究结果显示，与术前相比，儿童及成年组患者术后3个月的LAAP、LVEDD均明显减小，且仅成年组患者术后的LVEF明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)，术后3个月进行随访时显示，儿童组及成年组患者术后二尖瓣返流例数均较术前明显减少，分析其原因，经TTE联合术中TEE对于成年人及儿童的术后效果的评价方面均具有明显意义，与其他研究者的结果相似[12-14]，同样，患者MR分级与术式呈正相关，表明术前使用RT-3D TTE联合术中TEE对于手术方式的选择具有一定的指导价值[15]。 综上所述，RT-3D TEE联合TEE具有无创、操作简便、省时等优点，在二尖瓣病变的应用价值发挥着极其重要的价值，能够在术前准确显示瓣膜病损部位、程度及指导术式选择[16]。超声心动图是诊断心脏瓣膜功能障碍、相关病理和可能的并发症的首选工具。研究局限性：同比其他类型心脏瓣膜病，单纯二尖瓣病变的患者较少。由于二尖瓣病变必须有严重手术指征，且限于较高手术费用及患者自身经济条件等原因，此类外科手术相比其他心脏病变要少的多，故本研究收集样本量偏少，随访时间较短，仍需要进行长期随访及更大样本的临床试验来观察疗效，期待后续加入更多病例资料。 [1] 刘琳，秦芸芸，崔存英，等.经食管实时三维超声对二尖瓣成形术患者二尖瓣结构及功能的定量评价[J].中华超声影像学杂志，2018，27(7)：569-573. [2] Aksu HU,Aslan M,Ozturk D,et al. Isolated cleft of both the anterior and posterior mitral valve leaflets[J]. Echocardiography,2016,33(11):1793-1794. [3] 秦芸芸.经食管实时三维超声心动图在心脏瓣膜病应用中的研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志,2017,31(11):1139-1141. [4] El Sebaie MH,Abdelatti MN, Zarea AA, et al. Assessment of mitral valve geometric deformity in patients with ischemic heart disease using three-dimensional echocardiography[J]. Egyptian Heart J,2017,69(1):13-20. [5] Debonnaire P,van der Kley F,Ajmone Marsan N,et al. Mitra Clip improves mitral valve geometry in complex organic mitral regurgitation:insights from three-dimensional-echocardiography[J]. Eur Heart J,2017,38(38):2913. [6] 董娟,康春松,王欢,等.经胸实时三维超声心动图在功能性二尖瓣返流中的应用[J].中国医学影像技术,2017,33(3):330-334. [7] 刘从兵，贺亚琼，何金朋，等.经食管实时三维超声心动图定量评价二尖瓣复合体构型变化对缺血性二尖瓣返流的影响[J].中国超声医学杂志,2019,35(2):137-141. [8] 于艺，潘晓芳.经食管超声心动图在心脏瓣膜置换术中的应用效果[J].中国医药指南,2018,16(36):175-176. [9] 李越环.经食管实时三维超声心动图定量分析获得性病变二尖瓣的结构[D].北京:首都医科大学,2017. [10] 李岳环,张海波,孟旭,等.经食管三维超声量化分析风湿性瓣膜病及退行性病变致二尖瓣结构变化的特点[J].中华胸心血管外科杂志,2017,33(8):462-465. [11] Cong T,Gu J,Lee AP,et al. Quantitative analysis of mitral valve morphology in atrial functional mitral regurgitation using real-time 3-dimensional echocardiography atrial functional mitral regurgitation[J]. Cardiovascular Ultrasound,2018,16(1):13. [12] 彭坤,赵文增,文冰.食管超声引导下经皮房间隔缺损封堵术的临床研究[J].郑州大学学报(医学版),2016,51(2)：274-276. [13] Yuan X,Zhou A,Chen L,et al. Diagnosis of mitral valve cleft using real-time3-dimensionalechocardiography[J]. Thorac Dis,2017,9(1):159-165. [14] 陆燕飞,苏海庆,宋海国,等.实时三维超声心动图联合右心声学造影诊断成年卵圆孔未闭的临床分析[J].医学影像学杂志,2018,28(11)：1936-1939. [15] 朱芳,张白雪,朱文晖.经食管三维和经胸超声心动图评价房颤患者左心耳及左心房容积与功能[J].中南大学学报(医学版),2018,43(12)：1309-1314. [16] 李俊青,宁晓红,刘帅,等.超声心动图对一氧化碳中毒患者心肌损伤的诊断价值[J].河北医科大学学报,2018,39(8):972-975.2 结 果
Figure 1 3D-TTE of mitral valve cleft
图2 二尖瓣裂-左室短轴切面示大量偏心性返流
Figure 2 A large number of eccentric regurgitation in the mitral valve fissure left ventricular short axis section
图3 二尖瓣机械瓣置换术
Figure 3 Mechanical mitral valve Replacement)
图4 经胸超声心动图示二尖瓣前叶囊性液性无回声区(箭头)，右侧窦底有一个直径约5 mm的洞
Figure 4 Transthoracic echocardio-araphyshows a cystic liquidanechoic area (arrow)in the anterior leafletof the mitral valve.There is a hole about 5 mm diameter in diameter at the bottom of the right sinus
图5 彩色多普勒成像显示主动脉大量返流(黄色箭头)，血流进入二尖瓣前叶的夹层
Figure 5 Color Doppler maging showed a large amount of aortic regurgitation (yellow arrow), blood flow into the dissection of the anterior leaflet of the mitral valve
图6 彩色多普勒成像显示主动脉严重返流和二尖瓣轻度返流，血流从主动脉根部的一个隧道流至二尖瓣前壁，然后流至左心室
Figure 6 Color Doppler imaging showed severe aortic regurgitation and mild mitral regurgitation,with blood flowing from a tunnel in the aortic root to the anterior wall of the mitral valve and then to the left ventricle
Table 1 Comparison of cardiac ultrasound indexes before and 3 months after surgery
Table 2 Mitral regurgitation before and after mitral valve surgery (例数)
3 讨 论