未破裂卵泡黄素化综合征是指卵泡成熟但未破裂，卵细胞未排出而原位黄素化，形成黄体，分泌出孕激素，引起效应器官发生一系列类似排卵周期的改变，临床以月经周期延长、有类似排卵表现但持续不孕为主要特征，是导致女性不孕的重要原因之一[1-3]，可见早期检出未破裂卵泡黄素化综合征对疾病早期干预的意义。经阴道超声检查是目前常用的影像学检查手段，属于非侵入性诊断技术，阴道探头能够与女性宫颈、阴道穹窿紧贴，尽可能保证盆腔器官诸如卵巢、子宫等处于声场近区，以获得清晰度更高的声像图，能够保证在不损伤女性宫颈等机体功能的情况下，对其卵巢情况、卵泡质量、卵泡发展全面观察，对指导临床医师探测女性不孕原因并制定合理治疗措施有较高的应用价值[4-6]。本研究旨在探讨经阴道三维超声对于未破裂卵泡黄素化综合证诊断及对卵巢储备功能的评价价值，为今后未破裂卵泡黄素化综合征患者卵巢储备功能的准确评估提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2017年2月—2019年3月我院收治的不孕症患者100例，参照《实用妇产科学》[7]拟定的未破裂卵泡黄素化综合征相关诊断标准，符合诊断标准者20例为研究组，其他正常排卵不孕者80例为对照组。2组年龄、体重指数、月经周期、不孕年限差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。
本研究已获得医院医学伦理委员会批准同意。
表1 2组一般资料比较
Table 1 Comparison of general data between two groups
组别例数年龄(岁)体重指数月经周期(d)不孕年限(年)对照组8029.56±5.1725.65±1.1231.47±3.214.39±2.24研究组2031.12±6.0226.02±1.2430.69±3.024.65±2.31t值1.1521.2930.9830.462P值0.2520.1990.3280.646
1.2 纳入标准、排除标准及诊断标准 纳入标准：①根据患者临床症状及既往病史确诊为不孕症；②入组前近12周内均未接受其他一切相关的激素治疗；③患者及其家属对本研究实施的内容均知情，并签署知情同意书。排除标准：①合并其他心、肝、肾等重要脏器功能衰竭者；②伴有其他一系列严重器质性疾病者；③意识不清或存在言语沟通障碍者；④精神疾病或心理疾病者；⑤因男方因素导致的不孕者。未破裂卵泡黄素化综合征诊断标准：①连续经彩色超声监测，在预估的排卵日后无排卵征象，经阴道超声监测其优势卵泡，最大长径范围在18～24 mm，但在36～48 h内并未见消失迹象，或可见优势卵泡持续增大但无排卵，可见卵泡持续存在，发生原位黄素化，未见子宫直肠窝内有积液；②基础体温为双相；③宫颈黏液检查结果显示排卵有周期性改变；④测定其性激素，黄体中期的血清孕酮水平已经达到排卵后的水平；⑤监测其子宫内膜结果显示阴道超声下子宫内膜>8 mm；⑥连续2个月经周期有上述改变出现；⑦上述6条中①⑥是诊断必备条件，除此外至少满足其他中2条以上方可确诊。
1.3 方法
1.3.1 阴道超声检查方法 所有患者均接受阴道超声检查(美国GE公司提供的GE Voluson E10超声诊断仪)，体位为膀胱截石位，条件为能量多普勒条件，若切面处于卵巢最大切面且可见丰富血流时，将三维功能键启动采集信息。分别于卵泡早期(月经第3～5天)、卵泡直径范围在12～16 mm时(卵泡中期)、预测排卵日前1 d或排卵前1 d(围排卵期)实施三维成像。结合其尿促黄体素(luteinizing hormone，LH)表达变化情况及患者基础体温监测至卵泡破裂，若无排卵，则持续监测至预测排卵后24～48 h。预测排卵条件：体温较基础体温增加0.3～0.5 ℃和(或)尿LH试纸为阳性。在计算机相关软件下将存储三维容积文件打开并启动VOCAL功能，显示卵巢3个相互垂直断面，选择A平面作为参照面以描记卵巢边界，每隔15 °进行一次旋转，沿待测组织轮廓逐个平面逐点勾画，描记12次后对卵巢完整立体轮廓实施模拟重建，经软件处理后得到卵巢完整体积参数，后直接进入到血流直方图模式，软件可自动测定血管化指数(vascularization index，VI)、血流指数(blood flow index，FI)及血管化血流指数(vascularized blood flow index，VFI)。
1.3.2 卵泡血流分级[8] 根据相关分级方法，对卵泡周围彩色血流进行分级：1级为卵泡周围彩色血流信号围绕比例不足25%；2级为卵泡周围彩色血流信号围绕比例范围为25%～49%；3级为卵泡周围彩色血流信号围绕比例范围为50%～75%；4级为卵泡周围彩色血流信号围绕比例超过75%。
1.4 观察指标 ①观察并记录未破裂卵泡黄素综合征发生情况；②对比2组各卵泡期子宫内膜厚度；③采集空腹外周静脉血3 mL，5 min离心后检测并比较其血清性激素水平，包括卵泡生成激素(follicle-forming hormone，FSH)、LH、雌二醇 (estradiol，E2)、孕酮(progesterone，P)、睾酮(testosterone，T)、催乳激素(prolactin，PRL)；④比较2组在各卵泡期组内优势侧卵巢血流参数情况，并比较2组组间优势侧卵巢卵泡中期与围排卵期卵巢血流参数情况。
1.5 统计学方法 应用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用独立样本t检验和重复测量的方差分析，等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组各卵泡期子宫内膜厚度比较 2组各卵泡期子宫内膜厚度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 2组各卵泡期子宫内膜厚度比较
Table 2 Comparison of endometrial thickness of each follicle between two groups
组别例数卵泡早期卵泡中期围排卵期对照组804.96±1.168.29±1.4911.29±2.31研究组204.65±0.968.01±1.5910.59±1.61t值1.1030.7421.278P值0.2730.4600.205
2.2 2组血清性激素6项水平比较 2组血清性激素6项水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。
2.3 2组各卵泡期优势侧卵巢血流参数比较 2组VI、FI及VFI在组间、时点间及组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.01)，见表4。
2.4 2组围排卵期成熟卵泡血流分级情况比较 对照组围排卵期成熟卵泡血流多为3～4级，研究组多为1～2级，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。
表3 2组血清性激素6项水平比较
Table 3 Comparison of six levels of serum sex hormones between two groups
组别例数FSH(U/L)LH(U/L)E2(ng/L)P(ng/L)PRL(ng/L)T(ng/L)对照组806.47±1.485.20±1.9566.41±20.961.14±0.4716.59±6.290.52±0.20研究组206.20±1.905.94±2.3075.71±19.560.97±0.4519.04±5.690.46±0.15t值0.6881.4641.7981.4591.5861.254P值0.4930.1470.0750.1480.1160.213
表4 2组各卵泡期优势侧卵巢血流参数比较
Table 4 Comparison of the ovarian blood flow parameters in the dominant follicular phase between two groups
组别 例数VI(%)卵泡早期卵泡中期围排卵期FI(1～100)卵泡早期卵泡中期围排卵期VFI(1～100)卵泡早期卵泡中期围排卵期对照组 805.25±1.767.91±3.7111.69±5.1231.76±4.8236.02±6.5942.74±9.511.66±0.612.91±1.625.11±2.61研究组 204.02±2.624.71±2.045.87±2.3132.19±5.5132.02±7.0137.51±10.821.29±0.871.46±0.692.21±1.19组间 F值=34.412 P值<0.001F值=25.014 P值<0.001F值=49.211 P值<0.001时点间 F值=20.514 P值<0.001F值=18.196 P值<0.001F值=25.941 P值<0.001组间·时点间F值=25.115 P值<0.001F值=21.297 P值<0.001F值=32.091 P值<0.001
表5 2组围排卵期卵泡血流分级情况比较
Table 5 Comparison of follicular blood flow grading in the two groups of patients during ovulation (例数，%)
组别例数1级2级3级4级对照组802(2.50)10(12.50)30(37.50)38(47.50)研究组2010(50.00)6(30.00)3(15.00)1(5.00)Z值5.508P值<0.001
3 讨 论
未破裂卵泡黄素化综合征引起的不孕与成熟卵泡排卵障碍相关，其导致的血清激素水平变化也会对女性子宫内膜微环境产生负面影响，故而对受孕及胚胎着床产生影响[9]。本研究观察对比围排卵期正常排卵不孕症患者与未破裂卵泡黄素化综合征导致不孕者的子宫内膜厚度，结果显示2组各期子宫内膜厚度差异无统计学意义。提示未破裂卵泡黄素化综合征导致的不孕对患者子宫内膜产生的影响相对较小，并不足以成为患者不孕的主要原因。
未破裂卵泡黄素化综合征患者是否存在卵巢储备功能下降一直是临床主要研究内容之一。既往评价女性卵巢储备多检测其性激素6项水平，本研究结果显示，2组各性激素水平差异均无统计学意义，从侧面反映单纯检测不孕症患者血清性激素水平，并不足以预测不孕发生。卵巢内留存卵泡数量及留存卵泡数量和质量是决定卵巢储备功能的关键，评估卵巢储备功能对预测早期生育潜能意义重大，通常需要在月经周期第3～5天(卵泡早期)开始实施，此时性激素水平处于最低水平，激素对卵巢产生的影响较小，是最能反映卵巢基础状态的时间段，同时观察其他卵泡期时段卵巢相关血流参数的变化，根据其整体变化情况，也能准确地反映卵巢状态与储备功能[10-12]。年龄也可作为卵巢储备功能预测的粗标准，但有一定局限，随着年龄增长，卵母细胞数量与质量均降低，卵泡加速闭锁，凋亡率升高，体重指数对女性卵巢储备功能的影响也受关注，但其对卵巢储备功能具体的影响机制至今未明确，且相关研究意见不一[13-14]。本研究显示研究组与对照组年龄、体重指数等一般情况差异均无统计学意义(P>0.05)，提示不孕症患者卵巢储备功能是否因未破裂卵泡黄素化综合征导致与年龄、体质量等均无明显相关性。上述诸多传统卵巢储备功能评价方法均未得到2组之间存在的差异，故应考虑采用影像学手段评价。
既往多采用二维超声评价排卵正常者卵巢血流动力学变化情况，结果均表明排卵正常者优势侧卵巢收缩期峰值血流速度随卵泡成熟呈升高趋势，阻力指数随卵泡成熟呈降低趋势，并持续降低至黄体中期，后呈升高趋势，至经前回升至峰值，但血流灌注指数则未见周期性改变[15-16]。由此可见，二维超声的单切面卵巢动脉参数用于评价卵巢整体血流情况有一定局限性。三维能量超声是近几年在二维基础上发展起来的新影像学技术，该技术能够显示卵巢内动静脉血流，并对其进行三维重建，获得的信息更为全面[17-18]。研究表明利用三维能量多普勒超声对正常育龄期女性的双侧卵巢血流灌注参数进行检查，发现若为无排卵周期，则左卵巢血流VFI、FI高于右侧卵巢，提示可能与双侧卵巢血管解剖结构及关系不同有关，左侧卵巢静脉汇入点在左肾静脉引起的血液回流是导致其较左侧更为缓慢的主要原因[19]。该研究中提及的FI是全部血流平均彩色值或血流密度，主要用于血流量的评估，其在卵泡发育各期水平呈升高趋势，提示随着卵泡的生长卵巢血流量增加[20]；VFI是血流信息与血管信息的结合，在数值上VFI是VI与FI的乘积，其中VI是血管内彩色体素/(总体素-背景体素)的比值，代表着卵泡或卵巢单位体积内血管数目[21-22]；相较于VI，FI因三维扫描期间可能会受血管收缩或舒张的影响，其检出值具有波动性，因此将其用于血流灌注评估的参考价值不及VI；从某种意义上讲，VI是相对稳定且可靠的，受临床各因素干扰相对较小，在卵泡中期至围排卵期VI升高幅度越大则提示其越接近卵泡期优势排卵，新生血管数目也就越多，血供也就越丰富[23]；随着VI与FI的变化，VFI水平也会发生变化，且与卵巢功能有一定关系。本研究结果显示，排卵正常的、未破裂卵泡黄素化综合征的不孕症患者其优势侧卵巢卵泡期经阴道三维超声血流参数VI、FI、VFI值均呈逐渐升高趋势，且在卵泡发育的各个阶段比较均见明显差异，尤其是在卵泡中期到围排卵期这一时间段上升幅度更为明显，表明不孕症患者在围排卵期内的卵巢单位体积血管数量丰富，且其内血流量相对较高。在比较2组不同时点各卵巢血流参数值变化情况后，结果表明正常排卵不孕组优势侧卵泡中期、围排卵期各血流参数高于研究组，提示未破裂卵泡黄素化综合征致不孕者卵巢血流量不足，也从侧面反应出新生血管数量相对较少、瞬时血流量相对较低，此均是未破裂卵泡黄素化综合征血流特点。在实际诊断中，临床医师可采取经阴道三维超声检查，观察患者卵巢血流参数，以评价卵巢储备功能。但因受样本量、时间、设备等条件的限制，本研究并未明确给出能够预测卵泡未破裂的截断值，具有局限性，在未来展开多中心、前瞻性、大样本的研究加以补充。
综上所述，血流量低、成熟卵泡新生血管数量少是未破裂卵泡黄素化综合征发生血流灌注特点，经阴道三维超声检查更利于早期评价卵巢储备功能，指导临床识别、预测病理性卵泡发育不良及早期排卵障碍。
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