颈髓损伤常见于颈椎外伤或退行性变患者，术前颈椎制动有利于降低脊髓继发性伤害。通常手术麻醉直接喉镜插管时要求患者口、咽、喉的轴线尽可能呈直线，这个过程可能导致颈椎移位并加重已有的脊髓损伤。经鼻清醒气管插管是颈髓损伤患者手术麻醉插管的合理选择。但经鼻清醒气管插管的成功率并不高，完善的气道表面麻醉是经鼻清醒插管成功的重要影响因素[1]。既往经鼻清醒插管所需的鼻腔准备、咽喉准备和环甲膜穿刺多是盲法操作，超声引导下的喉上神经阻滞和环甲膜穿刺临床研究并不多见。本研究旨在探讨超声引导下喉上神经阻滞联合环甲膜穿刺在经鼻清醒气管插管中的应用效果，为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2018年9月—2019年5月因颈髓损伤行减压植骨内固定患者80例，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ级或Ⅱ级。排除鼻腔损伤畸形、凝血障碍、严重的心血管疾病及沟通障碍者。采用随机数字表法将患者分为对照组和超声组，每组40例。超声组男性19例，女性21例，平均年龄(49.2±14.6)岁，体重指数23.1±4.1；对照组男性23例，女性17例，平均年龄(51.3±13.7)岁，体重指数22.3±3.6。2组患者性别、年龄、体重指数差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究经西安交通大学附属红会医院伦理委员会同意，患者或其委托人签署知情同意书，本研究已在中国临床试验注册中心注册(注册号：ChiCTR1900023408)。
1.2 麻醉方法 所有患者术前常规禁饮食，术前30 min肌肉注射盐酸东莨菪碱0.3 mg。入室后常规监测心电图、血压、脉搏氧饱和度，建立静脉通路及有创血压监测。准备6.5号或6.0号钢丝螺纹气管导管、复方利多卡因乳膏、喷雾器以及吸引器等。麻醉操作由两名经过系统超声培训的高年资主治及以上麻醉医师完成。
对照组用浸湿1%麻黄素的棉签浸润鼻腔3 min，再用喷雾器分次喷洒1%丁卡因于硬腭、舌及舌根、咽后壁等。完成口、鼻表面麻醉后，静脉注射咪达唑仑1 mg、舒芬太尼10 μg开始有创操作，体表定位舌骨角及甲状软骨上角，在其连线中点垂直皮肤穿刺，遇落空注入1%利多卡因3 mL，相同的方法和药物阻滞另一侧；体表定位环甲膜注入1%丁卡因3 mL。面罩吸氧3 min后，吸净口咽部分泌物，患者镇静呼之能应时将涂抹复方利多卡因乳膏的钢丝导管缓慢轻柔经鼻腔插至咽腔，导管到达咽腔后气囊适度充气，根据导管气流调整导管方向，直至导管进入气管内，连接呼气末二氧化碳监测确认导管进入气管。
超声组口、鼻表面麻醉及镇静镇痛处理同对照组。使用迈瑞台式彩色多普勒超声仪(型号UMT-400,深圳)，6～13 MHz高频线型超声探头， 将探头的长轴平行放置舌骨及甲状软骨之间，超声图像上呈现皮肤、肌肉及呈拱桥状的高回声甲状舌骨膜，探头平行外移在甲状舌骨膜里找到无回声的喉上动脉，其内侧有内部呈低回声影，外部高回声影包绕的即为喉上神经(图1)，穿刺点消毒穿刺针平面内进针， 当针尖靠近喉上神经时，注射1%盐酸利多卡因2 mL；相同的方法和药物阻滞另一侧；探头长轴平行放置于甲状软骨和环状软骨之间，超声图像见高亮的回声即环甲膜，其深面充满伪影(图2)。穿刺针穿过环甲膜注入1%丁卡因3 mL。经鼻插管方法同对照组，连接呼气末二氧化碳监测确认导管进入气管。气管插管成功后，在手术医生配合下摆放手术体位，神经电生理监测确认神经损伤未加重开始麻醉诱导，静吸复合维持麻醉，术后送重症监护室监护。
图1 喉上动脉与甲状舌骨膜
Figure 1 Superior laryngeal artery and Thyrohyoid membrane
图2 环甲膜
Figure 2 Cricotracheal ligament
1.3 观察指标 记录入室后(T0)、气管导管进入咽喉(T1)、气管导管进入声门即刻(T2)、插管成功后5 min(T3)的平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)和心率(heart rate,HR)，记录插管时间(从进鼻腔到插管成功时间)及气管插管成功率(不超过3次的插管操作，超过3次记为盲探插管失败改用纤支镜引导插管)，记录插管过程中的呛咳例数，记录患者术后耐管程度[2]，1 级，耐受良好，患者无反应；2 级，耐受尚可，轻微面部难受表情及呛咳；3 级，耐受较差，严重面部难受表情及呛咳；4 级，无法耐受，严重呛咳及头或手具有保护性动作。耐受程度≤2级认为耐受导管。术后1 d随访记录不良反应发生情况。
1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料比较采用独立样本的t检验，不同时间点比较采用重复测量方差分析，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 不同时间点生命体征比较 T1、T2、T3 时对照组MAP、HR均较T0 时显著升高(P<0.05)，T1、T2、T3 时超声组患者MAP、HR较T0 时升高，但差异无统计学意义(P>0.05)；T1、T2、T3 时对照组患者MAP、HR高于超声组(P<0.05)。两组患者MAP、HR均在组间、时点间以及组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 2组患者不同时间点MAP及HR比较
Table 2 Comparison of MAP and HR at different time between two groups
组别 MAP(mmHg)T0T1T2T3HR(次/min)T0T1T2T3对照组 62.7±6.868.1±7.669.3±6.766.3±7.083.0±8.786.7±9.392.3±9.487.4±9.0超声组 62.5±7.162.8±7.263.4±7.161.8±7.081.0±8.081.8±8.682.7±7.980.3±7.7组间 F值=7.448 P值=0.008F值=9.863 P值=0.002时间点 F值=21.043 P值<0.001F值=78.062 P值<0.001组间·时间点F值=12.997 P值<0.001F值=40.264 P值<0.001
1 mmHg=0.133 kPa
2.2 患者插管情况比较 超声组插管过程中呛咳的发生率明显低于对照组( P<0.05)；超声组插管时间明显短于对照组(P<0.05)；超声组插管成功率及术后耐管病例明显高于对照组(P<0.05)，见表2。
表2 2组患者插管时呛咳和插管时间、术后耐管程度及插管成功率比较
Table 2 Comparison of observation index between two groups (n=40)
组别呛咳(例数,%)插管时间(x-±s,s)耐受导管(例数,%)插管成功(例数,%)对照组11(27.5)92±627(67.5)23(57.5)超声组2(5.0)64±838(95.0)36(90.0)χ2/t值5.878792.8808.2059.298P值0.013<0.0010.0030.002
3 讨 论
经鼻气管插管具有操作简便、易固定、口腔护理方便等优点，另一个突出优势是经鼻插管较经口插管舒适性更好，患者更易耐受[3]，尤其适用于张口困难、颈部活动受限、术后需要长期带管等患者。颈髓损伤患者术前常规用颈托、牵引装置等保护制动颈椎以免加重原有损伤。颈部制动使得插管操作被动[4]，常规面罩加压通气和喉镜暴露声门均可影响颈部制动。因此，不需要颈部活动的经鼻清醒气管插管对于颈髓损伤患者更安全。清醒气管插管可以维持咽喉部肌肉张力使气道通畅，同时保留自主呼吸使插管操作更容易[5]。本研究结果显示，超声可视化下的喉上神经阻滞联合环甲膜穿刺在颈髓损伤患者麻醉插管中操作时间短、舒适，术后导管耐受好，插管成功率高。
经鼻气管插管经过鼻、口、咽喉及气管等组织器官，有效阻断这些组织器官的伤害性刺激神经传导可以提高插管的成功率和插管过程的舒适度。气管导管行进涉及的神经包括三叉神经、舌咽神经、扁桃体神经、喉上及喉返神经[6]。喉上神经支配会厌、舌底及声门上感觉，喉上神经阻滞可以使声门处于开放状态，有利于插管[2]。超声定位喉上神经通过在甲状舌骨膜中显示喉上动脉即可定位。环甲膜阻滞使声门及以下气管的感觉减退。体表定位环甲膜缺乏准确性，穿刺失败率高，肥胖者的成功率更低[7-8]，肥胖患者软组织及脂肪组织体积增大会引起气道结构的改变[9]。超声可显示包括环甲膜在内的几乎所有气道浅表结构[10]。环甲膜超声影像呈现连续的高回声带，高回声带后方是彗星尾状伪影。有研究显示超声定位的环甲膜穿刺成功率可从盲探的46%提高到100%[11]，缺乏精确定位的环甲膜穿刺操作可能导致出血、咽喉痛甚至气管狭窄[12]。本研究超声组患者插管过程中呛咳发生率明显低于对照组，超声组患者插管过程MAP和HR等生命体征更稳定。
血压和HR变化最能直接有效反映伤害性刺激的存在和强度[13]。气管导管刺激咽喉及气管黏膜，可致患者血压和HR上升，对合并有心脑血管疾病者很为不利。本研究所有患者在麻醉操作前给予适当的镇静镇痛，两组患者进行同样的鼻腔黏膜麻醉。超声组患者插管过程中MAP和HR更为稳定，可能因为超声引导并定位下的喉上神经阻滞和环甲膜阻滞效果完善，这与其他学者的研究一致[14]。气管导管的机械性刺激会使鼻、咽喉、声门及气管肌肉紧张，不利于声门暴露增加插管的阻力。本研究显示超声组患者插管时间及插管成功率优于对照组，可能与良好的镇静镇痛，完善的阻滞效果有关，使患者能够主动配合插管及适当的肌肉张力使气管导管更顺利通过气道。本研究发现插管前给予少量镇静镇痛药物，可以降低不良应激，易于插管，这与宋丽等[15]的研究一致。颈髓损伤患者多数呼吸肌肌力减弱、手术操作可能引起的脊髓水肿及术后麻醉药的残留等因素，患者多需要术后延迟拔管。延迟拔管需要患者对气管导管有良好耐受，本研究术后随访超声组患者导管耐受优于对照组，拔管后未见咽痛，饮食呛咳等不良反应，除了良好的气道表麻降低了插管的不良刺激，还可能与围术期大量激素使用有关。
本研究过程中有以下几点体会：①麻醉操作前图文并茂地宣教利于患者配合并可降低患者的心理紧张与恐惧；②表面麻醉一次性完善对成功插管意义很大，补充表面麻醉即使多次效果也不理想。本研究不足之处为所有患者均是术后延迟拔管所以未能早期发现操作可能出现的不良反应。
综上所述，超声引导下喉上神经阻滞联合环甲膜穿刺经鼻清醒气管插管相比传统清醒经鼻盲探插管，插管过程生命体征稳定，插管成功率高，术后导管耐受性好。
[1] 罗振吉.经鼻气管插管的发展及应用状况[J].中国中西医结合急救杂志，2017,24(2):217-219.
[2] 余德华,余桂芳.利多卡因环甲膜穿刺联合喉上神经阻滞在经鼻盲探气管插管抢救呼吸衰竭中的应用[J].浙江医学，2016，38(12):1028-1030.
[3] 米勒.米勒麻醉学[M].曹英明，邓小明，译.6版.北京：北京大学医学出版社，2006：1652.
[4] 檀文好,庞晓军.颈椎疾病患者气道评估方法及处理应用进展[J].临床医药实践,2016,25(6):445-449.
[5] 薛富善,刘亚洋,李慧娴.困难气道管理流程的选择和分析[J].国际麻醉学与复苏杂志，2017,38(11):961-966.
[6] 曹婧,姚益冰,李振平,等.超声引导下喉上神经内支阻滞联合环甲膜穿刺在纤支镜引导插管中的应用[J].全科医学临床与教育，2017,15(2):136-139,143.
[7] Law JA. Deficiencies in locating the cricothyroid membrane by palpation:We can′t and the surgeons can′t,so what now for the emergency surgical airway?[J]. Can J Anaesth,2016,63(7):791-796.
[8] Green JS,Tsui BC. Use of a nerve stimulator to assist cricothyroid membrane punctur during difficult airway topicalization[J]. Can J Anaesth,2015,62(10):1126-1127.
[9] 杨运亮,宋铁鹰,郁培佳,等.CT测量上呼吸道径线在肥胖患者喉罩选择中的应用[J].河北医科大学学报,2016,40(7):1218-1222.
[10] 郑镇伟,马武华,杜瑞明.超声在气道管理中的应用[J].国际麻醉学与复苏杂志，2019,40(7):683-688.
[11] Stopar-Pintaric T,Vlassakov K,Azman J,et al.The thyrohyoid membrane as a target for ultrasonography-guided block of the internal branch of the superior laryngeal nerve[J].J Clin Anesth,2015,27(7):548-552.
[12] 魏辉明,王玲玲,邱昌明，等.超声引导环甲膜穿刺气道表麻对经鼻气管插管反应的影响[J].昆明医科大学学报，2017，38(9):105-108.
[13] 王丹凤,戴东升,林莹,等.超声引导下喉上神经内支阻滞联合气道内表面麻醉对七氟醚吸入诱导气管插管半数有效浓度的影响[J].国际麻醉学与复苏杂志，2018，39(10)：977-981,991.
[14] 赵倩,方兆晶,王晓亮,等.超声辅助下环甲膜穿刺在鼾症患者清醒气管插管中的应用[J].江苏大学学报(医学版),2018，28(4):345-348.
[15] 宋丽，袁维秀，米卫东.复合芬太尼时咪达唑仑用于慢诱导纤维支气管镜引导经鼻气管插管术适宜剂量探讨[J].北京医学，2016，38(2):144-146.