脑卒中(Stroke)俗称“中风”，是一种急性脑血管疾病，由脑部血管突然破裂或血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起的脑组织损伤或功能障碍[1]。我国脑卒中发病率以8.7%的增长率逐年上升，约有40%患者死亡[2]，且存活者出现并发症的风险较高，51%～73%脑卒中患者出现不同程度的吞咽困难[3]，且吞咽功能障碍一旦发生，极易使患者出现营养不良、脱水、吸入性肺炎等[4]，增加患者的疾病复发率，病死率[2]，加重家庭及社会负担。脑卒中后吞咽障碍患者不仅躯体健康严重受损，还常伴有不同程度的心理障碍[5]。一个肢体健全的个体突然变成残疾、言语障碍、吞咽困难，甚至生活不能自理，极大的心理落差很容易使患者产生消极情绪，此外劳动力的丧失，社会角色和地位的突然变化，还有长期的医疗费用也会使患者产生巨大的心理负担，严重影响患者的身心健康[6]。患者身心健康状况直接影响其接受康复治疗的积极性，是保障人类生命质量的前提。本文旨在了解脑卒中后吞咽障碍患者身心健康状况，探讨其相关影响因素，为有针对性干预措施的制定奠定理论基础。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年9月—2017年12月于火箭军总医院就诊的脑卒中后吞咽障碍患者为研究对象。纳入标准：①符合第四届全国脑血管病学术会议制订的脑卒中诊断标准[7]；②洼田饮水实验Ⅱ级及以上；③患者自愿参加本研究，并签署知情同意书；④意识清晰，能够独立填写问卷或正确回答问题。排除标准：①由于其他疾病或外伤引起的吞咽功能障碍者；②存在严重的疾病，精神异常，老年痴呆，严重认知功能障碍者；③调查期间外出者。符合纳入排除标准的患者126例，回收有效问卷120例，有效回收率95.24%。其中男性69例(57.5%)，女性51例(42.5%)；年龄42～85岁，平均(55.36±4.96)岁。
1.2 方法 调查工具包括：①一般人口学调查表，自行设计，包括性别、年龄、婚姻、文化程度、居住状况、职业状况、医保类型、性格特点、照顾者类型、医疗负担、家庭和睦等。②专科资料，病程、卒中部位及性质、治疗时间、进食方式、糖尿病、并发症、卒中类型、病灶部位等。③吞咽筛查，洼田氏饮水试验，Ⅰ级正常，Ⅱ级可疑，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级异常[8]。④简明健康调查量表(The MOS Item Short From Health Survey，SF-36)，该量表具有较好的信效度[9]。该量表包括躯体功能和精神功能2个部分，8个维度，躯体健康(生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康)，精神心理健康(活力、社会功能、情感职能、心理健康)[9]。共36个条目，得分越高提示老年人生存质量越好，反之说明生活质量越差[9]。根据公式将原始分转换为标准分，标准得分分为3级：差(0～60分)，一般中等(61～95分)，优良(96～100分)[9]。
1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析数据。计量资料比较采用独立样本t检验或单因素方差分析，危险因素确定采用多重线性回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 脑卒中后吞咽障碍患者身心健康现状 脑卒中后吞咽障碍患者身心健康总分均分为(44.00±15.61)分，其中身心健康差者97例(80.83%)；身心健康一般者23例(19.17%)。
2.2 影响脑卒中后吞咽障碍患者身心健康的单因素分析 结果显示，不同性别、年龄、居住状况、职业状况、吞咽功能、医疗负担、性格特点、照顾者类型、病程、脑卒中部位、并发症、进食方式、糖尿病、有无医保，家庭和睦的脑卒中后吞咽障碍患者身心健康分值，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 影响脑卒中后吞咽障碍患者身心健康的单因素分析 
分)
因素 例数身心健康分值t/F值P值因素 例数身心健康分值t/F值P值性别性格特点 男性 女性695158.235±12.47437.023±11.6769.220<0.001 急躁 平和635737.697±10.15668.038±5.138 15.915<0.001年龄照顾者类型 ≤50岁 >50～<60岁 ≥60岁24742268.171±6.01542.803±7.53323.134±3.962261.379<0.001 家人 护工或其他病程103 1747.978±13.58121.807±3.477 18.815<0.001婚姻 无配偶 有配偶文化程度11109 45.761±16.86543.277±14.7541.7830.395 ≤14d >14～30d >30～90d >90d3531252964.049±8.20945.574±2.49637.225±2.74225.081±4.926297.319<0.001 文盲 小学及以下 初中 高中及以上1124562941.043±13.21742.478±16.84744.909±16.85551.388±15.7772.6130.055卒中部位 脑干 非脑干并发症596138.354±10.87567.939±6.46110.873<0.001居住状况 城市 农村863460.777±13.99937.196±9.897 4.328<0.001 有 无进食方式477329.609±7.15453.710±11.80819.958<0.001
表1 (续)
职业状况 有固定工作 无固定工作843658.543±17.12738.154±9.975 15.573<0.001 经口 鼻饲管糖尿病348664.350±8.16436.332±9.5020.801<0.001吞咽功能 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级781419952.951±11.74434.792±1.62527.479±2.91919.233±2.71864.520<0.001 有 无有无医保 有 无2892853537.761±10.55265.658±8.95957.220±18.10638.939±10.6732.44228.776<0.001<0.001医疗负担家庭和睦 无5756.277±11.048 和睦7852.298±12.353 轻4039.134±8.072115.402<0.001 一般3431.845±7.27766.770<0.001 重2323.448±4.154 不和睦818.818±2.583
2.4 影响脑卒中后吞咽障碍患者身心健康的多重线性回归分析 以脑卒中后吞咽障碍患者身心健康为因变量，以单因素分析中有统计学意义的因素为自变量，纳入多重线性回归模型进行分析，结果显示，年龄、性格特点、病程、脑卒中部位、并发症、进食方式、糖尿病、吞咽功能、医疗负担、家庭和睦是脑卒中后吞咽障碍患者身心健康的影响因素(P<0.05)。见表2，3。
表2 变量赋值表
变量 赋值变量 赋值因变量自变量 身心健康状况连续性数值 并发症有=0,无=1自变量 进食方式经口=0,鼻饲管=1 年龄连续性数值 糖尿病有=0,无=1 性格特点急躁=0,平和=1 吞咽功能Ⅱ级=0,Ⅲ级=1,Ⅳ级=2,Ⅴ级=3 病程≤14d=0,>14～30d=1,>30～90d=2,>90d=3 医疗负担无=0,负担较轻=1,负担较重=2 脑卒中部位脑干=0,非脑干=1 家庭和睦和睦=0,一般=1,不和睦=2
表3 影响脑卒中后吞咽障碍患者身心健康的多重线性回归分析
因素回归系数标准误标准化回归系数t值P值常量61.0105.295-11.523<0.001年龄-3.9570.851-0.158-4.648<0.001性格特点4.4941.7630.1192.5490.012病程-2.6230.686-0.193-3.823<0.001脑卒中部位4.1451.1010.1073.766<0.001并发症2.6970.8940.0853.0160.003进食方式-4.1461.082-0.120-3.831<0.001糖尿病3.4051.0600.0933.2130.002吞咽功能-1.6910.757-0.108-2.2340.028医疗负担-1.5280.703-0.075-2.1730.032家庭和睦-2.0360.749-0.080-2.7200.008
3 讨 论
本研究结果显示，脑卒中后吞咽障碍患者身心健康总分均分(44.00±15.61)分，远低于张洁对脑卒中患者身心健康总分均分为(64.45±3.45)分[10]。可能由于本研究的研究对象为脑卒中后吞咽障碍患者，吞咽功能是大脑、脑干、颅神经、小脑及其他吞咽反射弧构件协同完成的，任何环节损伤均可引起吞咽障碍[11]，吞咽功能是人类赖以生存的基本功能，脑卒中后吞咽障碍患者常发生营养不良、脱水、吸入性肺炎、窒息等并发症[12]。43%～54%脑卒中后吞咽障碍患者出现误吸，37%误吸者会进展为肺炎，4%由于肺炎而死亡[7]。研究显示，41%吞咽障碍患者在进食时出现惊恐、不安的心理状态，1/3以上患者感到羞耻而不与他人共同用餐[12]，因此身心健康状况较差。
从一般人口学角度分析，年龄和性格是脑卒中后吞咽障碍患者身心健康的影响因素。本研究中的3个年龄组患者，年龄越大其身心健康状况较差，≥60岁组身心健康状况最差。与既往研究相同[1]，与李莎[7]的研究结果存在差异。国外学者研究发现，年龄越大的患者其吞咽障碍程度越重[13]。随着年龄的增长，人的机体功能逐渐衰退，其他慢性疾病的发病率增加，且恢复能力与年轻人相比较差，身体虚弱，发生并发症的风险更大，康复效果不明显[14]，因此身心健康更差，此研究结果有待进一步验证。性格平和的脑卒中后吞咽障碍患者身心健康状况远好于性格急躁者，与相关研究相一致[6]。心理健康一般是与个体的性格密切相关[15]，既往研究显示，性情急躁的患者发生焦虑抑郁的风险明显高于性情缓慢的患者，吞咽是一个程序性的复杂的神经反射活动，需要感觉系统和运动系统共同协调完成，并受大脑主观意识的支配和情绪的影响，缓慢有耐心是缓解消极情绪的保护因素[6]。
从疾病角度分析，病程越长的脑卒中后吞咽障碍患者身心健康状况越差。可能由于病程在一定程度上代表了疾病的严重程度，且病程越长的患者对医疗和生活照顾需求越大，长时间饱受病痛折磨和依赖他人，使患者自我价值感大大降低，无用感增强，严重影响其身心健康。卒中部位在脑干的脑卒中后吞咽障碍患者身心健康状况较差，可能由于卒中部位在脑干所引起的吞咽功能障碍大多数是真性球麻痹，吞咽障碍较重，预后及恢复效果均较差，而卒中部位在脑干之外的患者所引起的吞咽功能障碍大多数是假性球麻痹，其吞咽功能比较容易恢复[16]。本研究还发现，存在并发症的脑卒中后吞咽障碍患者身心健康状况较差，可能由于卒中后吞咽障碍患者并发症如噎食、语言障碍、窒息、肺炎、电解质紊乱等[17-18]，导致患者身体状况更差，因此影响其康复锻炼能力，从而延迟神经功能恢复，此外，患有并发症的患者存在病情重、病程长、预后差、医疗负担重等特点，极易导致患者自卑及焦虑抑郁心理的产生，从而使其身心健康下降。本研究显示，经鼻饲管进食的脑卒中后吞咽障碍患者身心健康状况更差。可能由于鼻饲患者容易发生吸入性肺炎、腹泻、恶心呕吐、腹胀等并发症，严重影响患者身心健康。本研究显示，合并糖尿病的脑卒中后吞咽障碍患者身心健康状况更差，与既往研究相一致[19]。可能由于糖尿病本身症状给患者带来躯体和精神上的痛苦，患者全身不适，被迫控制饮食，且具有严重的并发症，如脑血管疾病、视网膜病变、糖尿病足、糖尿病肾病等，其致残率、致死率较高。脑卒中后吞咽障碍合并糖尿病，患者遭受双重疾病侵袭，在用药及相关治疗上需要二者兼顾，疗效可能较差，患者承受更大的痛苦，身心健康降低。本研究还发现，吞咽功能障碍越重的脑卒中后吞咽障碍患者身心健康状况越差。轻症患者表现为饮水呛咳、反复发热，影响患者进食信心；重症患者容易诱发吸入性肺炎、窒息、反复心脏病发作、脱水、营养不良等[13，20]，吞咽功能障碍越重，发生并发症的风险越大，病程越长，预后越差，吞咽障碍严重对患者的生存造成威胁[11]，增加其心理负担，从而使其身心健康状况降低。
从经济状况及亲子关系角度分析医疗负担重的脑卒中后吞咽障碍患者身心健康状况较差。可能由于医疗负担重的患者容易拖延病情，无法得到及时治疗，在用药及康复训练等方面难以达到最佳效果，心理负担更大。此外，经济负担较重还可能影响家庭和睦，引起家庭矛盾，加重患者不良情绪。家庭和睦的脑卒中后吞咽障碍患者身心健康状况较好。可能由于和睦的家庭氛围能够缓解患者由病痛引起的不良心理因素，家人能够给患者提供良好的照顾及稳定的心理依靠，鼓励患者积极配合治疗，给予患者躯体及精神上的支持，从而提高其身心健康。
综上所述，脑卒中后吞咽障碍患者身心健康状况较差，应引起医疗工作者及家庭的高度重视，关注其相关影响，医院应组件多学科团队，由多科室医生及护理人员配合完成治疗，做好预防工作，降低并发症风险，改善吞咽功能、缩短治疗疗程，多关心患者，激发其主观能动性，鼓励患者热爱生活，增强其战胜疾病勇气。患者家属要多与患者沟通交流，多陪伴及多安慰患者，消除患者消极情绪，在生活上给予患者照顾，情感上给予患者支持，使其以积极乐观的态度面对疾病，树立自信、乐观的心理，充分发挥亲情作用。
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