咯血系指喉以下呼吸道或肺组织出血，经喉部口腔咳出。作为临床常见急症，其病因较多，常见的为肺结核、肺癌、支气管扩张、血管畸形等肺部病变，大量血液阻塞气道导致窒息给患者带来生命危险，及时且有效地诊治有着重要临床意义[1]。首先排除鼻、咽和口腔部位的出血：鼻后部出血量较多时易误诊为咯血，用鼻咽镜检查可见血液从后鼻孔沿咽壁下流即可确诊。通常内科在治疗急性咯血时，治疗方法都较为保守，效果并不理想，患者病死率较高 ，大部分患者因为基础条件差，无法耐受外科手术治疗[2]。外科治疗多为血管结扎、切除术，风险极高。介入放射学的不断发展，各种栓塞材料质量也在不断完善，促进了支气管动脉栓塞术(bronchial artery embolization，BAE)的发展，利用该方法治疗急性咯血也逐渐被临床接受[3-4]。聚乙烯醇颗粒栓塞剂(polyvinyl alcohol，PVA)颗粒是介入手术中较为常用的栓塞材料，这些材料进入机体内后并不会降解，其具有较强的生物相容性，进入机体后，逐渐聚集在血管中，使血管被堵塞，最终发展为血栓[5]。本研究收集了我院收治的56例肺咯血患者，分析其治疗效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年12月—2019年12月我院确诊为急性肺咯血的56例患者展开研究。纳入标准[6]：患者存在乏力、咳嗽、气急、咯血等临床症状；病情发作时，最高可达到的咯血量，24 h咯血总量>300 mL;确诊为急性咯血，不可进行手术治疗；患者的凝血功能正常；血管无病变。排除指标：在患有急性咯血的同时，心肾肝等存在病变；患者对碘过敏；患者存在因为栓塞导致的脊髓损伤。56例患者中，男性36例，女性20例，年龄33～68岁，平均(55.42±8.07) 岁；其中肺部感染7例，肺结核21例，支气管扩张9例，肺癌9例。
1.2 研究方法 在患者接受手术治疗前，完善血检、胸部CT、心电图，排除手术禁忌。患者于检查床取仰卧位，将导管鞘放置到右侧股动脉内，选用改良式股动脉穿刺法完成，沿动脉鞘置入5 F猪尾巴导管于主动脉弓造影，大致观察责任动脉，根据血管走形交换5 F或胃左导管，于数字减影血管造影，监视下寻找支气管动脉开口，进入支气管动脉后行动脉造影术，造影完成后，将微导管引入其中，并通过造影来检查患者食管、脊髓、气管等部位是否存在异常病变，将微导管的端口穿过分支血管后，对血管状态进行检查，得到的检查结果见图1，分析该造影图，发现该患者肺内血管以网状、丛状、团状分布，血管增多，供血动脉宽度增加，存在瘤样扩张、支气管动脉-肺动脉瘘现象，造影剂并未外漏。直接征象见图2，有部分造影剂漏出，确定已经产生病变的血管、动脉分布等。进行透视监视，结合靶血管的直径选择直径350～500 μm PVA颗粒混合对比剂，利用微导管推注到机体内，循环造影检查，查看栓塞是否出现变化。利用PVA颗粒填充血管，血液流动速度降低，当造影剂外漏时，暂停栓塞。进行手术后，压迫包扎，并结合镇咳化痰、止血、吸氧进行治疗，并在治疗过程中详细观察患者排便、排尿、肢体活动等，当患者出现栓塞后综合征、并发症时，及时采取处理措施。
图1 造影提示病变由支气管动脉及共干肋间动脉分支供血,未见对比剂外溢
图2 部分造影剂外溢，支气管动脉血管数量增加，远端血管床增生
1.3 观察指标 即刻疗效：栓塞治疗术毕咯血能够停止。未能达到该标准为无效。对所有患者随访3个月评估患者近期复发率。
2 结 果
2.1 责任动脉分布 栓塞靶血管总数为155支，含胸廓内动脉29支、胸廊外动脉9支，胃左动脉3支；支气管、肋间动脉分别为89、26支，其他2支，见表1。
表1 56例咳血患者责任动脉分布 (支)
疾病例数支气管动脉肋间动脉膈下动脉胸廓内动脉胸廓外动脉胃左动脉其他动脉支气管扩张1935415---肺结核 2131112136--肺癌 913532322肺部感染 7106---1-
2.2 临床疗效 56例行支气管动脉栓塞治疗患者中54例患者在术后24 h内咯血停止，有效率为96.43%(54/56)，失败率为3.57%(2/56)，2例患者止血效果不佳，均为肺癌大咯血患者，术后24 h再次出血死亡。近期复发率为1.78%(1/56)。见表2。
表2 56例咳血患者术后疗效评估 (n=56,例数，%)
疗效即刻疗效(术后24h止血率)近期疗效(术后3个月复发率)有效54(96.43)55(98.21)无效2(3.57)1(1.78)
2.3 术后并发症 56例患者中24 h内出现胸部疼痛患者6例，发热患者26例，均在2～7 d内缓解，无脊髓损伤、呼吸衰竭、肢体瘫痪、呼吸困难等并发症出现。
3 讨 论
肺咯血即肺实质或支气管出血，血液经气管至口腔排出，可伴随胸痛、呛咳、发热等临床表现，咳血量大时病情危急，重则危及生命[7-8]。经内科保守治疗无效同时，绝大数患者都不适合采用纤维支气管镜、外科手术等进行止血治疗，由此可见，使用支气管动脉栓塞术能够得到更理想的治疗效果，该治疗方法的止血近期有效率高达90%以上[9]，本研究近期有效率为96.43%，进一步验证了其临床疗效。
正常人体的支气管动脉与肺动静脉血管吻合支直径为72～325 μm[10]。使用直径小于325 μm的PVA颗粒会经过血管吻合支使末端支气管黏膜缺血坏死，因此直径大于325 μm的颗粒栓塞并不会引发支气管黏膜缺血现象，其具有较强的止血效果，且栓塞后很少存在复发现象。本研究选择350～500 μm PVA行末梢血管的栓塞，这种颗粒可与支气管肺部血管更好的吻合，确保动脉血管的正常运行，同时能够将动脉末梢阻断，避免病灶引起供血异常。所选用栓塞剂为PVA颗粒，该材料不溶于水，属于永久性材料，具有较强的生物相容性，结合造影检查结果，优先选择小直径PVA颗粒末梢栓塞，进一步选择大颗粒PVA颗粒主干栓塞，PVA颗粒可大量聚集在血管内，使血管被堵塞，最终形成血栓，从而减少栓塞后建立局部侧支循环的概率，以降低远期复发风险。
由于支气管动脉的分布类型较多，易产生变异，通常引起咯血的血管属于支气管动脉，也可能为肺部动脉、膈动脉、肋间动脉、胸廓内动脉等。对患者进行多层 血管造影(computed tomography angiography，CTA)检查，可更加明确的判断引起咯血的血管，并检查其与其他器官血管有无共干存在，避免出现漏栓、误栓的现象，根据造影检查结果开展栓塞手术，可提高手术准确率，减短手术时间。但实际上很多大咯血患者生命体征并不稳定，无法完全进行检查 ，这种情况下可首先确定某个范围，搜索该范围内的病灶，结合肋间动脉造影，检查短支气管动脉、肋间动脉之间是否存在共干现象，并针对膈下动脉、锁骨下动脉、胸廓内动脉进行造影检查，选择不同的造影范围来搜索病变动脉。通过确定存在病灶的供血动脉，可为栓塞手术提供基础信息，以改善手术的治疗效果，减少并发症。所有患者手术前都进行过影像学检查。国内研究报道急诊行支气管动脉栓塞治疗后远期复发率较高，仅能够作为姑息性治疗作用，因为大多患者术后原发病未得到控制，如肺癌及支气管扩张病情随时间进展后再次出现咯血概率增加[11]。本研究近期的复发率仅为1.786%考虑为随访时间短，同时入组患者肺癌病例较少。同时我们发现2例肺癌咯血术后24 h无效死亡，1例患者血管变异，未能明确栓塞支气管动脉，另1例患者考虑肿瘤侵犯肺动脉所致支气管动脉栓塞止血无效。术者需熟练掌握肺内血管解剖及造影技术，对于咯血患者，其出血血管一般处于肺动脉系统、自体循环系统内，其中后者占比高达95%。大部分咯血都是由于支气管动脉引起的，这是因为该动脉分布类型较多，易产生变异，由于胸椎体水平降主动脉引发的咯血占70%；大部分患者为右侧1支，左右支气管动脉共干的患者相对较少[12];胸椎体水平外的主动脉弓、胸主动脉引发的咯血占10%，其他则患者咯血则由膈下动脉、锁骨下动脉、胸廓内动脉引发[13]。本研究失败率为3.571%，考虑与栓塞技术密切相关[14]。
有相关报道提出， 引发脊髓缺血并发症的发病率并不高，但在进行治疗过程中，也会存在因为并发症而引起偏瘫、四肢麻木的现象，对患者的日常生活造成了严重影响，所以在手术治疗时，还需要对分值动脉脊髓供血进行分析[15]。对支气管动脉进行造影检查，偶尔可发现跟动脉、肋间动脉造影，但很多支气管动脉造影结果中，肋间动脉、根动脉并未显影。该结果表示，介入治疗咯血中，肋间动脉、根动脉并未显影，但在进行栓塞治疗后，一些患者出现皮肤坏死、胸壁疼痛、侧肢麻木、瘫痪等并发症。本文进行介入治疗过程中，对患者多次进行造影检查，尽最大的可能将机体内存在病灶的供血动脉都寻找出来，随后通过微导管及超选进入靶动脉进一步造影，使肋间动脉、根动脉、食管动脉显影出来，有利于栓塞手术的进行，减少漏栓、误栓等现象的出现，同时也能够提高手术准确率，降低并发症发生率。本研究纳入的所有患者，进行栓塞手术后，均未出现偏瘫、侧肢麻木等现象。选择性支气管动脉栓塞术的并发症中脊髓损伤可导致患者截瘫未出现[16]。胸部疼痛及一过性发热术后较为常见，本研究中部分患者出现胸痛及一过性发热，但2～7 d均可缓解。虽然本文得到了一定的研究结论，但由于样本数量较小，得到的结果可能存在误差。
本研究结果显示，对于急性咯血患者，可利用PVA颗粒支气管动脉栓塞方法进行治疗，减少并发症的发生，术前根据患者病情施行胸部CTA检查能够帮助确定病变部位、范围、病因，同时为术者提供有效的手术规划，大大提高出血动脉识别，避免手术中出现误栓、漏栓的现象，并通过造影来判断病灶血管与其他器官血管之间是否共干，提高手术的准确性，减短手术所需时间；术中仔细寻找出血动脉是确保栓塞止血成功的关键。
[1] 连志标,陈晓明,黄少辉.选择性支气管动脉栓塞术在肺咯血急性诊治中的应用[J].广东医学,2018,39(16):2491-2494.
[2] Nugent Z,Oliveira V,Maclusky I,et al. Bronchial artery-pulmonary artery malformation as a cause of cryptogenic hemoptysis[J]. Pediatr Pulmonol,2012,19(1):1-4.
[3] Lin YN,Chen ZQ,Yang XZ,et al. Bronchial and non-bronchial systemic arteries:value of multidetector CT angiography in diagnosis and angiographic embolisation feasibility analysis[J]. Med Imaging Radiat Oncol,2013,57(6):644-651.
[4] 贾练，王业，刘丹，等．支气管动脉栓塞术治疗非肿瘤咯血患者的临床分析[J]．实用医院临床杂志，2017，14(4):49-52.
[5] 惠满靖.聚乙烯醇颗粒与明胶海绵颗粒治疗急性大咯血的临床效果比较[J].临床医学研究与实践,2018,3(1):32-33.
[6] 陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京:人民卫生出版社,2005:1629.
[7] Bennji SM，du Preez L，Griffith-Richards S，et al. Recurrent pulmonary aneurysms: hughes-stovin syndrome on the spectrum of behet disease[J]. Chest，2017，152(5):99-103.
[8] 肖兵，宋建琼，陈俊霖，等.支气管动脉栓塞术在药物治疗后仍反复小量咯血患者中的应用[J].西部医学，2015，27(9):1377-1378．
[9] 陈宝瑞，周丹，聂丽，等.支气管动脉栓塞术治疗支气管扩张大咯血63例回顾性分析[J].山西医药杂志，2017，46(16):2001-2003．
[10] 岳天华,袁鹏,吴式,等.PVA颗粒联合同轴微导管栓塞治疗支气管扩张所致大咯血的临床效果[J/CD].中华介入放射学电子杂志,2017,5(1):9-12.
[11] 李成业，孙丽娟，曹玮，等.支气管动脉栓塞术治疗肺结核大咯血的临床疗效及对肺功能的影响[J].广西医科大学学报，2017，34(3):434-438．
[12] 德杰，程钢，李彩英，等.MSCTA对咯血患者支气管动脉的检出及对介入治疗的价值[J].放射学实践，2016，31(7):621-624．
[13] 揭冰，孙希文，史景云，等.咯血责任血管源于主动脉弓上壁的支气管动脉的解剖分析和栓塞治疗[J]．中华放射学杂志，2014，48(12):1053-1054.
[14] Aoki T，Sugimura K，Tatebe S，et al. Comprehensive evaluation of the effectiveness and safety of balloon pulmonary angioplasty for inoperable chronic thrombo-embolic pulmonary hypertension:long-term effects and procedure-related complications[J]．Eur Heart J，2017，38(42):3152-3159.
[15] Martín Moreno MA,García Arango B,Hern
ndez Bujedo MA,et al. Spinal cord ischemia after bronchial artery embolization and rightthoracotomy[J]. Rev Esp Anestesiol Reanim,2009,56(9):562-564.
[16] 甘振，李轲东，管敬，等．支气管动脉栓塞治疗咯血40例分析[J].江苏医药，2016，42(21):2321-2323．