随着我国人口老龄化逐渐加重以及交通环境的日益复杂，股骨近端骨折的发生率逐年上升，目前，临床上对于股骨近端骨折的患者主要进行手术治疗，动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)、股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)等手术方式在临床得到广泛应用，并取得了良好的治疗效果。越来越多的研究发现[1-2]，术前股骨外侧壁的完整性对于手术的成功率以及术后患者的恢复有着重要的作用，其可以有效缩短患者治疗时间，促进术后髋关节功能的恢复。但如果术后出现继发性的股骨外侧壁骨折，将会影响患者术后关节功能的恢复，严重的还需要进行返修手术，对患者的生活产生巨大的影响，并造成较大的经济负担。目前，对于股骨近端骨折术后继发性外侧壁骨折尚没有预测指标，有研究发现[3]，股骨外侧壁厚度、骨密度(bone mineral density，BMD)、骨折分型为术后继发外侧壁骨折的危险因素，有一定的预测价值，但临床上尚缺乏相关的研究报告，为此，本研究对100例行股骨近端骨折术后的患者进行了回顾性分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月—2017年1月于我院行股骨近端骨折的患者，纳入标准：①临床症状、影像学检查复合股骨近端骨折的诊断标准；②采用DHS或PFNA进行治疗；③术前股骨外侧壁完整。排除标准：①骨折端既往有手术史；②有严重凝血功能障碍；③病理性骨折；④发生骨折至就诊时间超过3 d；⑤AO分型为31-A3型。共纳入患者100例，根据手术治疗后是否出现继发性股骨外侧壁骨折分为骨折组和对照组。
1.2 手术方案
1.2.1 DHS 行连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，置于牵引床牵拉，患侧臀部垫高，对患者的骨折部位进行牵引复位，C型臂透视下骨折复位满意后，常规消毒铺巾，股骨上端外侧作为手术入路，作一12 cm左右的切口，逐层剥离肌肉及皮下组织，将患者的股骨粗隆和上端进行显露，利用事先测量好的骨折部位情况进行引导，导入定位针，沿着导针将空洞进行扩大，同时将DHS 拧入，安装套筒钢板，在股骨干固定螺钉将其充分固定。冲洗切口，逐层缝合[4]。
1.2.2 PFNA 行连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，置于骨科牵引床，患侧臀部垫高，在C 型臂透视下对骨折处进行闭合牵引复位。复位满意后，常规术野消毒、铺巾，取大腿近端外侧切口，显露大粗隆及股骨上段，进针点在股骨大粗隆顶点稍偏内，插入导针进入骨髓腔，空心钻扩大入口通畅髓腔，沿导针插入PFNA 主钉。在瞄准器引导下，将导针置入股骨颈，C 型臂透视并调整导针使其平行于股骨颈中轴线且偏后下方，拧入螺旋刀片。然后在瞄准器辅助下植入远端的锁定钉，最后拧入主钉尾帽。冲洗切口，逐层缝合[5]。
1.3 术后康复治疗 两组患者在康复理疗师的指导下均于术后1 d 开始进行膝、踝关节功能锻炼，术后3 d 尝试采用半卧位行肌肉主动舒缩锻炼，1 周后可患肢不负重离床。术后1 周行X 线检查。出院后每周门诊随访1 次，根据个体情况逐步开始负重下地活动。骨折愈合后每3 个月门诊随访1 次，随访15个月。
1.4 观察指标及检测方法 比较两组患者的性别、年龄、BMI、手术方式、骨折AO分型、病史、术前股骨外侧壁厚度骨密度(bone mineral density，BMD)以及尖顶距(tip-apex distance，TAD)。
1.4.1 股骨外侧壁厚度 在X线正位片上，大转子无名结节以下 3 cm 点向上斜行 135 °至骨折线之间距离[6]。
1.4.2 BMD 采用上海伊沐医疗器械有限公司的SGY-Ⅱ X光BMD仪测定患者健侧髋部的股骨粗隆区的BMD。以T值为单位表示。
1.4.3 TAD 按照Baumgartner等[7]的方法，分别在正侧位X光片上测量拉力螺钉至股骨头定点的距离并相加作为TAD值。
1.5 评判标准 参照文献[8]评判股骨外侧壁继发性骨折，股外侧肌嵴以远的股骨近端外侧皮质在术中出现新的骨折线或术后X线检查出现横向位移断裂。
1.6 统计学方法 应用SPSS 25.0软件和Medcalc12.2软件处理数据。计量资料比较采用独立样本的t检验;计数资料比较采用χ2检验；应用多因素Logistic回归模型分析股骨外侧壁继发性骨折的危险因素，采用ROC曲线评价预测效能，计算曲线下面积(area under curve，AUC)，并应用约登指数(Youden index)寻找最佳截点。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 一般资料比较 两组患者性别、TAD、病史差异无统计学意义(P>0.05)，与非骨折组相比，骨折组患者，年龄较大，BMI较大，外侧壁厚度较低，BMD较低，手术方式和AO分型分布差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 两组患者一般资料比较
组别例数性别(例数,%)男性女性年龄(x-±s,岁)BMI(x-±s)外侧壁厚度(x-±s)BMD(x-±s)手术方式(例数,%)DHSPFNA骨折组 2914(53.06)15(46.94)73.12±12.2326.89±3.7518.45±1.410.77±0.0920(68.97)9(31.03)非骨折组7134(51.02)37(48.98)67.68±12.1924.96±3.0521.67±1.310.82±0.0829(40.85)42(59.15)χ2/t值0.0412.0232.68210.9092.7346.515P值0.8400.0460.009<0.0010.0070.011组别例数AO分型(例数,%)31-A131-A2TAD(x-±s,mm)病史(例数,%)高血压糖尿病冠心病骨折组 2913(44.83)16(55.17)19.13±1.258(27.59)7(24.14)3(10.34)非骨折组7152(73.24)19(26.76)18.92±1.2625(35.21)15(21.13)7(9.86)χ2/t值7.3060.7580.5410.1090.005P值0.0070.4500.4620.7420.941
2.2 外侧壁厚度和BMD预测股骨近端骨折术后外侧壁骨折的ROC曲线 股骨外侧壁厚度对股骨近端骨折术后外侧壁骨折的预测效能高于BMD，其AUC分别为0.972和0.641；Youden指数提示BMD和外侧壁厚度预测外侧壁骨折的最佳截点分别为≤0.795和≤20.585 mm，见图1，表2。
2.3 Logistics回归分析 以股骨近端骨折术后外侧壁骨折为因变量，以年龄(50～70岁=0；>70～90岁=1)、BMI(21～25=0；>25～29=1)、外侧壁厚度(23～20 mm=0；<20～17 mm=1)、手术方式(PFNA=0；DHS=1)、AO分型(31-A1型=0；31-A2型=1)为自变型进行。多因素Logistic回归分析显示，外侧壁厚度(OR=0.066，P=0.000)、BMD(OR=0.217，P=0.023)和骨折分型(OR=6.393，P=0.003)是股骨近端骨折术后外侧壁骨折的危险因素，见表3。
图1 外侧壁厚度和BMD预测股骨近端骨折术后外侧壁骨折的ROC曲线
表2 外侧壁厚度和BMD预测股骨近端骨折术后外侧壁骨折的曲线下面积
变量cut-off值AUC标准误95%CIBMD 0.7950.6410.0610.539～0.735外侧壁厚度20.5850.9720.0130.917～0.995
2.4 外侧壁骨折组BMD和外侧壁厚度表达不同cut-off值的预测价值比较 BMD和外侧壁厚度的最佳截点分别为0.795和20.285 mm时，外侧壁厚度的准确度，敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值等预测价值显著高于BMD(P<0.01)，见表4。
表3 股骨近端骨折术后外侧壁骨折的多因素Logistic回归分析
因素回归系数标准误Waldχ2值P值OR值95%CI下限上限年龄0.0390.6050.2340.9881.0090.3083.303BMI0.3960.5970.4400.5071.4860.4614.792外侧壁厚度-2.7170.67216.357<0.0010.0660.0180.246BMD-1.5280.6725.1620.0230.2170.0580.811手术方式1.1410.6173.4200.0640.3200.0951.071AO/OTA分型-1.8550.6288.7200.0036.3931.86621.903
表4 外侧壁骨折组BMD和外侧壁厚度表达不同cut-off值的预测价值比较 (%)
cut-off值 准确度敏感度特异度阳性预测值阴性预测值BMD<0.795 62.0068.9759.1540.8282.35外侧壁厚度<20.585mm89.0096.5585.9273.6898.39χ2值 19.7057.73312.7619.3488.919P值 <0.0010.005<0.0010.0020.003
3 讨 论
自股骨外侧壁的概念提出后，越来越多的临床医生意识到股骨外侧壁完整的重要性，其是评判股骨粗隆间骨折是否稳定的评价标准，对于患者的预后有积极意义。有研究表明[9-10]，74%的外侧壁骨折是术中操作不当导致的，而外侧壁继发性骨折是行翻修手术的独立影响因素[11-12]，再次手术不仅延长了患者术后康复时间，同时也加重了患者的经济负担。因此，寻找一个能有效预测股骨近端骨折术后发生外侧壁骨折的指标尤为重要，可以对临床医生术前选择手术方式，以及术中的操作手法都有一定的指导意义。
本研究通过对100股骨近端骨折术后的患者的临床资料和影像学资料进行回顾性分析，结果显示，术后发生外侧壁骨折的患者的年龄、BMI高于对照组；外侧壁厚度、BMD低于对照组，同时采用DHS手术方式以及AO分型为31-A2型的比例高于对照组，而Logistic回归分析显示，股骨外侧壁厚度、BMD以及骨折AO分型是股骨外侧壁继发性骨折的危险因素，这一结论与国内学者季英楠等[13]的研究较为相似。
股骨外侧壁的概念由Gotfried[14]提出，指股骨外侧肌嵴以远、小粗隆中点平面以上的股骨近端外侧皮质，其可以有效支撑周围骨块，在手术时，无论是DHS还是PFNA手术方式，均需从股骨外侧壁进入。股骨外侧壁的稳定性和其厚度有关，本研究中，骨折组患者外侧壁厚度显著低于对照组，有研究提示[15-16]，外侧壁厚度是外侧壁继发性骨折的独立危险因素，其厚度若<20.585 mm，发生骨折的风险将进一步增加。同时，随着患者年龄增大，骨量丢失，骨皮质变薄，松质骨变得更为疏松，严重破坏了骨组织三维结构的稳定性[17-18]，股骨外侧壁的强度和稳定性均不同程度的减弱，在术中或术后康复锻炼中，更易发生继发性骨折。31-A2分型的患者，虽然其外侧壁仍保持了完整状态，但其骨折线较靠近外侧壁[19]，此时，股骨外侧壁处于稳定与不稳定的交界边缘，处于破裂的危险状态，更易发生继发性骨折。Sharma等[20]研究提示，脆弱的外侧壁是发生外侧壁继发性骨折的危险因素，31-A2型患者外侧壁发生继发性骨折的风险是31-A1型患者的4倍。股骨近端骨折目前的手术方式主要是DHS和PFNA，DHS的手术方式需要剥离骨折端肌肉软组织，充分显露股骨粗隆，必要时要切开关节囊，此时股骨外侧壁缺乏了肌肉等软组织的附着，会减少外侧壁的强度，而PFNA的手术方式，在扩髓的过程以及置入PFNA主钉的过程中，其进入的点若过于接近外侧壁，或者进入的角度过于偏外，易对外侧壁也产生压力，破坏外侧壁的完整性，因此，本研究提示股骨近端骨折术后发生外侧壁继发性骨折和DHS和PFNA手术方式关系不大。
ROC曲线显示，与BMD相比，股骨外侧壁厚度对于股骨外侧壁继发性骨折的预测效能更高，其AUC分别为0.691和0.972；而以cut-off值进行诊断时，股骨外侧壁厚度的准确度、敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值等诊断价值显著高于BMD，提示股骨外侧壁厚度对外侧壁继发性骨折有较好的预测价值。其主要原因在于，外侧壁是股骨大粗隆在股骨干的延续，其厚度越厚，外侧壁的稳定性越高，越不易在术后及术后发生继发性骨折，Joshi等[21]同样发现股骨外侧壁厚度对外侧壁继发性骨折有较好的预测价值。
综上所述，股骨外侧壁厚度、BMD以及骨折分型是股骨近端骨折术后股骨外侧壁骨折的危险因素，且股骨外侧壁厚度对于术后股骨外侧壁骨折有较高的预测价值，值得在临床上推广应用。
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