慢性心力衰竭为临床多发病，临床表现为体液潴留、呼吸困难和乏力等，中老年为主要发病群体[1]。报道表明，慢性心力衰竭具有较高发病率和高病死率，随着我国老龄化现象不断加重，发病率呈逐年升高趋势。慢性心力衰竭危害性较大，影响患者正常生活，随着病情恶化，会导致心律失常和急性左心力衰竭，病情严重者对生命造成威胁。因此，医护人员应对慢性心力衰竭引起足够重视，探究有效方法对患者治疗[2]。慢性心力衰竭发病机制较复杂，曾有学者表明，氧化应激状态、血脂水平、炎症反应与慢性心力衰竭存在相关性[3]。趋化素是一种新发现的脂肪细胞因子和炎症因子。血清趋化素水平与许多炎症因子间存在正相关性。趋化素可能通过降低蛋白激酶磷酸化和增加天冬氨酸蛋白水解酶(caspase-9)的活性抑制心肌细胞的活力，提示趋化素参与了心肌重构的进展。慢性心力衰竭的治疗方法越来越多，螺内酯是一种临床治疗效果较好药物[4]。本研究旨在螺内酯对慢性心力衰竭患者左心室功能及血清趋化素的影响，希望改善患者临床症状，提高生活质量。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 选取2017年3月—2018年2月我院收治的慢性心力衰竭患者80例。随机分为研究组和对照组各40例。研究组男性24例，女性16例，年龄40～70岁，平均(62.1±1.7)岁，病程1～12年，平均(3.1±1.0)年；心功能分级Ⅱ级7例，Ⅲ级21例，Ⅳ级12例。对照组男性25例，女性15例，年龄40～68岁，平均(61.8±1.5)岁，病程1～12年，平均(3.2±1.1)年；心功能分级Ⅱ级8例，Ⅲ级22例，Ⅳ级10例。2组性别、年龄、病程、心功能分级差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
纳入标准：①经临床确诊为慢性心力衰竭；②纽约心功能分级Ⅱ～Ⅳ级的患者；③左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)<50%；④脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP) >400 mmol/L。排除标准[5]：①肝肾功能不全，合并高钾血症、甲状腺功能亢进患者；②心力衰竭竭或重度咳嗽患者；③泌尿系统、急性心脑血管疾病患者；④哺乳期或妊娠期患者；⑤严重精神系统疾病，不能配合本研究患者；⑥合并心源性休克、恶性肿瘤疾病患者；⑦急性冠状动脉综合征、肺部感染患者。
本研究经医院伦理委员会批准。所有患者知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法 对照组采用常规治疗，注意休息，纠正水电解质与酸碱紊乱，控制血压与血糖，摄入低钠、低脂饮食。静脉注射0.4 mg去乙酰毛花苷，1次/d。稳定病情后，给予地高辛(上海玉瑞生物科技药业有限公司，国药准字H41022833)治疗，0.125 mg/次，1次/d；静脉滴注硝普钠(三门峡赛诺维制药有限公司，国药准字H20113357)，起始剂量0.5 μg·kg-1·min-1，可根据患者具体临床症状，增加用药剂量，但应控制在10 μg·kg-1·min-1；给予呋塞米(惠州大亚制药股份有限公司，国药准字H44021546)治疗，20～40 mg/次，1次/ d。研究组在对照组基础上应用螺内酯(苏州弘森药业有限公司，国药准字H32020050)，20 mg/次，1次/d。2组患者均治疗8周[6]。
1.3 观察指标 ①比较2组炎症因子水平，包括高敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)，抽取清晨空腹静脉血3 mL，离心处理，分离血清,应用免疫比浊法检测hs-CRP水平，酶联免疫吸附测定法双抗体夹心法检测IL-6、TNF-α水平[7]。②比较2组血脂水平，包括低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)，应用酶联免疫法检测血脂水平。③比较2组心功能与6 min步行距离，包括左心室收缩末期容积(left ventricular end systolic volume，LVESV)、LVEF、左心室舒张末期容积(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)，应用超声心动图观察LVEF。6 min步行距离测量：在平坦地面上划30 m直线，患者沿直线行走，6 min后停止，测量步行距离。步行距离越远，治疗效果越好[8]。④比较2组血清血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、趋化素、脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)水平，分别在患者治疗前后抽清晨空腹静脉血，在凝固后对血清分离，保存至-20 ℃冰箱中准备检测。对血清VEGF、趋化素、BNP水平应用酶联免疫吸附法检测。⑤比较2组治疗前后应激水平，包括抗氧化能力(antioxidite ability,AOA)、丙二醛(malondialdehyde,MDA)、谷胱甘肽过氧化物酶(glutathione peroxidase,GPx)等有关指标，应用化学比色法进行检测，数值越接近正常值，患者治疗效果越显著。
1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件分析数据。计量资料比较采用独立样本的t检验和配对t检验，计数资料比较采用χ2检检。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组炎症因子水平比较 治疗前，2组hs-CRP、IL-6、TNF-α水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均明显低于治疗前，研究组hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。
表1 2组炎症因子水平比较
Table 1 Comparison of inflammatory factors between two groups
组别hs-CRP(mg/L)治疗前治疗后IL-6(ng/L)治疗前治疗后TNF-α(ng/L)治疗前治疗后对照组48.1±4.222.6±6.8*183.1±15.399.5±11.5*25.7±2.517.5±1.9*研究组48.4±4.111.4±1.8*185.2±15.658.1±7.2*26.1±2.410.1±1.6*t值0.32310.0700.60719.2980.73018.841P值0.747<0.0010.545<0.0010.467<0.001
*P值<0.05与治疗前比较(配对t检验)
2.2 2组血脂水平比较 治疗前，2组LDL-C、TC、TG水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组LDL-C、TC、TG水平均低于治疗前，研究组LDL-C、TC、TG水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。
表2 2组血脂水平对比
Table 2 Comparison of blood lipid levels between two groups 
组别LDL-C治疗前治疗后TC 治疗前治疗后TG 治疗前治疗后对照组5.7±1.35.1±0.9*7.4±0.86.7±0.7*3.9±1.03.0±0.8*研究组5.6±1.24.9±0.8*7.3±0.75.3±0.5*3.9±0.91.9±0.6*t值0.3578.5710.59510.2930.4706.957P值0.721<0.0010.553<0.0010.639<0.001
*P值<0.05与治疗前比较(配对t检验)
2.3 2组心功能与6 min步行距离比较 治疗前，2组LVESV、LVEF、LVEDV、6 min步行距离差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组LVESV、LVEDV均低于治疗前，LVEF高于治疗前，6 min步行距离长于治疗前，研究组LVESV、LVEF、LVEDV均高于对照组，6 min步行距离长对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表3。
表3 2组心功能与6 min步行距离比较
Table 3 Comparison of cardiac function between two groups and six min walking distance
组别LVESV(mL)治疗前治疗后LVEF(%)治疗前治疗后LVEDV(mL)治疗前治疗后6 min步行距离(m)治疗前治疗后对照组146.8±28.4102.8±38.8*30.1±13.040.5±16.1*198.8±21.6153.1±21.1*297.2±31.5331.5±35.1*研究组148.7±32.7118.1±27.8*28.5±11.747.8±14.2*201.5±19.9173.6±32.3*286.4±30.4395.2±43.6*t值0.2772.0270.5782.1500.5813.3601.5607.197P值0.7820.0460.5640.0340.5620.0010.122<0.001
*P值<0.05与治疗前比较(配对t检验)
2.4 2组血清VEGF、趋化素、BNP水平比较 治疗前，2组血清VEGF、趋化素、BNP水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组血清VEGF、趋化素、BNP水平均低于治疗前，研究组血清VEGF、趋化素、BNP水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表4。
表4 2组血清VEGF、趋化素、BNP水平比较
Table 4 Comparison of serum VEGF, chemerin and BNP levels between two groups
组别VEGF 治疗前治疗后趋化素 治疗前治疗后BNP 治疗前治疗后对照组119.7±24.398.2±20.6*116.2±21.897.6±22.5*968.2±135.4581.0±218.5*研究组125.1±18.484.4±17.8*118.4±24.681.2±26.5*945.2±112.3327.8±104.4*t值1.1203.2050.3842.9830.8266.612P值0.2650.0020.7010.0030.410<0.001
*P值<0.05与治疗前比较(配对t检验)
2.5 2组氧化应激水平比较 治疗前，2组AOA、MDA、GPx水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组AOA、GPx水平均高于治疗前，MDA水平低于治疗前，研究组AOA、GPx水平均高于对照组，MDA水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。
表5 2组氧化应激水平比较
Table 5 Comparison of oxidative stress level between two groups
组别AOA(mmol/L)治疗前治疗后MDA(nmol/L)治疗前治疗后GPx(U/mL)治疗前治疗后对照组1.1±0.31.2±0.4*2.5±0.42.4±0.3*0.3±0.10.5±0.1*研究组1.0±0.41.6±0.5*2.6±0.51.9±0.3*0.3±0.20.7±0.2*t值1.2643.9500.9877.4530.0435.656P值0.209<0.0010.326<0.0010.099<0.001
*P值<0.05与治疗前比较(配对t检验)
3 讨 论
慢性心力衰竭是一种较高发病率危重疾病，患者发病前期没有引起足够重视，就诊时已发展为病情加重期[9]。心脏疾病发展终末阶段为心力衰竭，改善心功能可提高生活及生存质量。心血管系统与慢性心力衰竭存在相关性，另外氧化应激、血脂紊乱与炎症反应在慢性心力衰竭中发挥作用[10]。近年来，有学者认为[11]，心力衰竭可激活机体肾素—血管紧张素—醛固酮系统与交感神经系统，导致心肌细胞损害，促进心室重塑，形成恶性循环。
醛固酮是引发心肌重塑的主要因素，醛固酮可与血管平滑肌、心肌等部位的细胞质受体结合，促使组织重构，因此，抑制机体内醛固酮，可有效抑制并逆转心肌重塑[12]。螺内酯为醛固酮竞争性抑制剂，是治疗心血管疾病的辅助药物，可有效改善患者心功能和临床症状，并降低病死率，具有较高安全性[13]。血管紧张素抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂与螺内酯及β受体阻滞剂联合治疗为慢性心力衰竭治疗“金三角”，具有较高应用价值[14]。曾有学者表明，心力衰竭严重程度与血脂具有相关性，在慢性心力衰竭生理发展过程中，细胞因子分泌紊乱、神经内分泌过度、持续激活发挥较大作用[15]。本研究结果显示，治疗后，研究组炎症因子水平低于对照组，血脂水平低于对照组，LVESV、LVEF、LVEDV高于对照组，6 min步行距离长于对照组，MDA水平低于对照组，AOA、GPx水平高于对照组(P<0.05)。表明依那普利联合螺内酯治疗慢性心力衰竭，效果更理想，可提高运动耐力，对血脂和左心室功能恢复意义重大。另外，还可改善降低炎症反应，进而降低应激水平，促进病情恢复。
BNP由心室肌细胞分泌和合成，是一种由32个氨基酸构成的多肽，发挥利钠、利尿、血管扩张、交感神经活性与醛固酮分泌抑制作用。室壁张力变化和心室负荷刺激BNP分泌，BNP分泌量可反映心室功能。在心力衰竭治疗、诊断、检测和危险分层中得到广泛应用，是重要生活指标，可对心力衰竭转归和预后判断提供有效理论依据。特别是对心室功能不全及心血管疾病治疗和预后方面，具有更高临床价值。螺内酯治疗慢性心力衰竭患者，可有效改善其临床症状。趋化素作为脂肪因子家族中的新成员，可通过受体、迁移和募集专职抗原提呈细胞，在炎症反应和组织免疫中发挥作用。研究表明，冠心病患者的心外膜脂肪中趋化素高表达[16]，心外膜脂肪不仅增加了心脏负荷，同时可能通过阻断胰岛素信号通路、影响能量代谢，与多种炎症因子间相互作用[17]，促进心肌重构[18]。VEGF可对血管通透性增加，对血管内皮增生促进，为常见生长多肽因子。血管内皮系统损伤，增加VEGF水平，导致大量血管活性物质释放，同时内皮细胞进一步分裂，使血管通透性增加，促进肾小球系膜蛋白外渗，增加血管外基质。由此可见，VEGF过表达会对引起慢性心力衰竭发生，并为该病的主要机制，对患者身体健康产生不利影响。螺内酯治疗效果理想，在临床上得到广泛应用。本研究结果显示，治疗后，研究组血清VEGF、趋化素、BNP水平低于对照组(P<0.05)。表明依那普利联合螺内酯治疗慢性心力衰竭，可抑制血清VEGF、趋化素、BNP水平，保护肾组织，可作为心力衰竭病情判断主要依据。
综上所述，螺内酯治疗慢性心力衰竭患者，效果理想，可降低炎症因子、血脂水平及应激反应，改善心功能，提高6 min步行距离，改善血清VEGF、趋化素、BNP水平，临床价值高，值得在大力推广。
[1] 易玉芳,陈春莲.非酒精性脂肪肝病合并胰岛素抵抗患者血清chemerin和hs-CRP水平的研究[J].重庆医学,2017,46(2):172-174.
[2] 梁晋裕,郝亮.高强度间歇运动对肥胖儿童身体成分血压及血清Chemerin的影响[J].中国学校卫生,2018,39(11):1729-1732.
[3] Packer M. Derangements in adrenergic-adipokine signalling establish a neurohormonal basis for obesity-related heart failure with a preserved ejection fraction[J]. Eur J Heart Fail, 2018, 20(5):873-878.
[4] 刘大娜,柳杰,孙晓慧,等.肥胖2型糖尿病患者应用SGLT-2抑制剂对代谢及血清chemerin的影响[J].广东医学,2018,39(23):3503-3506.
[5] 孟利民,杨华,常超,等.急性ST段抬高型心肌梗死患者血清趋化素水平与血栓负荷相关性的探讨[J].临床心血管病杂志,2019,35(2):137-141.
[6] 梅艳,郗爱旗,廖宝霞,等.低氧环境下慢性充血性心力衰竭患者脂肪因子水平变化对心室构型的影响[J].第三军医大学学报,2017,39(23):2299-2302.
[7] 肖童,刘媛,郭燕,等.老年慢性射血分数降低心力衰竭患者应用螺内酯的合理剂量[J].中国老年学杂志,2018,38(23):5647-5649.
[8] Richardson RV, Batchen EJ, Thomson AJW, et al. Glucocorticoid receptor alters isovolumetric contraction and restrains cardiac fibrosis[J]. J Endocrinol, 2017, 232(3):437-450.
[9] 姜嫄,张长海.老年充血性心力衰竭危险因素及药物干预后患者心功能的改善[J].中国老年学杂志,2018,38(13):3102-3105.
[10] 石永,刘凡,彭杰,等.温肾活血汤对老年慢性心衰阳虚血瘀证患者活动耐量的改善[J].中国实验方剂学杂志,2017,23(9):184-189.
[11] 魏芝宝,黄宇翔,徐雄生,等.福辛普利、螺内酯及美托洛尔联合治疗慢性左心室射血分数降低心力衰竭的临床观察[J].岭南心血管病杂志,2016,22(1):70-72，88.
[12] 刘玉茹,徐慧敏,杨克雅,等.螺内酯联合美托洛尔治疗老年慢性心力衰竭的疗效及对血浆内皮素、脑钠肽与心功能的影响[J].医学综述,2016,22(13):2637-2640.
[13] 张秀荣,薛一涛.真武汤合保元汤对2型心肾综合征阳气亏虚证兼血瘀证心肾功能的影响[J].中国实验方剂学杂志,2018,24(9):202-207.
[14] 杨文,秦雷,刘洁云.厄贝沙坦联合螺内酯对高血压合并糖尿病患者的肾功能的影响[J].实用医学杂志,2017，33(10):1713-1715.
[15] 邢瑞星,琚肖肖,井海云,等.螺内酯对心肌肥厚大鼠左心室可溶性ST2及核转录因子κB的影响[J].中华高血压杂志,2017,25(9):841-846.
[16] Gao X, Mi S, Zhang F, et al. Association of chemerin mRNA expression in human epicardial adipose tissue with coronary atherosclerosis[J]. Cardiovasc Diabetol,2011,10:87.
[17] 石翠翠,张昕.脂肪因子与心血管疾病的研究进展[J].中国循环杂志,2014,29(10):858-860.
[18] Ernst MC, Haidl ID, Zuniga LA, et al. Disruption of the chemokinelike receptor-1(CMKLR1) gene is associated with reduced adiposity and glucose intolerance[J]. Endocrinology,2012,153(2):672-682.