经鼻高流量吸氧对AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者疗效及近期预后的影响

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭等常见慢性疾病[1-2]。而慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)因为支气管痉挛、呼吸道感染等影响进一步加重呼吸肌损伤，极易合并Ⅱ型呼吸衰竭[3-4]。目前，吸氧治疗能改善COPD患者缺氧症状、控制病情发展,被认为是能影响 COPD预后的主要因素之一，但是经鼻高流量吸氧是否可改善AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的近期预后，仍然值得探讨[5]。基于此，本研究探讨经鼻高流量吸氧对AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者疗效及近期预后的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年3月—2019年3月河北省石家庄市第一医院收治的66例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者为研究对象，简单随机数字表法分为研究组和对照组，每组33例。纳入标准：①符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年更新版)》[6]诊断标准，且经血气分析符合Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准[未吸氧条件下：动脉血氧分压(partial pressure of oxygen，PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、动脉血二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)>50 mmHg；吸氧条件下：氧合指数(oxygenation index,PaO2/FiO2)<300，PaCO2>50 mmHg]；②年龄≤75岁；③意识清楚患者。排除标准：①血流动力学不稳定者；②合并间质性肺疾病、肺脓肿、肺癌、活动性肺结核、纵隔气肿、肺出血、气胸等患者；③气道梗阻患者；④病情急危须立即予以气管插管患者；⑤妊娠、哺乳期患者；⑥意识模糊患者；⑦对本研究使用治疗方式抗拒或不适患者。研究组男性27例，女性6例，年龄46～74岁，平均(58.66±11.59)岁，COPD病程平均(12.62±2.61)年，23例有吸烟史，急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHEⅡ)(12.16±3.28)分。对照组男性24例，女性9例，年龄45～75岁，平均(58.72±11.66)岁，COPD病程平均(12.65±2.63)年，21例有吸烟史，APACHEⅡ评分(12.21±3.31)分。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理委员会审批通过，患者及家属知晓且已签署知情同意书。

1.2 方法两组患者入院后均行常规肺功能、血气功能、肝肾功能、心电图、血常规、CT等检查，并接受基础综合治疗，包括使用糖皮质激素、支气管扩张剂、纠正水电解质紊乱、解痉平喘、镇咳祛痰、维持酸碱平衡、抗感染等。治疗过程中若出现以下几种情况立即行气管插管：①pH值≤7.20或PaCO2连续上升；②严重呼吸抑制、困难；③心脏、呼吸骤停；④意识障碍；⑤低氧血症超过2 h无法纠正；⑥痰液增加且无法排痰；⑦需使用血管活性药物维持血流动力学稳定。

对照组患者行无创正压通气治疗：仪器为美国伟康公司生产的BiPAP Vision ST/T30双水平气道正压无创呼吸机。选择适合的口鼻面罩，调节面罩松紧度，保持漏气量低于50 L/min，且患者无不适感；将面罩与呼吸机相连，将呼吸机调为S/T模式，呼吸频率为12～16次/min，吸入氧浓度为40%～50%，吸气相正压(inspiratory positive airway pressure,IPAP)初始值设为8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼气末正压(expiratory positive airway pressure，EPAP)初始值设为4 cmH2O，每间隔15 min增加2 cmH2O，至IPAP达18 cmH2O，EPAP达6 cmH2O并维持。治疗过程中密切监测患者的生命体征及血气指标，且空出10～15 min时间让患者交谈、喝水、咳嗽。治疗前3 d，评估临床疗效，起效后保持通气时间超过16 h，第4～5天起，通气时间减至12 h，连续治疗5 d以上，7 d为1个疗程，视患者情况调整疗程。研究组患者行经鼻高流量吸氧治疗：仪器为New Zealand，Fisher&Paykel，AIRVOTM 2Humidifier。初始温度为37 ℃，流量为40 L/min，视患者情况调整吸入氧浓度，并保持指尖血氧饱和度为88%～92%。患者呼吸循环逐渐稳定，则先缓慢将流量下调至20 L/min，随后将吸氧浓度下调至0.3，指尖血氧饱和度持续92%～96% 12 h以上，则可视情况暂停治疗。7 d为1个疗程，视患者情况调整疗程。

1.3 观察指标比较两组患者治疗前、后的血气指标、生命体征指标变化情况、临床疗效、近期预后情况。

血气指标：患者入院1 h内及通气治疗48 h后使用专用血气分析针采集静息状态的2 mL股动脉或桡动脉血，充分混匀后马上上机检测血气指标(pH值、PaO2/FiO2值)，检测仪器为南京普朗医用设备有限公司的型号为PL 2000 PLUS的血气生化分析仪。生命体征指标：患者入院开始通气治疗后，采用迈瑞iMEC6 心电监护仪24 h监测患者的、心率(heart rate,HR)值并记录呼吸频率(respiratory rate,RR)值。

1.4 疗效判定标准显效：治疗后24 h临床症状基本消失，血气指标恢复正常；有效：治疗后24～48 h临床症状有所改善，血气指标有所改善但未达正常水平；无效：治疗后72 h临床症状及血气指标无明显改善甚至加重。疗效总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

近期预后用28 d气管插管率、90 d病死率、好转率(呼吸衰竭解除，生命体征平稳)评估。

1.5 统计学方法应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计数资料组间比较采用χ2检验；计量资料比较采用独立样本t检验和配对t检验；等级资料比较采用Mann-Whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血气、生命体征指标比较治疗前，两组患者的pH值、PaO2、PaO2/FiO2、RR、HR等指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者的pH值、PaO2、PaCO2/FiO2均高于治疗前，且研究组pH值、PaO2、PaO2/FiO2高于对照组，而两组患者RR、HR均低于治疗前，且研究组RR、HR低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 临床疗效比较研究组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，研究组患者的临床疗效总有效率为96.97%，显著高于对照组患者的81.82%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 近期预后比较两组患者的28 d气管插管率、90 d病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而研究组患者的好转率为84.85%，高于对照组患者的63.64%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

3 讨论

Ⅱ型呼吸衰竭是AECOPD患者的最严重并发症之一，对患者的预后产生极大影响[7-8]。临床中的常规使用呼吸兴奋剂、扩张支气管、常规氧疗、抗感染治疗的疗效不佳，有加重病情的风险[9]。大量研究证实，机械通气是AECOPD并发Ⅱ型呼吸衰竭的有效治疗方式，但因气管插管属于有创操作，易引起插管感染，且增加了气道分泌物，影响患者的预后。因此，减少机械通气的使用，选择疗效更佳的无创通气方式是临床中的研究热点[10-11]。

经鼻高流量吸氧疗法是除无创正压通气外的新型无创通气方式[12]。其主要由简易热循环装置、充分加温装置(37 ℃，44 mg/L)、高流量输出装置等构成，通过鼻或是鼻导管供氧，氧浓度恒定(21%～100%)，最大浓度为60 L/min。经鼻高流量吸氧的优点包括以下几点：可有效清除气道分泌物、供氧浓度稳定、开放呼气期气道、减小吸气期气道阻力、抑制内源性呼吸末正压(positive end expiratory pressure,PEEP)减少生理死腔、排除二氧化碳、较高的耐受性及舒适度等[13]。

国内外关于经鼻高流量吸氧治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的报道表明，经鼻高流量吸氧可明显改善氧合，降低RR，并增加呼吸末容积，减少无效强通气，降低PaCO2水平。喻文等[14]研究表明，对不耐受无创正压通气的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者予以经鼻高流量吸氧治疗，疗效显著且减少了有创通气的使用。Nedel 等[15]报道提出，对COPD及特发性肺纤维化患者使用经鼻高流量吸氧治疗，两组患者的RR及每分钟通气量均明显减小，且PaCO2水平低于治疗前。陈节等[16]研究显示，相对于无创正压通气，经鼻高流量吸氧极少出现不良反应，且预后情况更优。

本研究结果显示，治疗后，两组患者的pH值、PaO2、PaO2/FiO2、RR、HR等血气、生命体征指标均较治疗前改善明显，且经鼻高流量吸氧治疗的研究组患者的改善程度大于无创正压通气治疗的对照组患者；研究组患者的临床疗效总有效率为96.97%，高于对照组患者的81.82%，而28 d气管插管率及90 d病死率差异无统计学意义，好转率则亦高于对照组，表明经鼻高流量吸氧治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效更优，预后更佳。

综上所述，经鼻高流量吸氧对AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者疗效显著，近期预后满意，值得临床推广应用。

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经鼻高流量吸氧对AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者疗效及近期预后的影响

1 资 料 与 方 法

2 结 果

3 讨 论

Effect of high-flow nasal cannula oxygen therapy on the efficacy and short-term prognosis of transnasal high flow oxygen inhalation AECOPD patients with type Ⅱ respiratory failure

1 资料与方法

2 结果

3 讨论