乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是严重危害人类健康的全球性公共卫生问题[1-2]。我国是HBV感染的高发区，40%～50%HBV感染由母婴垂直传播所致[1-2]。研究显示，HBV具有隐匿性，可潜伏于体内在不知情的情况下通过宫内感染或体液接触等方式将病毒传播给新生儿，约85%以上经母婴感染的新生儿转变为慢性HBV感染，且感染年龄越小越容易慢性化，后果较为严重[3-7]。育龄期妇女HBV感染状况与HBV母婴垂直传播密切相关，但目前农村地区育龄期妇女的婚前体检、孕期检测乙型肝炎意识和相关预防知识薄弱或缺乏，相应的预防和干预措施难以普及，导致HBV的母婴垂直传播途径未被彻底阻断[8-10]。因此，本研究对大理州农村地区进行了HBV血清流行病学调查，将育龄期妇女纳入研究，报告如下。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 2016—2017年采用分层整群抽样方法，每年每县抽取3个调查乡镇，以政府所在地为中心，由里到外按顺时针方向排序，列出各县市辖区内所有乡镇名称及人口数，小于1万人口的乡镇与邻近的乡镇合并成1万人以上的1个备选抽样单位。采用随机数字表的方法从3个乡镇中抽取9个行政村15～49岁育龄期妇女2 063例。为保证覆盖面广，原则上将上一年已经抽取过的乡镇和行政村剔除。
1.2 问卷调查 采用云南省疾病预防控制中心统一制定的调查问卷，调查组人员经过统一培训，遵照知情同意原则，以集中和入户调查相结合的方式开展调查，调查内容为调查地类型、出生日期、民族及乙型肝炎疫苗接种史等。
1.3 标本采集和检测 所有受试者采集静脉血3～5 mL，为避免溶血，及时进行血清分离，-20 ℃保存备查，采用酶联免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)检测HBV表面抗原(HBsAg)、表面抗体(HBsAb)和核心抗体(HBcAb)。ELISA检测使用上海科华有限公司生产的试剂盒，按试剂说明书操作，在有效期内使用。按照血清标志物的分布特征，将乙型肝炎流行模式分为感染模式、免疫模式和易感模式[11]。
1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 调查对象基本情况 共检测大理州12县市76个乡镇农村地区育龄妇女2 063例，乡镇覆盖率为69.09%，年龄15～49岁，平均(31.69±9.18)岁；汉族858例(41.58%)，少数民族1 205例(58.42%)；调查地为山区621例(30.10%)，接种过乙型肝炎疫苗367例(17.79%)。
2.2 HBV血清学标志物检出情况及模式分布 2 063例农村育龄期妇女中HBsAg阳性 45例，阳性率为2.18%，HBsAb阳性734例，阳性率为35.58%，HBcAb阳性243例，阳性率为11.78%。本研究共检出7种模式，其中以3项乙型肝炎血清学标志物全阴(易感模式)、单项HBsAb阳性、HBsAb和HBcAb同时阳性为主，检出率分别为59.38%、28.55%、6.93%。在检出的易感模式中以20～<30岁、30～<40岁组所占比例最高，分别为63.77%和62.90%，见表1。
表1 大理州农村育龄期妇女乙型肝炎血清学标志物模式分布
Table 1 Distribution of HBV serological markers among rural women in child-bearing age in Dali prefecture (例数，%)
模式乙型肝炎血清学标志物HBsAgHBsAbHBcAb不同年龄组15～<20岁20～<30岁30～<40岁≥40岁合计1---89(43.20)484(63.77)412(62.90)240(54.18)1 225(59.38)2-+-99(48.06)201(26.48)163(24.89)126(28.44) 589(28.55)3-++8(3.88)47(6.19)43(6.56)45(10.16)143(6.93)4--+8(3.88)16(2.10)19(2.90)18(4.06) 61(2.96)5+-+2(0.97)7(0.92)15(2.29)13(2.93) 37(1.79)6+--0(0.00)2(0.26)3(0.46)1(0.22) 6(0.29)7+++0(0.00)2(0.26)0(0.00)0(0.00) 2(0.09)合计206(100.00)759(100.00)655(100.00)443(100.00)2 063(100.00)
2.3 不同特征育龄期妇女 HBV血清学标志物分布 山区育龄期妇女HBcAb阳性率高于非山区，少数民族育龄期妇女HBcAb阳性率高于汉族，差异有统计学意义(P<0.05)，不同调查地和民族育龄期妇女HBsAg和HBsAb差异均无统计学意义(P>0.05)。随着年龄的增长，育龄期妇女HBsAg和HBcAb阳性率越高，差异有统计学意义(P<0.05)，不同年龄育龄期妇女HBsAb阳性率差异无统计学意义(P>0.05)。有乙型肝炎疫苗免疫史育龄期妇女HBsAg和HBcAb阳性率低于无免疫史者，HBsAb阳性率高于无免疫史者，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 不同特征大理州农村育龄期妇女乙型肝炎血清学标志物分布比较
Table 2 Comparison of HBV serological markers among different characteristic rural women in child-bearing age in Dali prefecture (例数，%)
特征例数HBsAg(+)χ2值P值HBsAb(+)χ2值P值HBcAb(+)χ2值P值地区 山区 非山区 6531 41012(1.93)33(2.40)0.5290.467224(34.30)510(36.17)0.6790.41094(14.39)149(10.57)6.2930.010民族 汉 少数 8581 20520(2.33)25(2.07)0.1540.694304(35.43)430(35.68)0.0140.90684(9.79)159(13.20)5.5910.020年龄(岁) 15～<20 20～<30 30～<40 ≥40 206 759 655 4432(0.97)11(1.45)18(2.75)14(3.16)5.8630.015107(51.94)250(32.94)206(31.45)171(38.60)2.8470.09218(8.74)72(9.49)77(11.76)76(17.16)15.708<0.001免疫史 有 无 3691 6943(0.81)42(2.48)3.9430.047171(46.34)563(33.23)22.709<0.00132(8.67)211(12.46)4.1740.040
3 讨 论
乙型肝炎是我国重点控制的传染病，母婴传播是其感染的主要途径[1-2]，因此，进行育龄期妇女乙型肝炎血清学调查，全面了解其流行特征和感染模式，对预防HBV母婴传播和控制乙型肝炎流行具有十分重要的意义。
乙型肝炎血清学检测是诊断HBV感染、分析病情和判断传染性的重要依据，其中HBsAg和HBcAb阳性是判断HBV感染的主要依据[11]。本研究结果显示，大理州农村育龄妇女HBsAg和HBcAb阳性率分别为2.18%和11.78%，低于云南省(4.90%和15.83%)[12]、海南省(8.88%和15.23%)[13]、广西省(9.00%和26.07%)[14]和广东省五华县(10.77%和77.00%)[2]农村育龄期妇女的HBV感染水平。此外，按照乙型肝炎流行分类标准[15]，大理州农村育龄期妇女HBsAg阳性率接近于低流行水平，说明大理州近年来乙型肝炎预防和控制卓有成效。
HBsAb是人体内重要的保护性抗体，HBsAb阳性提示曾接种过乙型肝炎疫苗或者既往感染HBV机体已产生一定的免疫力[16]。目前，大理州农村育龄期妇女HBsAb仅为35.58%，低于云南省楚雄州(39.77%)[17]、山东省(47.72%)[8]、广西省(51.45%)[14]和广东省五华县(72.10%)[2]的HBV抗体水平，这可能与健康意识薄弱、乙型肝炎疫苗接种率较低有关。从检出模式来看，大理州农村育龄期妇女乙型肝炎血清学标志物检出模式有7种，以易感模式为主，检出率高达59.38%，提示大理州农村育龄期妇女未感染过HBV且未接受过乙型肝炎疫苗接种，存在较高地感染风险，尤其是20～<30岁和30～<40岁育龄期妇女其易感模式检出率较高，且正处于生育高峰，提示该年龄段的育龄期妇女是当前预防和控制的重点人群，应加强健康教育和产前筛查，以降低人群的HBsAg阳性率[18]。此外， HBsAg和HBcAb双阳母亲通过母婴传播感染HBV的概率为21.28%[19]。本研究结果显示，HBsAg和HBcAb双阳性者占有一定的比例，如进一步检测，不排除HBeAg阳性的可能，一旦HBsAg、HBeAg和HBcAb同时阳性，其传播概率增至33.33%，提示HBsAg和HBcAb双阳性者在母婴传播过程中的意义不可忽视。
本研究结果显示，不同调查地类型和民族农村育龄妇女HBsAg和HBsAb阳性率差异无统计学意义，提示大理州农村育龄期妇女HBsAg流行水平或乙型肝炎疫苗接种率在不同调查地类型和民族之间无差别，但从既往感染指标HBcAb来看，山区和少数民族育龄期妇女既往感染高于非山区和汉族，这可能与经济条件、防病意识、卫生风俗习惯等有关[20]，有待进一步调查研究。随着年龄增加育龄期妇女HBsAg和HBcAb阳性率升高，这与胡培等[21]的研究结果一致。但其HBsAb阳性率未呈现出随着年龄的增加而升高的趋势，这与其它研究结果不一致[13]，究其原因可能与乙型肝炎疫苗纳入免疫规划和既往感染密切相关[14]，低年龄组通过乙型肝炎疫苗接种得到保护性抗体，而高年龄组在幼儿时期乙型肝炎疫苗接种率不高，免疫屏障不牢固，随着时间推移通过各种途径接触的暴露机会增加，感染率随之增高，刺激机体产生保护性抗体[15]。因此，开展乙型肝炎血清流行病学调查时，应加强疫苗接种史的调查和甄别，避免回忆偏倚，尽可能区分疫苗接种或既往感染[16]。
国内研究表明，无乙型肝炎疫苗接种史是HBV感染的主要危险因素[22-23]。本研究结果显示，有乙型肝炎疫苗免疫史育龄期妇女HBsAg和HBcAb阳性率均低于无乙型肝炎疫苗接种史者，HBsAb阳性率高于无免疫史者。研究显示，母体HBsAb水平直接影响胎传抗体水平，因此加强育龄期妇女乙型肝炎疫苗接种是提高胎儿免疫水平的根本措施，也是预防和阻断HBV感染及传播最经济、最有效的措施[24]。值得注意的是，我国尚未将育龄期妇女纳入乙型肝炎疫苗免费接种的目标人群[3]，自费主动接种乙型肝炎疫苗的影响因素众多，导致接种率偏低[25]。本研究结果显示，大理州农村育龄期妇女乙型肝炎疫苗接种率仅为17.79%，低于麦炜等[25]调查的接种率(19.11%)，接种情况不容乐观，免疫空白的大量存在，加剧了HBV感染的风险，大理州育龄期妇女乙型肝炎疫苗接种率亟需提高。
综上所述，大理州农村育龄期妇女HBsAg和HBcAb阳性率低于本省及其他地区， HBsAg阳性率接近于低流行水平。但在育龄期妇女中仍存在较高比例的易感人群，降低育龄期妇女HBV感染，切断母婴传播的感染途径，所面临的任务仍然十分艰巨。建议在做好孕妇产前筛查和HBsAg阳性(尤其是HBsAg和HBeAg双阳)母亲的新生儿HBV母婴阻断的同时[18]，应积极宣传和推广育龄期妇女在孕前全程接种乙型肝炎疫苗，保持高水平HBsAb，不仅可以保护其自身健康，也可以减少HBV的母婴垂直传播[8]。本研究存在一定的局限性，调查对象虽然通过随机抽样获得且全程进行质量控制，具有较好的代表性，但由于不是针对育龄期妇女进行的专项调查，而是抽取了符合年龄条件的育龄期妇女进行分析，导致样本量偏低，调查项目不全，未能进行全面的分析。
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