子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，多无症状，少数表现为子宫出血、腹部包块及压迫症状、疼痛、白带增多、贫血、不孕或者流产等，主要发病于30～50岁妇女，发病率为20%～25%，肌瘤的增大与年龄的增长呈正相关[1]。目前，临床治疗子宫肌瘤主要以微创手术为主，关于不同手术途径治疗的有效性及安全性比较也有不少文献报道[2-4]，其中，宫腔镜电切术因为手术时间最短、出血量少、微创等优势，有利于患者术后的快速恢复，被认为是治疗黏膜下子宫肌瘤的首选方式。日间手术是有效降低患者平均住院时间、减少患者医疗费用、缩短患者住院等待时间的新型医疗模式[5-6]。近年来，国家大力推广日间手术的临床实践，本院也积极响应国家号召，符合子宫黏膜下肌瘤日间手术标准的患者可选择日间手术模式。为了对比日间手术和传统住院手术对于子宫黏膜下肌瘤患者经宫腔镜电切治疗的安全性与有效性，本研究收集经日间手术及传统住院手术治疗黏膜下子宫肌瘤患者的临床资料，并对手术中的出血量、术后血红蛋白、血清钠以及预后的情况进行了统计分析，现将结果报告如下。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 选取2017年12月—2019年12月符合日间手术标准的黏膜下子宫肌瘤患者106例，根据患者意愿，日间手术(观察组)与传统住院手术(对照组)各53例。2组年龄、肌瘤分型、肌瘤直径等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 两组患者一般资料比较
Table 1 Comparison of general information between two groups (n=53)
组别年龄(x-±s,岁)肌瘤分型(例数)O型Ⅰ型Ⅱ型肌瘤直径(x-±s,cm)肌瘤个数(x-±s,个)对照组42.09±5.242815103.13±0.521.66±0.54观察组41.73±5.053012113.02±0.411.64±0.65t/χ2值0.3600.4501.2090.172P值0.7190.5020.2290.864
1.2 纳入标准 ①纳入候选的患者术前经病史询问，查体，阴道超声检查，且经术后病理诊断确认为黏膜下子宫肌瘤[7-8]，肌瘤直径≤5 cm，血红蛋白含量≥80 g/L；②患者年龄≤55岁，有保留子宫的需求；③自愿采取宫腔镜子宫肌瘤电切术治疗；④无宫腔镜手术禁忌证，患者治疗依从性良好；⑤无基础性疾病或近3个月内基础性疾病病情比较稳定；⑥术前检查排除子宫内膜及宫颈癌病变者。
1.3 排除标准 ①急性生殖道炎症者；②凝血功能障碍者；③患有精神疾病或有神经疾病家族史；④患者无护理能力的亲属陪伴进行术后护理；⑤不方便术后随访的患者；⑥有严重其他合并症，经麻醉评估，ASA分级Ⅱ级以上患者。
本研究经医院伦理委员会批准通过，患者知情同意并签署知情同意书。
1.4 方法
1.4.1 日间手术治疗流程 宫腔镜子宫肌瘤电切术患者日间诊疗流程主要分为3个阶段：术前诊断与评估，进行日间手术治疗以及术后随访，见图1。患者由门诊医师通过病史询问，查体，阴道超声检查，确诊黏膜下子宫肌瘤有宫腔镜手术指征者，经患者同意采取日间手术的治疗模式，则进一步评估日间手术的可行性，包括完善相关的必要检查：血常规、凝血功能、生化全项、阴道分泌物等评估合格，进一步行麻醉评估，评估合格的可当天预约日间手术。
图1 子宫肌瘤患者日间手术诊疗流程
Figure 1 Diagnosis and treatment process of hysteromyoma patients during daytime operation
患者在约定时间办理入院手续，入院后由主管护士进行术前宣教，指导患者注意事项并进行适当的心理护理，主管医师指导患者签署知情同意书，并安排当天进行宫腔镜子宫肌瘤电切术，术后切除标本送病理检查明确诊断。术后麻醉清醒后，患者转入日间病房。手术完成后入院24 h内经主管医师评估合格，进行出院康复指导，办理出院手续。若患者出现特殊情况，延长住院不超过48 h。有严重并发症等特殊情况超过48 h不能出院者，转入传统住院模式。
出院后，患者需严格按照个性化治疗方案进行随访，主管医师在患者出院后的第1天、第3天、第7天以及第10天进行电话回访，告知患者病理检查结果，了解患者术后的康复情况，如若出现术后并发症或者其他的异常情况，指导患者及时到专科门诊进行治疗。患者于术后第1次月经干净后的3 d内到医院进行复查，评估手术效果及康复状态，医师指导患者长期随访方案。术后6～12个月返院行超声检查了解肌瘤复发情况。
1.4.2 子宫肌瘤患者传统住院手术治疗流程 选择传统住院手术模式的患者和日间手术患者的诊疗流程总体相似，不同的是：①住院手术由门诊开具住院证，然后进行住院床位的预约登记，等候住院床位，因为住院手术床位相较日间手术床位紧张，等候的时间会稍长；②住院手术患者需提前1～3 d入院，完善术前检查，排除禁忌后预约手术，在院等候手术时间较长；③手术后在住院病房进行术后观察及治疗，并在住院期间实施个体化治疗方案，等待患者经出院评估符合出院条件后办理出院手续；④出院后1个月电话随访，月经干净3 d返院行超声检查，后不定期随访。
1.5 观察指标 比较两组患者术中出血量、术后血红蛋白含量与血清钠含量，记录术后并发症、手术切除效果及月经量。日间手术根据随访的结果获取患者并发症的例数，住院手术直接取自住院观察期的结果，主要统计的术后并发症包括：腹腔内脏器损伤如肠道、术后出血、生殖道感染、水中毒、空气栓塞、子宫穿孔。
1.6 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验或Fisher′s检验；计量资料比较采用独立样本的t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组患者术中出血量、术后血红蛋白与血清钠含量的比较 2组患者术中出血量、术后血红蛋白及血清钠含量差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 两组术中出血量、术后血红蛋白与血清钠含量比较
Table 2 Comparison of blood loss, hemoglobin and serum sodium between two groups 
组别出血量(mL)血红蛋白含量(g/L)血清钠含量(mmol/L)观察组31.81±8.6896.35±10.02135.23±7.98对照组33.84±10.9493.60±9.18137.34±7.45t值1.0621.4761.419P值0.2910.1430.159
2.2 两组患者术后并发症的比较 观察组和对照组患者术后并发病发生率较低，分别为5.66%和9.43%，比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者均未发生腹腔内脏器损伤、空气栓塞、水中毒。见表3。
表3 两组术后并发症比较
Table 3 Comparison of postoperative complications between two groups (例数)
组别术后出血生殖道感染子宫穿孔并发症发生率(%)观察组1115.66对照组2309.43χ2值0.3431.0391.0100.541P值0.5580.3080.3150.462
2.3 预后 根据两组患者的随访记录及复查结果来看，对照组中有5例(9.43%)患者还有子宫肌瘤残留未切除，合并月经过多的41例患者中有38例(92.68%)基本改善，3例(7.32%)缓解；观察组中有4例(7.55%)子宫肌瘤残留未切除，合并月经过多的37例患者中有35例(94.59%)基本改善，2例(5.41%)缓解，两组在术后残留和月经量改善上差异无统计学意义(P>0.05)。对照组和观察组各有6例和4例有生育要求者，术后复查子宫内膜生长良好，无宫腔粘连。
3 讨 论
3.1 宫腔镜子宫肌瘤电切术日间手术相较传统手术优势非常明显 子宫肌瘤，特别是子宫黏膜下肌瘤会引起患者出现贫血、腹痛、经血量异常等症状，不仅给患者的健康带来不良影响，还会严重影响患者生活质量[9]。日间手术模式目前在国际上已经发展成为一种很普遍的手术模式，可以有效地提高医院资源的利用率、缩短患者的等待就医时间、降低患者家庭经济负担、大大提升患者就医认可度[10]。传统住院手术患者需提前1～3 d入院，接受术前检查、护理及治疗，排队等候住院病床时间要远远高于日间手术。现有多篇研究报道，日间手术模式可以尽快安排患者住院治疗，尽早消除患者身体不适症状，日间手术不仅在术前候床时间显著低于传统住院手术，且住院总费用也显著减少[11-12]。这就意味着，患者能够尽快得到相应的治疗，尤其对于工作繁忙的患者，或者从交通不便的农村前往城市就诊的患者来说，日间手术能在很大程度上解决患者“看病难”的问题。
3.2 日间手术不会增加宫腔镜子宫肌瘤电切术的风险 日间手术患者虽然是手术当日入院，术前准备时间较传统住院手术要短，但妇科医生会在门诊就诊时提前给患者开具相关检查，排除手术禁忌，对于有合并症需要治疗的，在安排手术前转入合并症专科门诊进行治疗，病情稳定后再行手术安排。此外，日间手术病房护士还会给患者提前发放术前宣导手册，告知患者日间手术需和注意的事项。在患者等候手术期间，病房护士会对有合并症的特殊患者进行电话随访，提醒并指导术前合理用药，密切关注其服药依从性。日间手术当天，患者也会接受术前宣导，整个手术过程与传统住院手术并无区别，日间手术结束后，经综合评估不具备24 h内出院的患者，也会适当延长住院时间。因此，日间手术在保证患者安全的前提下缩短住院时间，并进行了高质量的个体化护理。本研究结果显示，日间手术和传统住院手术相比，两组患者在术中出血量、术后血红蛋白含量以及血清钠含量差异无统计学意义，且两组患者在术后并发症、肌瘤残留及月经量改善情况差异无统计学意义，可以大力推广日间手术模式在宫腔镜肌瘤电切术患者的应用。
3.3 日间手术诊疗流程仍需不断规范 尽管日间手术存在优势，但目前仍存在诸多问题：①医保支付模式有待优化，日间手术虽然解决了患者一床难求的困境，并在一定程度上减少了整体就医开支，但现在的医保报销对于日间手术门诊检查费用报销区别于传统住院手术术前检查报销，这在很大程度上降低了患者选择日间手术的意愿，长此以往，可能限制日间手术的推广[13]；②医院日间手术管理仍需完善，目前，日间手术的管理流程缺乏标准化流程，不够精细，比如术前评估手续太过繁琐、手术医师或麻醉的晚点、术前准备未充分完成等原因，造成患者等候手术的时间延长，甚至有些无法在当天完成手术，也就导致患者无法在24 h内出院[14]；③日间手术理念需不断在社区推广，同时术后宣教需加强。目前患者自愿选择日间手术的占比仍然很低，一方面是由于日间手术并没有被大众所认知，另一方面是由于术后家庭护理不到位，非专业的家属护理导致了术后并发症发生率的增高，导致一定比例的患者需重新入院治疗[15]。因此日间手术的管理流程及有效推广仍需不断完善。
综上所述，日间手术模式在宫腔镜子宫肌瘤电切术的手术治疗中可以大力推广，应积极鼓励符合日间手术标准的患者选择该手术模式，同时，日间手术模式的发展还任重而道远，需要患者、医院、政府和社会的共同努力。
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