输血作为临床上治疗或辅助治疗的重要手段，是一把双刃剑，安全有效的输血能挽救生命，不正当的输血则会引起巨大危害，甚至危及生命。输血病历是输血过程最原始的记录，是追溯完整输血过程的重要依据。近年来，随着人们对临床治疗安全性提高要求，输血安全也越来越受到关注。规范地书写输血病历，是安全输血的需要，也是保护患者、医院及医护人员的重要手段，还是避免输血相关医疗纠纷的重要依据[1]。为全面了解我院输血病历的质量水平，对临床合理用血建立评价体系，有效督促医生更严格地按照输血指征规范用血，对过去3年我院病历进行抽查，现将抽查结果报告如下。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 每月中下旬由输血科人员从上月临床输血病历中按照每临床科室抽取1份的原则，随机抽取归档病历，调查2016年1月—2018年12月的病历1 183份，其中非手术科室病历537份，手术科室病历646份。
本研究已经医院伦理委员会批准。
1.2 方法 以《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》及《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》为依据，对本院1 183份输血患者出院病历进行调查分析。比较2016-2018年不同年份的缺陷病历发生情况、具体缺陷项目的占比以及手术科室与非手术科室缺陷病历是否有差别。调查内容包括输血前检查、输血治疗知情同意书、输血适应证评估、输血病程记录、输血后疗效评价、输血过程管理、输血不良反应及大量输血回报，其中有一项填写不规范者即视为整份病历不合格(即缺陷病历)。
1.3 统计学方法 应用 SPSS 19.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2016-2018年缺陷病历情况 抽查病历1 183份，其中缺陷病历203份，占17.16%。2016-2018年不合格病历明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 2016-2018年输血缺陷病历情况
Table 1 Medical records of blood transfusion defects from 2016 to 2018
年份例数缺陷病历数合格病历数2016年394114(28.93)280(71.07)2017年39162(15.86)329(84.14)* 2018年39827(6.78)371(93.22)*#χ2值69.034P值<0.001
*P值<0.05与2016年比较 #P值<0.05与2017年比较(χ2检验)
2.2 2016-2018年缺陷病历的具体情况 2016年的输血缺陷病历各检查项占比均较多，缺陷病例比例也较高，随着输血病历检查深入，缺陷病历不合格项逐年减少，缺陷病例比例也逐渐减少，差异有统计学意义(P<0.05)，到2018年不合格项主要集中在输血适应症评估上(3.96%)。见表2，3。
表2 2016-2018年缺陷病历明细情况
Table 2 Defect medical record details in 2016-2018 (缺陷数，%)
项目 检查内容2016(n=394)2017(n=391)2018(n=398)输血前检测未做输血前相关检查项目或项目不全(包括乙肝五项,抗-丙型肝炎病毒,丙氨酸转氨酶,抗-人体免疫缺损病毒,抗-梅毒螺旋体)5(1.27)3(0.77)3(0.75)无医嘱5(1.27)3(0.77)1(0.25)有医嘱无报告单4(1.01)1(0.25)1(0.25)输血知情同意书无“输血治疗知情同意书”或“无患者或家属签字” 7(1.78)3(0.77)2(0.50)有“输血治疗知情同意书”但内容填写不全或不正确(包括签字时间未精确到分钟、检测结果未以阴性或阳性填写、输血检测结果未回报但签字时未注明) 27(6.85)19(4.86)11(2.76)输血适应证评估无相关检验报告单5(1.27)3(0.77)2(0.50)无临床表现描述10(2.54)8(2.05)5(1.26)输血指征不合理37(9.39)23(5.88)11(2.76)病程记录有输血治疗,病程记录无记载 6(1.52)3(0.77)0(0.00)输血报告单缺失5(1.27)1(0.25)0(0.00)病历首页无血型或填写不全5(1.27)1(0.25)1(0.25)病程记录(包括输血原因、血型、输注成分、输注量) 缺项 7(1.78)3(0.77)2(0.50)无输注过程情况描述 7(1.78)3(0.77)1(0.25)临时输血医嘱时间、品种、数量与输血记录(病程记录、护理记录、输血申请单、输血记录单、输血报告单) 不一致10(2.54)6(1.53)3(0.75)手术输血患者手术记录、麻醉记录、护理记录无出血量、输血量记录 7(1.78)3(0.77)1(0.25)手术出血量与输血量、发血量信息不一致17(4.31)11(2.81)5(1.26)输血后评价输血后无疗效评价33(8.38)19(4.86)13(3.27)输血过程管理无输血前双人核对记录 0(0.00)0(0.00)0(0.00)血液从发出到开始输血超过30 min 14(3.55)5(1.28)1(0.25)血液从发出到输血结束超时限1(0.25)0(0.00)0(0.00)输血不良反应监测有输血不良反应报告单,病程记录和护理记录中无相关输血不良反应处理记录 2(0.51)0(0.00)0(0.00)病程记录中有输血不良反应和评估处理记录但未填报输血不良反应报告单5(1.27)3(0.77)1(0.25)大量输血回报输血>1 600 mL,未填写大量用血审批单7(1.78)3(0.77)3(0.75)
2.3 手术科室与非手术科室缺陷病历数比较 抽查病历中含有非手术科室病历537份，其中缺陷病历55份，占10.24%。手术科室病历646份，其中缺陷病历数148份，占22.91%。2016年、2017年手术科室与非手术科室合格病历比例的比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表3 2016-2018年缺陷病历情况统计
Table 3 Statistics of defect medical records in 2016-2018 (例数，%)
年份例数输血前检测输血治疗同意书输血适应症评估病程记录输血后评价输血过程管理输血不良反应监测大量输血回报2016年39414(3.55)34(8.63) 52(13.20)64(16.24)33(8.38)15(3.81)7(1.78)7(1.78)2017年39110(2.56)22(5.63) 34(8.70)31(7.93)*19(4.86)5(1.28)3(0.77)3(0.77)2018年3985(1.26)13(3.27)*18(4.52)* 13(3.27)*# 13(3.27)* 1(0.25)*1(0.25)3(0.75)χ2值4.39610.41418.59141.20910.40815.1835.1692.497P值0.1110.005<0.001<0.0010.0050.0010.0750.287
*P值<0.05与2016年比较 #P值<0.05与2017年比较(χ2检验)
表4 手术科室与非手术科室缺陷病历数比较
Table 4 Comparison of defect medical records between surgical and non-surgical departments (例数，%)
科室2016例数合格病历数缺陷病历数2017例数合格病历数缺陷病历数2018例数合格病历数缺陷病历数非手术科室180149(82.78)31(17.22)176160(90.91)16(9.09)181173(95.58)8(4.42)手术科室 214131(61.21)83(38.79)215169(78.60)46(21.40)217198(91.24)19(8.76)χ2值22.10710.9822.934P值<0.0010.0010.087
3 讨 论
近年来，随着患者对医疗服务质量要求的提高，我院在努力提高医疗质量的同时，不断完善各项管理制度，建立评价体系，尤其对输血病历质量的管理尤为严格，每月输血科派专门人员对各科室的输血病历进行抽查，将抽查结果汇总，将产生不合格输血病历的科室及主治医生及时通报。从结果可以看出2016—2018年输血病历合格率逐年提高，分别为71.07%、84.14%、93.22%，但到2018年仍有6.78%的输血病历存在一定的缺陷，其原因主要集中在输血适应症的评估、病程记录不规范、输血后无疗效评价及输血治疗知情同意书上，与姚中吉等[2]的报道相符。
从2016-2018年，没有明显改善的项目是输血前检查。可能的原因有：①新生儿患者由于出生体重低，采血困难等原因，家属拒绝输血前检查；②有一部分临床医生只记得乙丙肝和梅毒艾滋是输血前必查项，而忽略丙氨酸转氨酶，对输血相关法律法规的认识不足[3]，没有认真学习输血管理委员会下发到科室的输血相关的法律法规[4]；③极少数病历出现化验单丢失。在当今社会，可以通过完善电子病历系统完善缺失的化验单或会诊单[5]。输血适应证评估不合理，主要是因为大部分临床医生不了解《临床输血技术规范》中关于输血适应症的规定，存在应用红细胞制剂适应症过宽等行为；没有检测凝血功能就输血浆或冷沉淀，究其原因是省级血液中心的血液供给能满足临床的需要，而输血科在工作中没有严格地控制输血指征。因此，输血科应切实负起用血管理的责任，总结归纳出不同的输血模式(如代血浆制品)，以供临床选择[6-7]。病程记录不完整主要表现在输血原因和输注量的缺项，无输注过程的描述，输血过程描述过于简单，输血记录与输血报告单及护理记录时间不符或存在超前记录。输血前检查主要是涉及贫血患者反复输血，仅在第一次输血前进行血常规检测，以及输血浆的患者未作凝血功能检测。完善输血前的各项检测，不但给患者提供更精准的治疗方式和方法，而且在发生纠纷时起到保护医生和医院的作用[8]。输血治疗同意书存在的问题有：患者或家属及医生的签字时间未精确到分钟，输血知情同意书中的输血前检测结果填错。此缺陷的解决可借鉴王燕菊等[9]的经验，输血治疗知情同意书一式两份，在提交输血申请时均需附上一份签署好的同意书，避免发生知情同意书签署错误。
研究发现输血病历合格率的高低与是否为手术科室有关，此结果与陶佳莹等[10]的报道相符。虽然从2016-2018年手术科室与非手术科室产生缺陷病历的比例逐年降低，且随着输血病历抽查的深入，2018年手术科室与非手术科室缺陷病历比例已没有明显差异(P<0.05)，但手术科室缺陷病历数仍多于非手术科室。其原因可能有以下几种：①手术科室对各种血液成分及输血指证的掌握不够严谨[11]，在患者术中或术后出现出血后需要补充红细胞制品时，习惯性地按1∶1搭配血浆，而非手术科室用血指征比较单一；②原则上血红蛋白>100 g/L或成年患者失血量<600 mL者不输血，但许多手术科室在出血量<600 mL时就开始输血，而非手术科室大部分都是慢性贫血患者，患者对贫血的耐受程度比较高，相应的医生对输血指证掌握也比较好；③部分外科医生只求提高手术技术，不注重病历书写[12]。
鉴于我院在输血病历书写上的问题采取一系列措施，每月针对输血病历检查发现的问题进行专人专项培训；利用青年医师培训的机会，对全院青年医师进行输血相关法律法规、各血液成分适应证和输血病历书写的培训；对新职工及新入科室的研究生进行合理输血方面的培训。每月对输血病历检查的结果进行公示并与科室的质量考核挂钩，医院临床输血委员会和医务处督促相关科室制定整改措施，限期整改。输血病程使用标准化模板格式，使输血病历更规范，不漏项[13]。除了政策上和形式上的改变，医院规定实施无纸化办公，通过信息管理系统对电子病历进行在线监控[14]，并对软件进行改进，着手进行临床用血软件、病历书写软件及输血后疗效评估软件的连接，输血流程实现电子化，临床医师网上申请，输血科网上审核，对无输血前检测、无输血治疗同意书、不符合输血指征的患者不予通过，审核通过者给予血液的品种和数量且直接与医嘱关联，避免病程记录及书写错误，输血后直接对输血疗效进行评估，对血液输注无效的患者进行单独分析并提示临床，而未对相应指标进行检测及评估的患者，不予通过下次的输血申请，避免血液的浪费。
输血病历的规范书写，不但能保障患者输血安全，而且在避免医疗纠纷、保护医务人员时提供重要的书面依据，也是医院在输血标准化管理上的重要体现。若医疗纠纷涉及输血问题时，法院根据《医疗事故处理条例》认定医疗机构是否存在过错，首先是看医院是否遵守了输血相关的法律法规，而最重要的书面证据就是输血病历。因此，针对不合格输血病历制定有效的应对策略[15]，加强输血病历的管理，使其更加标准化、规范化，对患者、医院及医务人员的保护都有重要意义。
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